腰骶经筋解剖ppt课件

经筋理论 临床疼痛 腰突症的现代研究 10:45 经筋理论 临床疼痛 椎间盘： 纤维环 髓核 关节突关节 10:45 经筋理论 临床疼痛 腰部经筋诊疗 三柱学说 ( Mcfee 1983、Denis 1984) 前柱—前纵韧带，椎体和椎间盘 的前2/3（1/2）。 中柱—椎体和椎间盘的后1/3 （1/2），后纵韧带。 后柱—椎弓及其连接（关节突关 节、黄韧带、横突间韧带、棘间 韧带和棘上韧带。） 10:45 经筋理论 临床疼痛 当前人们把间盘的退变分为三个时期： 功能失调期（dysfunction）、 失稳定期 （instability）、 重新稳定期（stability）。 此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。 一个节段可为功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期。 10:45 经筋理论 临床疼痛 腰部经筋诊疗 Write等（1987）最先提出脊柱稳定性的概念，认为在生理条件下脊柱各结构能够 维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害，称为“临 床稳定”，而当脊柱丧失这一功能时，叫作“临床不稳定”。 影响脊柱稳定性的因素包括四大类： 结构性稳定器—椎体、关节面的形状与大小 动力性稳定器—韧带、纤维环、关节面软骨 流体力学稳定器—髓核的膨胀度； 随意性稳定器—整体运动肌和局部稳定肌。 10:45 经筋理论 临床疼痛 三亚系模型 腰部经筋诊疗 Panjabi于1992年提出了保持脊柱稳定性三 亚系模型”： 被动亚系 主动亚系 神经控制亚系 10:45 经筋理论 临床疼痛 被动亚系 被动亚系主要由椎体、小关节突和关节囊、韧带等成分组成。 中位区域（Neutral Zone）是指在此脊柱活动范围内， 脊柱节段活动的内部阻力较小，属于生理性活动范围的一部分，此 时总内应力（活动阻力）保持最小值状态。 张力性区域（Elastic Zone）指从中位区域（NZ）到脊 柱节段活动极限范围之间区域，此时脊柱节段活动会遇到较大的内 部阻力。在NZ区间，被动亚系不参与脊柱稳定性维持，此刻的脊柱 稳定性取决于局部肌肉（local muscle）活动的维系；在EZ区间， 被动亚系参与脊柱稳定性维持。 10:45 经筋理论 主动亚系 临床疼痛 腰部经筋诊疗 　 主动亚系由肌肉和肌腱组成，它们与神经控制亚系协 同活动，共同维系脊柱在中位区间的稳定性。 　　采用去除肌肉的实验证明，缺乏相应的肌肉的支持， 腰椎可以在极其轻度的负载之下就会变得非常不稳定。 　目前研究认为，腹肌是躯干前屈和旋转的运动肌。 10:45 经筋理论 临床疼痛 腰部经筋诊疗 神经控制亚系 神经控制亚系指神经肌肉运动控制系统，它可 以接受来自脊柱稳定性有关肌肉的信息，然后控 制主动亚系的有关肌肉活动，维持脊柱的稳定。 神经控制亚系主要接受来自主动亚系和被动亚 系的反馈信息，判断用以维持脊柱稳定性的特异 性需要，然后启动相关肌肉的活动，实现稳定性 控制的作用。 10:45 经筋理论 临床疼痛 研究发现，神经控制亚系功能障碍是其他脊柱结构损害 的危险因子。 此外，一次损伤后神经控制功能没能得到彻底康复也可 以使得再次损伤的危险性提高。研究发现，神经控制亚系 能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来 保持肌肉稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横肌 活动先行启动。而慢性腰痛患者这些肌肉的启动时间相对 较晚，表现出明显的神经控制功能障碍。 10:45 经筋理论 临床疼痛 腰椎间盘突出部位与受压神经根的对应关系 Places of the Injured lumbosacral nerve roots(%) herniated disc L3 L4 L5 S1 L3-4 1(12.5) 7(87.5) 　 　 Total 8 L4-5 　 6( 2.9) 177(85.9) 23(11.2) 206 　 L5-S1 　 18(10.2) 158(89.8) 176 宋滇文（第二军医大学长征医院骨科，上海200003）；贾连顺（第二军医大学长征医院骨科，上海200003）； 10:45 经筋理论 临床疼痛 十二经筋与腰部经筋解剖 10:45 经筋理论 临床疼痛 膝部经筋总纲 　 10:45 经筋理论 临床疼痛 腰部经筋总纲 足太阳经筋　　　足少阳经筋　　　足阳明经筋　　　　　足三阴经筋 10:45 经筋理论 临床疼痛 点线规律 　　从生理上概括出参与同项 运动的肌肉组分布规律；在病 理发展过程中，又是病痛传变 的潜在扩延线，这一临床现象 基本符合《灵枢十二经筋》的 描述。这种规律性总结，可以 称作点线规律。 10:45 经筋理论 临床疼痛 线面规律 人的主动运动，不仅是主动肌 及其相应力线上肌肉组参与， 而且有固定、协同肌参与协助 。协同肌损伤的痛点就分布于 主动肌力线的两旁。将这些病 痛点与主动肌力线上痛点相连 ，则往往形成一个“面”，这 又可称作线面规律。 10:45 经筋理论 临床疼痛 面体规律 除主动肌外，任何运动都需要固定肌 的参与。起着固定原动肌起或止点所 附着骨骼作用的肌群叫固定肌。故经 筋的损伤范围会进一步扩大。除上述 几组肌肉参与关节活动外，尚有与主 动肌相对抗的肌肉参与，这就是“拮 抗肌”。借助拮抗肌主动弛缓或“伸 展”，使主动运动平稳，节制其运动 过度，防止出现急跳或痉挛运动。不 协调的运动和劳损性伤害，它不仅损 伤主动肌，而且可以损及拮抗肌。拮 抗肌分布在肢体对侧面，当其损伤时 ，其病状会出现在肢体对侧，使痹痛 病状向立体方向发展，“由面到体” 的逐渐进展规律可称为面体规律 。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 “结于臀，上挟脊，上项” 主要分布在腰背部。 主脊柱的后伸、侧倾、旋转， 拮抗人体前屈运动。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 足太阳经筋 足太阳经筋损伤，涉及下列组织 时，可发生腰痹疼痛、腹痛、 下肢放散痛等。 背部最浅层的经筋组织是皮下脂 肪与胸腰筋膜。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 触膜腰部脊柱两则，常在相对 应的神经孔附近，触及痛性结 节或索条，此即结筋病灶点: 三焦俞次、 肾俞次、 气海俞次、 大肠俞次等。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 后正中线筋膜下即棘上、棘间 韧带，分别附着于腰椎各棘突 末端及相邻棘突上下缘。 其痛性结筋病灶点: 腰椎棘突１～５。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 下腰三角 背阔肌的外侧部行经腹外斜肌起始部 的浅面，肌外侧缘同腹外斜肌后缘和 髂嵴围成一小的三角形间隙，称下腰 三角。此薄弱区长期受腹内容的冲击 ，也可出现结筋病灶点，此结筋病灶 与足少阳经筋共属，即腰眼次。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 上部背肌 由臂丛后束的胸背神经（C６～ ８）支配，所以腰背痛有些会 牵涉到颈项疼痛，有时会沿臂 丛神经分布范围放散。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 下后锯肌 其深层有第１２肋，近肋小头处 连至第１腰椎横突的腰肋韧带 ，是腰背活动时的受力点，也 容易出现结筋病灶，即中焦俞 次。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 竖脊肌： 是一大型纵肌，位于整个脊柱的后外 侧方或棘突两旁，在颈、胸、腰部都 能见到，但是，在肌的形体大小和组 成方面，各部竖脊肌有所不同。竖脊 肌在腰部较厚实，宽约８.５ｃｍ（约 一掌），活体易于扪摸，并能在腹后 壁表面触到标志肌外侧缘的浅沟。竖 脊肌外缘也是腹肌牵拉的应力点，故 容易出现结筋病灶点。即志室次、肓 门次。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 第四、五腰椎横突到髂骨翼后 部内侧面布有髂腰韧带，其可 加强骶髂关节的连结，同时， 可补偿腰骶间棘上韧带的减少 和缺失。因此，它也承受了较 大拉力，也就容易损伤而出现 结筋病灶。其结筋病灶点即关 元俞次、腰椎横突5。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阳经筋 腰方肌、腰大肌等在弯腰或反 弓伸背时，会在横突末端摩擦 损伤，腰方肌、腰大肌等又起 自横突，也会造成牵拉伤，故 在横突尖端附近会出现结筋病 灶，即结筋病灶点腰椎横突１ ～４。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足少阳经筋 　足少阳经筋 “前者结于伏兔之上，后者结于尻。 其直者，上乘月少季胁。上走腋前廉 ，系于膺乳，结于缺盆”。 主要分布于股外侧、侧腹及季胁，后 与足太阳经筋会合，前与足阳明、太 阴经筋交会。故足少阳经筋损伤不仅 引起侧腹、季胁痹痛，而且引起腰背 、下肢、胸腹的反应。足少阳经筋主 躯干的侧屈与旋转。 10:45 经筋理论 临床疼痛 腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌 的三层肌纤维互相交织，组成 天然屏障，增强了腹壁的保护 作用，而其起点和止点因与不 同甚至完全相反走向的肌肉共 同起止一处，容易受伤，出现 结筋病灶点。在腰背部，牵拉 胸腰筋膜，加重志室次、肓门 次等的负担。 10:45 经筋理论 临床疼痛 臀上皮神经在髂嵴上跨越，在 髂嵴骨性纤维管处，常被磨损 卡压而出现结筋病灶点即腰宜 次。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足阳明经筋 足阳明经筋 “上结于膝外廉，直上结于髀枢 ，上循胁，属脊。……直其者 ，上循伏兔，上结于髀，聚于 阴器，上腹而布，至缺盆而结 ”。 主要分布在股前侧、腹、胁肋 ，属络脊柱。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足阳明经筋 股四头肌的长头，起自髂前下 棘，其余三头起自股骨。四头 肌共成扁腱，止于胫骨粗隆。. 股直肌起点在腹股沟的肌腔隙 内，其被损伤时不仅引起腹痛 ，而且，因肌腔隙内压增加， 卡压其腔隙内的股神经，引起 神经麻痹、股四头肌无力和营 养障碍性萎缩。其结筋病灶点 即维道次、气冲次。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足阳明经筋 当腹外、腹内斜肌损伤时，可 引起侧腹痛和腰脊痹痛。其胸 腰筋膜的结筋病灶点，即志室 次、肓门次等。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足阳明经筋 股内收肌群，也属足阳明经筋 “聚于阴器”的分布范围，耻 骨肌、短收肌等亦抵止于耻骨 上下支，此处的结筋病灶，即 阴廉次、地五里次等。其起点 在股骨小转子下、耻骨肌滑囊 处，其结筋病灶点，即髀关下 。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足阳明经筋 足阳明经筋还“上腹而布 ，至缺盆而结”，分布于 腹前壁，内有腹直肌、锥 状肌，也与足太阴经筋“ 循腹里，结于肋，散胸中 ”的描述一致。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阴经筋 足太阴经筋 “上循阴股，结于髀，聚于阴 器，上腹，结于脐。循腹里， 结于肋，散胸中。其内者，著 于脊”。 主要分布在大腿内侧、阴部、 腹前壁、胸肋部，而且向腹后 壁分布并著着脊柱。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阴经筋 股内收肌群起于耻骨上下支及 耻骨联合，也是足太阴经筋的 一部分。内收肌群的强力内收 或被动外展，可造成其起点的 损伤。股内收肌群受闭孔神经 支配，闭孔神经激惹，可反射 性地引起其腰段脊髓的反射性 疼痛，从而出现腰痛。其在耻 骨上下支的痛性条索即结筋病 灶点阴廉次、地五里次等。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阴经筋 缝匠肌起自髂前上棘，肌纤维 向内下，抵止于胫骨粗隆。主 大腿旋外、外展前屈和小腿旋 内屈曲。该肌强力收缩时，可 引起髂前上棘起点撕裂损伤， 并引起下腹疼痛。起点的内下 方有股外侧皮神经干通过，缝 匠肌起端的严重损伤，可引起 该神经干的卡压，出现股外侧 的感觉异常和麻木。起点的痛 性结节，即五枢次。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足太阴经筋 足太阴经筋“其内者，著于脊 ”。是对腹后壁腰大肌的描述 。腰大肌肌纤维向前内，在髂 窝与起于此的髂肌相合，共腱 通过腹股沟肌腔隙，抵止于股 骨小转子。该肌腱越过髂关节 前，覆盖髂股韧带，其痛性结 块即结筋病灶点府舍次、气冲 次等，故腰大肌刺激髂关节韧 带与关节囊、滑液囊时，可出 现髂关节疼痛和功能障碍。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足少阴经筋 　足少阴经筋 “并太阴之筋而上，循阴股， 结于阴器。循脊内，挟脊，上 至项，结于枕骨，与足太阳之 筋合”。 主要分布于大腿内侧，联属于 阴部，向上循脊柱内及两侧， 循腰而上。主屈髋，髋股内收 ，脊柱的前屈与旋转。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足少阴经筋 股内收肌群，包括耻骨肌、长收肌、 股薄肌、短收肌、大收肌等，起于闭 孔外面的耻骨和坐骨的上下支，抵止 于股骨粗线内侧唇和胫骨内侧粗隆。 此群肌肉主大腿的内收与旋外。除耻 骨肌一部分由股神经支配外，余者均 由闭孔神经支配。股神经与闭孔神经 均发自脊髓腰段，当股内收肌群起止 点损伤而激惹时，常反射性地出现腰 深部疼痛，且常常伴有膝部不适或疼 痛。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足厥阴经筋 足厥阴经筋 “结于内辅之下，上循阴股， 结于阴器，络诸筋”。 主要分布于股骨内侧，主大腿 内收。但足厥阴又络诸筋，对 足太阴、少阴，乃至足太阳、 少阳、阳明均有络属关系。所 以，足厥阴经筋就不只是分布 于股骨内侧，不过其疾病是以 阴股转筋，阴器不用为特征。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足厥阴经筋 足厥阴经筋虽有具体的分布，即在足 太阴、少阴之间上行，与诸经筋会于 阴器，但同时，它又是诸筋的主持， 其病以转筋抽搐、性功能障碍为主要 表现。所以足厥阴经筋损伤可涉及广 泛的肌肉组织。其中，又以股内侧肌 群为主。由浅入深，由上而下为耻骨 肌、长收肌、短收肌、大收肌、股薄 肌。当足厥阴经筋所涉及的上述组织 损伤时，就会出现腰腹疼痛，膝股转 筋和阴部疾病。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足厥阴经筋 耻骨肌为长方形的短肌，位于大腿上部前 面的皮下，髂腰肌的内侧，长收肌的外侧 ，其深面紧贴短收肌和闭孔外肌。此肌为 股三角的后壁，并与髂腰肌共同形成髂耻 窝。 耻骨肌受股神经的分支。偶尔 也有闭孔神经的分支支配。其 起点的痛性结节即横骨次和阴 廉次，其抵止点周围，即耻骨 囊及耻骨肌线处痛性结块，即 结筋病灶点髀枢下。 10:45 经筋理论 临床疼痛 足厥阴经筋 股薄肌：位于大腿最内侧的皮 下，覆盖大收肌，为带状长肌 ，与长收肌起点并列，借宽腱 起于耻骨下支的前面（耻骨联 合附近）。股薄肌受闭孔神经 前支（Ｌ２～４）支配。其起 端结筋病灶点，即阴廉次、地 五里次，止点结筋病灶点即阴 陵上。 10:45 经筋理论 临床疼痛 腰部经筋查体及临床诊疗 筋结点五体层次辩证 10:45 经筋理论 临床疼痛 背足太 阳 10:45 经筋理论 临床疼痛 志室次 位置： 在腰部，当竖脊肌外缘，平第二腰椎棘突 水平处。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—胸腰筋膜—竖脊肌腱膜 、腹内斜肌腱膜、腹外斜肌腱膜、腹横肌腱膜 。布有腰１～２脊神经后支。深部为肾 脏、腹 腔。 主治：腰痛，腹痛。 10:45 经筋理论 临床疼痛 腰椎横突１~５ 位置： 在腰部，正当腰椎横突１～５顶端。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—胸腰筋膜—竖脊肌、腰 方肌—腰椎横突—腰大肌—腹腔。布有腰神经 后支。深层为腹腔，布有肾脏、输尿管 、肠管 。 主治：腰痛，腰腹疼痛，腰痛向大腿前、 内侧放散，尿频、尿急，月经不调，性功能障 碍，消化功能异常。 10:45 经筋理论 临床疼痛 肾俞次 位置： 在腰部，在第二腰椎棘突下旁开，当竖脊 肌隆起处。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—胸腰筋膜—背阔肌筋膜 —竖脊肌、下后锯肌、多裂肌、回旋肌。布有 腰２、３脊神经后皮支及肌支。深部为 腰椎横 突与腹腔。 主治： 腰腿痛，腹痛。 10:45 经筋理论 临床疼痛 结筋病灶点分布 10:45 经筋理论 临床疼痛 小肠俞次 位置： 在骶部，当骶髂关节背侧面上份处。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—臀筋膜、腰背筋膜—臀 大肌—骶髂背侧韧带。布有臀内侧皮神经、臀 上皮神经—骶神经后支。 主治： 腰臀疼痛，腰臀痛向下肢放散，腰臀及股 部麻木。 10:45 经筋理论 临床疼痛 髂后上棘 位置： 在骶部，正当髂后上棘处。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—胸腰筋膜—髂后上棘。 布有臀内皮神经。 主治： 腰骶痛、腰腿痛。 10:45 经筋理论 临床疼痛 结筋病灶点分布 10:45 经筋理论 临床疼痛 髀枢 位置： 在臀部，正当股骨大转子隆凸处。 局部解剖： 皮肤—皮下组织、皮下滑囊—臀筋膜—臀 大肌腱膜—髂胫束—大转子滑液囊—大转子。 布有股外侧皮神经。 主治： 髋股疼痛，髋部弹响，腰臀疼痛，下肢麻 痹、无力。 10:45 经筋理论 临床疼痛 结筋病灶点分布 10:45 经筋理论 临床疼痛 健胯次 位置： 在髋部，当髂骨翼外侧方，臀中肌肌腹处。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—臀筋膜—臀中肌、臀小 肌—髂骨翼。布有臀上皮神经。 主治： 腰痛，髋部疼痛，腰臀疼痛向下肢放散痛 ，膝关节疼痛，踝关节疼痛。 10:45 经筋理论 临床疼痛 腰宜次 位置： 在臀部，当髂嵴后缘，骶棘肌外缘与髂嵴 最高点之间２～５点，即臀上皮神经骨纤维管 处。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—臀筋膜、腰背筋膜—臀 上皮神经骨性纤维管２～５个-臀上皮神经。布 有臀上皮神经、第四腰神经后支。 主治： 腰痛，腰痛向臀或下肢放射痛，膝关节疼 痛，小腿外侧疼痛，下肢无力。 10:45 经筋理论 临床疼痛 结筋病灶点分布 10:45 经筋理论 临床疼痛 五枢次 位置： 在侧腹部，正当髂前上棘内缘处。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—腹筋膜、腹股沟韧带、 阔筋膜张肌腱膜、缝匠肌腱膜。内侧有股外侧 皮神经干通过，布有髂腹股沟神经支。 主治： 腰痛，髋股疼痛，股外侧麻木，异常感 10:45 经筋理论 临床疼痛 结筋病灶点分布 10:45 经筋理论 临床疼痛 曲骨次 位置： 在下腹部，正当耻骨联合上缘中点。 局部解剖： 皮肤—皮下组织—腹筋膜—腹白线、腹直 肌腱膜。布有胸１２神经皮支、髂腹下神经。 深层为腹腔。 主治： 下肢疼痛、下腹疼痛。 10:45