肾脏功能检查医疗培训PPT课件

医疗培训 常用肾脏功能检查 常用肾脏功能检查医疗培训PPT 汇报人：XXX 目 录 第一节 肾小球功能检测 第二节 肾小管功能检测 第三节 血清尿酸测定 第四节 肾小管性酸中毒的检测 第五节 肾功能检测项目的选择和应用 第一节 肾小球功能检测 常用肾脏功能检查医疗培训PPT 4 5 肾脏的基本功能： （1）生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废 物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出 体外。 （2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾 小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡， 维持内环境的稳定。 （3）内分泌功能 ① 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系 统，和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压。 ② 促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 ③ 活性VitD3 。调节钙磷代谢。 ④ 许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能 不全时，这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。 6 肾脏的解剖和生理功能 肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳 酸氢根、钠、钾、水、葡萄 糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、 毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的 正常功能 7 肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素－血管紧张素系统 激肽释放酶－激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇 8 肾功能检查的目的 了解肾脏是否有广泛 性损害，判断肾脏疾 病的严重程度，以作 为制定治疗方案的参 考。 动态观察肾功能变化， 以帮助了解病情、确 定疗效、调整药物剂 量和评估预后。 9 第一节 肾小球功能检测 肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功 能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。单位时间内(分钟)经肾 小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。 为测定肾小球滤过率,临床上设计了各种物质 的肾血浆清除率(clearance)试验。 10 肾清除率系指双肾于单位时间(min)内,能将若干 毫升血浆中所含的某物质全部清除,结果以毫升/分 (ml/min)或升/24小时(L/24h)表示： 某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率= ———————————————— 某物质在血浆中的浓度 C=(Ｕ×V)/P C为清除率(ml/min);U为尿中某物质的浓度;V为每 分钟尿量(ml/min);P为血浆中某物质的浓度。 11 各种物质经肾排出的方式大致分四种: 1.全部由肾小球滤出,肾小管不吸收、不排泌, 如菊粉, 可作为肾小球滤过率测定的理想试 剂,能完全反映肾小球滤过率(GFR)。Ccr替代。 2.全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收,很少 被肾小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR。 12 3.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收, 如葡萄糖,可作为肾小管最大吸收率测定。 4.除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛细 血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、腆 锐特可作为肾血流量测定试剂。 13 各种物质经肾排泄的方式 试剂 肾小球 肾小管 滤出 吸收 肾小管排泌 评价 菊粉 肌酐 全部 不 全部 不 不 很少 GFR的理想试 剂 基本代表GFR 葡萄糖 全部 对氨马尿酸 碘锐特 全部 全部 不 大部分（肾 小管周围的 毛细血管） 肾小管最大吸 收率测定 肾血流量测定 试剂 14 一、血清肌酐测定 【原理】 血清肌酐(serum creatinine,Scr)由外源性和内生性两类 组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管 基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入量稳 定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实 质损害, 血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血中肌酐浓 度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好,但并非早 期诊断指标。 15 【参考值】 全血肌酐：88.4～176.8μmol/L 血清或血浆肌酐： 男性：53～106μmol/L 女性：44～97μmol/L。 16 【临床意义】 1.血肌酐增高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退: ①急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的 指标,可伴少尿或无少尿; ②慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致, ☆肾衰竭代偿期,血肌酐<178μmol/L; 失代偿期,血肌酐>178μmol/L; 肾衰竭期,血肌酐明显升高>445μmol/L。 17 2.鉴别肾前性和肾实质性少尿 ☆①器质性肾衰竭血肌酐常超过200μmol/L; ②肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、 肾病综合征等所致的有效血容量下降,使肾血流 量减少,血肌酐浓度上升多不超过200μmol/L。 ☆3.BUN/Cr(单位为mg/dl)的意义 ①器质性肾衰竭,BUN与Cr同时增高,因此BUN/Cr≤10:1; ②肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症,BUN可较快上升,但血 Cr不相应上升,此时BUN/Cr常>10:1。 18 4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低, 一旦血Cr上升,要 警惕肾功能减退,应进一步作Ccr检测。 5.当血肌酐明显升高时,肾小管肌酐排泌增加,致Ccr越过 真正的GFR。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。 19 二、内生肌酐清除率（Ccr）测定 【原理】 肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源 性, 在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血肌酐的生 成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐 的影响,而且肌酐分子量为113,大部分从肾小球滤过,不被肾 小管重吸收,排泌量很少。 ☆肾单位时间内,把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去, 称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)。 20 【方法】 1.标准24小时留尿计算法 ①病人连续3天进低蛋白饮食,避免剧烈运动和利尿剂的使用 ②于第4天晨8时将尿液排净,然后收集记录24小时尿量(次日晨 8点尿必须留下),并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或 不抗凝均可),与24小时尿同时送检; ③测定尿及血中肌酐浓度 21 ④应用下列公式计算Ccr: 尿肌酐浓度(μmol/L) × 每分钟尿量(ml/min) Ccr (ml/min) = ——————————————— 血浆肌酐浓度(μmol/L) 22 2. 4小时留尿改良法 因留24小时尿不方便,易导致留不准(少)且高温时需冷 藏,影响肌酐检测,因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件 下, 24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定,为临床应用方便, 可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定,先计算每分 钟尿量(ml/min),再按上述公式计算清除率。 23 3.血肌酐计算法 是一种简便的方法,根据血肌酐，体重，年龄，性别 计算，计算公式为: (140一年龄)×体重(kg) Ccr(ml/min)=—————————————(男性) 72×血肌酐浓度(mg/ml) (140一年龄)×体重(kg) Ccr(ml/min)=—————————————(女性) 85×血肌酐浓度(mg/ml) 24 ☆【参考值】 成人80～120ml/min, 老年人随年龄增长,有自然下降趋势。 西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。 25 【临床意义】 1.判断肾小球损害的敏感指标 当GFR低到正常值的50%, Ccr测定值可低至50ml/min, 但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围,因肾脏有强大的储 备能力,故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。 26 ☆2.评估肾功能损害程度及指导治疗 0 27 三、血清尿素氮测定 【原理】 ①血尿素氮（blood urea nitrogen BUN） AA→NH3+CO2→肝脏→BUN→肾小球滤过→肾小管吸 收（30-40%）→尿中排泄。 ②粗略观察肾小球的滤过功能：当肾实质受损害时,肾小 球滤过率降低, 致使血浓度增加,目前临床上多测定血尿素 氮, 粗略观察肾小球的滤过功能。 ☆【参考值】 成人3.2～7.1mmol/L, 婴儿、儿童1.8～6.5mmo1/L。 28 【临床意义】 1.器质性肾功能损害 ①各种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的 慢性肾衰竭。 ②急性肾衰竭肾功能轻度受损时, 尿素氮可无变化, 但GFR降 至50%以下, BUN才见升高。因此血BUN测定不能作为早期 肾功能指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一 致: ☆肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min, 血BUN<9mmol/L; 肾衰竭失代偿期, 血BUN>9mmol/L；肾衰竭期, 血 BUN>20mmol/L。 29 ☆ 2.肾前性少尿： 如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征等所致 的血容量不足、肾血流量减少致少尿。此时BUN升高,但 肌酐升高不明显, BUN/Cr(mg/dl)>10:1,称为肾前性氮质 血症。经扩容尿量多能增加, BUN可自行下降。 30 3.蛋白质分解或摄入过多： 如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和 甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等,但血肌酐一般不升高。 以上情况矫正后,血BUN可以下降。 4、血BUN作为肾衰竭透析充分性指标 31 临床常用GFR测定方法 32 四、血β2 -微球蛋白的测定 【原理】 血β2 -微球蛋白（ β2 - MG）是体内有核细胞包括 淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球 蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。 正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端 小管内几乎全部被重吸收、分解。 【参考值】 正常成人血清：1-2mg/L 33 【临床意义】 当肾小球滤过功能下降时，血β2 -微球蛋白水平 上升。血β2 -微球蛋白作为肾小球滤过功能减退的一个指 标。与年龄、性别、肌肉组织的多少等无关。当体内有炎 症或肿瘤时，血中β2 -微球蛋白增高。 34 Ccr 肾衰竭代偿期 51～80 肾衰竭失代偿期 50～20 肾衰竭期 10~19 Scr <178 >178 >445 BUN <9 >9 >20 Ccr、血β2 - M: 反映GFR损害早期诊断指标 BUN、Scr: 反映GFR损害晚期诊断指标 35 第二节 肾小管功能检测 常用肾脏功能检查医疗培训PPT 一、近端小管功能测定 对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿氨基酸测定 肾小管葡萄糖最大重吸收试验 肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验 37 (一)尿β2-微球蛋白 【原理】 β2-微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG)是一种分子量仅 为11800的低分子量蛋白质,为人类白细胞膜抗原(human leukocyte antigen, HLA)I类抗原的轻链。 每日生成150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但99.9%由近 曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。 β2-MG在酸性尿中极易分解破坏。 38 【参考值】 成人尿液中浓度<0.3mg/L 【临床意义】 ①肾小管炎症,中毒引起肾小管病变时,肾小管对β2MG重吸收功能不良,故尿液内β2-MG增高。相反在肾小 球病变为主时,虽然肾小球滤膜孔径增宽, β2-MG大量滤 过,但肾小管重吸收功能良好,尿液内β2-MG仍正常或轻 度增加;但是因为肾小管重吸收β2-MG 的阈值是5mg/L。 只有当血液中β2-MG ＜ 5mg/L时，尿β2-MG升高才反 映肾小管损伤 。 39 ②预示某些药物对肾小管的中毒损害 如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液 β2-MG明显增高时,应及时停药 ③☆鉴别上或下尿路感染 在急、慢性肾孟肾炎时,因肾小管受损,尿β2-MG可增高, 而在单纯性膀胱炎时尿β2-MG不高 ④协助诊断恶性疾病 癌细胞、肉瘤细胞可产生β2-MG,故恶性肿瘤时血液及 尿液中β2-MG含量常增高。 40 （二）尿α1-微球蛋白 【原理】 α1-微球蛋白（α1-microglobulin, α1-MG）：为肝细 胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：26000。 由肾小球滤过，99%在近曲小管上皮细胞吸收，反应 肾小管功能。 正常情况下,尿中α1-MG含量甚微;当肾小管受损时,尿 中α1-MG 排泌增高。在酸性尿中α1-MG 较β2-M G稳定。 41 【参考值】 成人尿液中浓度为0～15mg/Ｌ。 【临床意义】 (1)近端肾小管功能损害：尿α1-MG是判断肾近曲小 管损害的早期诊断指标,尿α1-MG可用来替代β2-MG 作为肾小管功能不全的指标（不受肿瘤和酸性尿的 影响）。 42 （2）评估肾小球滤过率： 比Ccr及β2-MG更灵敏 当Ccr＜100ml/min时，血清α1-MG就出现增高。血清 和尿中的α1-MG均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小 管的重吸收功能均受损。 （3）血清α1-MG降低见于严重肝实质性病变。 43 (三)肾小管葡萄糖最大吸收量试验 近曲小管细胞膜上的载体蛋白与Na及葡萄糖三者结合在一 起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量， 对葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加， 原尿中葡萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极 限时，尿中有葡萄糖排出。 检测方法麻烦，临床少用。 44 二、远端肾单位功能试验 (一)尿浓缩和稀释功能试验 【原理】远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管,在复杂 的神经体液因素调节下(主要是抗利尿激素(ADH)),实现肾对水 平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正 常人缺水、禁水16小时后,出汗多或脱水时,血容量不足,肾小 管和集合管对水的重吸收明显增多,尿液浓缩,比重可上升至 1.020以上。相反在大量饮水或应用利尿药后,肾小管和集合管 对水的重吸收减少,尿液稀释,比重降至1.010以下,夜尿增多。 45 ☆因此在日常或特定的饮食条件下,观察病人的 尿量和尿比重的变化,用以判断肾浓缩与稀释 功能的方法,称为浓缩稀释试验(concentration dilution test)。 46 1、昼夜尿比重试验 又称莫氏浓缩和稀释功能试验(Mosenthal test):试 验时正常进食,每餐含水量不宜超过500～600ml,除正 常进餐外不再饮任何液体,上午8时排尿弃去,10时、12 时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次,分别准 确测定尿量及比重,要注意排尿间隔时间必须准确,尿 须排净。 47 ☆【参考值】 正常人24小时尿量为1000～2000ml 昼尿量与夜尿量之比为3～4:1 12小时夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1.020以上 最高比重与最低比重之差,不应少于0.009。 48 ☆【临床意义】 ①夜尿＞750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化 率正常，为浓缩功能受损的早期表现。见于间质性肾 炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。 若夜尿增多同时尿比重一直＜1.018，提示浓缩-稀释功 能严重受损。 若尿比重固定在1.010-1.012，称低渗尿，表明肾脏只有 滤过功能，而浓缩-稀释功能完全丧失 。 49 ②尿量少而比重高，固定在1.018左右，多见于急性肾 小球肾炎。 ③尿量明显增多而尿比重低于1.006，为尿崩症的典型 表现。 50 2、尿液及血浆渗量测定 渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总 浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映 肾小管的浓缩－稀释功能，然而尿渗量不像比重那样受 尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能 更准确地反映肾小管的浓缩－稀释功能。 51 【方法】 ①禁饮尿渗量测定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并 采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。 ②少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需取 一次尿样检测就有意义 52 【参考值】 尿液600～1000 mOsm/kgH2O （800） 血浆渗量：275～305 mOsm/kgH2O（300） 尿渗量与血渗量之比3～4.5：1 53 【临床意义】 ①判断肾浓缩功能 禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH2O 左右时，与正常渗量相等， 称为等渗尿 若＜ 300 mOsm/kgH2O，称低渗尿 正常人禁水8小时后尿渗量＜600 mOsm/kgH2O，尿/血浆渗 量比值等于或小于1，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、 肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远 曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比 值显著降低。 54 ②一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿： 肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高， 常大于450 mOsm/kgH2O 肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于350 mOsm/kgH2O 55 第三节 血清尿酸测定 常用肾脏功能检查医疗培训PPT 第三节 血清尿酸测定 【原理】 尿酸（uric acid UA）：为嘌呤的代谢产物，来自体内(约 占80%)或食物中嘌呤(约占20%)的分解代谢。嘌呤核苷和嘌 呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与清 蛋白结合,其余部分以游离形式存在。 肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%重吸收。 反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能 血尿酸过多见于:①尿酸代谢酶缺陷, ②肾小管转运障碍;③富含嘌呤的食物摄入过多。 57 【参考值】 男性150-416umol/L 女性89～357umol/L 58 【临床意义】 血中尿酸增高见于: 1.原发性高尿酸血症 主要见于原发性痛风 , 由先天性酶 缺乏或功能失调引起。 2.继发性高尿酸血症 ①慢性肾脏疾病及肾衰竭:在GFR正 常时即可出现, 肾功能不全失代偿期,血尿酸随血肌酐的 升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率 <15ml/min时,血尿酸升高不如血肌酐升高明显,此时尿酸 升高程度与肾功能损害程度不平行; 59 ②白血病和肿瘤:细胞分裂旺盛,核酸分解加强,内源性尿酸增 加, 血尿酸增高; ③应用噻嗪类利尿剂等药后,可抑制肾小管排泌尿酸, 血尿酸 增高; ④长期禁食和糖尿病, 血酮体升高,竞争抑制近端小管尿酸的 排泄, 血尿酸增高 60 第四节 肾小管性酸中毒的检测 常用肾脏功能检查医疗培训PPT 第四节 肾小管性酸中毒的检测 肾小管性酸中毒（RTA） 由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸 氢根离子的功能减退，使尿酸化功能失 常而产生的一种慢性酸中毒 62 酸负荷试验－氯化铵试验 氯化铵－酸血症－远端小管排泌H+ －NH4+－尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒 63 碱负荷试验 －碳酸氢离子重吸收排泄试验 近端小管重吸收功能降低使 HCO3 －从尿中排出增加 意义：HCO3 －排泄率>15%, 提示近端小管性酸中毒。 64 第五节 肾功能检测项目的选择 和应用 常用肾脏功能检查医疗培训PPT 第五节 肾功能检测项目的选择和应用 健康查体——尿RT 全身性疾病——尿微量清蛋白、β2-MG、α1-MG 肾小球滤过功能－－内生肌酐清除率、尿素氮、 肌酐、血β2 -MG。 其中内生肌酐清除率、血β2-MG－肾功能损害早期 指标；其中尿素氮、肌酐－肾功能损害晚期指标 近曲肾小管功能－－尿β2-MG、α1-MG 远曲肾小管功能－－浓缩稀释试验、尿渗量 66 思考题 近曲小管损伤的指标有哪些？ 远曲小管损伤的指标有哪些？ 各种物质在肾脏排泄有几种方式？ 肾前性氮质血症与器质性肾功衰竭的区别。 反映肾损伤的早期指标有哪些？ 尿浓缩稀释试验的临床意义？ 反映肾损伤的晚期指标有哪些？ 67 患儿，男性，9岁，两月来有咽部不适，无用药史，既往曾患 “气管炎、咽炎”。10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。 尿量进行性减少，每日130-150ml。 体格检查：体温36.9°C，脉搏90次/分，血压145/80 mmHg， 发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍 苍白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓 性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双下肢 可凹性水肿。化验：Hb83g/L，RBC2.8×109/L，WBC： 11.3×109/L，分叶0.82，淋巴0.16，单核0.02，PLT207×109/L， ESR,70mm/h，尿蛋白（++），RBC10-12个/HP， WBC1-4个 /HP，比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。血生化： BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L ，清蛋 白35.4g/L，补体C3 0.48g/L，ASO 800IU/L。 患者可诊断为什么疾病？诊断依据是什么？ 68 案例分析 一、患者的突出特征： 1、前驱感染史：患儿两月来有咽部不适，查体咽部稍充血，扁桃体I°-II°肿大。 2、水肿：双眼脸浮肿，双下肢可凹性水肿： 3.尿液检查异常：血尿、尿量减少，尿蛋白（十十），红细胞10一12/个高倍，白细胞1 一4个/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。 4.肾功能异常：血生化：BUN36.7 mmol1，肌酐546.60umol/L，少尿。 5、免疫学检查异常：补体C3 0.48g/L，ASO 800IU/L。 二、患者的实险室检查结果符合 1、急性肾小球肾炎 2、急性肾功能不全 三、诊断依据： 1、肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼脸浮肿，双下 支可凹性水肿，尿蛋白（十十），尿红细胞增多，补体C3 0.48g/L减低，ASO800IU/L 增高. 2、急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌肝明显升高。 医疗培训 常用肾脏功能检查 常用肾脏功能检查医疗培训PPT 汇报人：XXX