成人患者医用粘胶相关性皮肤损伤的预防及护理PPT课件

中华护理学会团队标准T/CNAS 51─2025 目录 CONTENTS 一 术语及定义 二 基本要求 三 评估 四 预防 五 护理 第一部分 术语及定义 术语和定义 医用粘胶相关性皮肤损伤 medical adhesive-related skin injuries, MARSI 使用医用粘胶产品（例如胶带、伤口敷料、造口产品、 电极片、药物贴片、伤口缝合条和扫描式葡萄糖传感 器等）引起的皮肤损伤，包括机械性损伤、皮炎、浸 渍和毛囊炎。 术语和定义 皮肤撕裂 皮肤剥离 张力性水疱 第二部分 基本要求 基本要求 01 减少使用时长 应减少同一部 位使用粘胶产 品的时长与频 次。 02 协同预防措施 应与患者及照 护者沟通协作, 共同制订 MARSI 的预防 和护理措施。 03 各类护理措施 应根据 MARSI 的类型(见下表) 给予相应的护 理措施。 04 恶化专科咨询 MARSI 经保守 处理 3~7 d 仍 无效或者恶化, 应咨询伤口造 口失禁专科护 士或皮肤科医 生。 05 具体记录 应记录 MARSI 发生的部位、类 型、严重程度、 处理措施及处理 后的效果。 医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI ）的类型与特点 类型 特点 表皮剥离 表皮的一层或多层剥离； 损伤通常浅表、形状不规则； 皮肤可能看起来有光泽； 开放性溃疡可能伴有皮肤红肿和水疱形成 机械性 损伤 张力性损伤 或水疱 剪切力造成的损伤（皮肤表皮层与真皮层分离） 皮肤撕脱 皮肤层分离程度不一，可延伸至表皮或真皮层，甚至导 致全层缺损伤口（延伸至脂肪和肌肉层） 医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI ）的类型与特点 类型 特点 皮炎 刺激性接触性 皮肤发炎（发红）、水疱、变干、变厚、开裂 皮炎 浸渍 皮肤出现褶皱，呈现白色/灰色； 皮肤软化增加其渗透性和感染可能 其他 毛囊炎 表现为毛囊周围皮肤的炎性隆起，可以是丘疹或脓疱 第三部分 评估 评估时机 01 使用前评估 应在初次使用粘胶产品前评估 初次使用粘胶产品前评估将揭除皮肤受损最小化 02 二次评估 当出现以下任一情况时，应再次评估 ① 每次更换或移除粘胶产品时； ② 局部皮肤颜色、温度、完整性等发生变化时； ③ 患者主诉粘贴部位有疼痛、瘙痒等不适时。 评估内容 01 评估 MARSI 风险因素 应评估 MARSI 的风险因素（见下表），存在任一风 险因素即为 MARSI 高风险。 02 评估皮肤情况 应评估准备使用粘胶产品的局部皮肤情况，避开在发 红、疼痛、皮温高等异常皮肤处粘贴。 评估皮肤情况 医用粘胶相关性皮肤损伤的风险评估清单 内源性因素 老年人（年龄≥65 岁） BMI＜18.5 或＞28 kg/m2 机体脱水 皮肤干燥 水肿 存在营养风险（NRS 2002≥3 分） 血清白蛋白＜35 g/L 皮肤过敏史 MARSI 发生史 存在以下皮肤疾病： 湿疹 银屑病 皮炎 大疱性表皮松解症 慢性渗出性溃疡 存在以下疾病/疾病状态： 糖尿病 感染 肾功能不全 免疫抑制 慢性静脉功能不全 血液系统恶性肿瘤 心力衰竭 外周动脉疾病 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 外源性因素 持续潮湿 放射治疗 光损伤或长期暴露在紫外线下 长期使用 pH 值不平衡的清洁产品 1） 反复使用粘胶产品 长期使用以下药物： 皮质类固醇 非甾体抗炎药 化疗药 抗凝剂 免疫抑制剂 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 第四部分 预防 一般预防措施 01 皮肤清洁保湿 应指导患者皮肤清洁和保湿： 去除皮肤上的污渍、分泌物； 使用温水清洁皮肤； 清洁皮肤后轻轻涂抹温和的润肤剂，避免 用力揉搓。 01 粘贴敷料注意事项 粘贴敷料时，应注意： 粘贴前，待消毒剂完全干燥； 采用无张力粘贴； 在手术切口部位粘贴敷料时，与伤口平行； 预估粘胶产品使用边界，只在所需区域上使 用 一般预防措施 03 更换和移除敷料注意事项 A. 参照 WS/T 433 的规定进行敷料的更换： 严格遵守无菌操作原则 无菌透明敷料至少每7天更换一次 无菌纱布敷料至少每2天更换一次 若穿刺部位发生渗液、渗血，或敷料出现松 动、污染等完整性受损时，应立即更换 一般预防措施 03 更换和移除敷料注意事项 B. 顺着毛发生长方向，一手固定一侧皮肤，另一手分离粘胶产品后0°或 180°平行皮肤缓慢移除（见下图）； C. 在移除粘胶产品后去除多余的残胶。 高风险患者预防措施 应在执行一般预防措施的基础上落实高风险 患者预防措施。 宜优先选择硅胶类、低致敏性、透气性好、 延展性佳的粘胶产品。 在粘贴前宜使用皮肤保护剂。 可在更换和移除敷料前/后使用医用除胶剂。 更换和移除敷料前/后使用医用除胶剂 第五部分 护理 机械性损伤 01 出现张力性水疱 ——对于直径＜2 cm 的水疱，宜保持局部暴露、干燥，让其自行吸收； ——对于直径≥2 cm 的水疱，宜局部消毒后用针头在水疱最下端穿刺 并吸出液体，表面覆盖无菌敷料。 02 皮肤完整性受损 当皮肤完整性受损时，宜先用无菌生理盐水清洁，再选择湿性伤口敷料。 张力性水疱 03 持续监测受损皮肤 应持续监测受损皮肤有无感染迹象。 择湿性伤口敷料 04 持续监测受损皮肤 若发生 MARSI 相关局部感染，应给予全面评估、伤口消毒；当症状严重时，可遵医嘱使用抗菌敷料。 皮炎 刺激性接触性皮炎 局部使用糖皮质激素 01 刺激物更换去除 当皮肤出现刺激性接触性皮炎时，应识别刺激物（如消毒剂或 敷料）并相应更换或去除。 02 加重用糖皮质激素 当症状严重或反复发作时，可遵医嘱短期、局部使用糖皮质激 素，使用时应避开穿刺点。 浸渍和毛囊炎 皮肤浸渍 使用泡沫敷料 01 皮肤浸渍敷料 当出现皮肤浸渍时，可用透气性高、吸收性强的敷料（如泡沫 敷料），敷料潮湿时应及时更换。 02 毛囊炎抗生素治疗 对于毛囊炎的患者，可遵医嘱使用抗生素治疗。 毛囊炎 外用抗生素药膏 课后练习 MARSI会造成皮肤机械性损伤、皮炎等，其中，机械性损伤包括表 皮剥离、（ 张力性损伤或水泡 ）、（ 皮肤撕脱 ）。 课后练习 在执行一般预防措施的基础上落实高风险患者预防措施，可在粘贴前宜 使用（ 皮肤保护剂 ），可在更换和移除敷料前/后使用（ 医用除胶剂 ）。 课后练习 若出现张力性水疱 ——对于直径＜2 cm 的水疱，宜（ 保持局部暴露、干燥，让其自行吸收 ） ——对于直径≥2 cm 的水疱，宜（ 局部消毒后用针头在水疱最下端穿刺并吸出液体， ） 表面覆盖无菌敷料