窄QRS波心动过速鉴别诊断ppt课件

2026-11-11 1 概 述—定义 窄QRS波心动过速 是指QRS波时限≤120ms， 频率≥100bpm的心动过速 95％为室上速，起源于束 支分叉以上 5％室速，特别是儿童基 底部起源的特发性室速可 小于120ms 分叉 2026-11-11 2 房速 2026-11-11 房扑 概 述 前 传 － 经 房室结折返性心动过速 房 室 结 隐匿性房室折返性心动过速 3 概 述—分类 房室折返性心动过速（AVRT) ：60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40% 房性心动过速、房扑（AT、AF）：5-10% 2026-11-11 4 概 述—分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF 2026-11-11 5 几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点 2026-11-11 6 几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART） 2026-11-11 7 房性心动过速 2026-11-11 8 房性心动过速 1. P波位于QRS波前 2. PR间期与心房率和房 室结传导特性有关 3. 阵发性房速最常见， 突发突止 4. 根据P波的形态可以定 位房速的起源 ——多数为折返机制 少数为触发机制 2026-11-11 9 房性心动过速 5. 无休止性房速少见， 危害大，血流动力 学障碍，形成心动 过速性心肌病 --异常自律性 2026-11-11 10 房性心动过速 起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速，II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部 2026-11-11 11 房性心动过速 应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止 2026-11-11 12 房性心动过速 房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞， 出现房室阻滞时，心动过速不受影响。 2026-11-11 13 房性心动过速 房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速 ----非特异性 心房起搏可以拖带 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房 2026-11-11 14 房性心动过速 房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部 2026-11-11 15 房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激 2026-11-11 16 2:1房扑 2026-11-11 17 房扑--2:1传导 2026-11-11 18 2:1房扑的特点 Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分 重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”， 实际上是长RF间期。 2026-11-11 ——Bix法则 (1957年由Bix描述) 19 2:1房扑的特点 鉴别方法： 1. 比较多导联心电图 2. 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等 2026-11-11 20 2:1房扑的特点 2026-11-11 房扑伴2：1传导 21 2:1房扑的特点 房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波 2026-11-11 22 2:1房扑的特点 上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波 2026-11-11 23 房室结折返性心动过速 2026-11-11 24 房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和 不应期不同的两部分，称为 功能性的纵向分离，即房室 结双径路 2026-11-11 25 房室结折返性心动过速 折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传 2026-11-11 26 房室结折返性心动过速 心房 房室结 希氏束 2026-11-11 窦律 房早 房早诱发AVNRT 27 房室结折返性心动过速 一、慢-快型AVNRT 心房 折返环路特点： 慢径前传 快径逆传 2026-11-11 心室 28 房室结折返性心动过速 一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期<70ms,表现 （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1） 2026-11-11 29 2026-11-11 30 2026-11-11 31 房室结折返性心动过速 二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4％，心 动过速发作时，前传经快径路， 逆传经慢径路 —— 快慢型 AVNRT，表现为长RP心动过速 2026-11-11 32 房室结折返性心动过速 二、快慢型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP>PR 3.II、III、aVF导联P波倒置 2026-11-11 33 房室结折返性心动过速 三、慢-慢型AVNRT 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 2026-11-11 34 房室折返性心动过速 2026-11-11 35 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3% 2026-11-11 36 房室折返性心动过速 1.顺向型AVRT： （1）窄QRS （2）RP≥70ms （3）P波形态与旁路位置相关 2026-11-11 37 2026-11-11 38 慢旁路逆传AVRT 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速 （ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。 (1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作 2026-11-11 39 慢旁路逆传AVRT 较快的窦性心律诱发PJRT 2026-11-11 40 慢旁路逆传AVRT 较晚的房早诱发PJRT 2026-11-11 41 慢旁路逆传AVRT (3) 靶点处旁路的逆传时间 常常>100ms (4) 旁路最常见的部位在后 间隔，也可见于游离壁 2026-11-11 42 慢旁路逆传AVRT (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。 2026-11-11 43 慢旁路逆传AVRT 一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT 2026-11-11 44 小 结 窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）P－QRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、RS2刺激 2026-11-11 45 心电图的鉴别诊断作用 2026-11-11 46 心电图的鉴别诊断 2026-11-11 47 心电图的鉴别诊断 2026-11-11 48 根据P波的位置 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 伴I°房速 2026-11-11 49 根据P波的位置 2. P波与QRS波重叠 假 S波 假r’波 假Q波 AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能） 2026-11-11 50 根据P波的位置 伴I°房速 2026-11-11 51 根据P波的位置 3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期<70ms:房室结折返性心动过速 （AVNRT） * RP间期>70ms:房室折返性心动过速 （AVRT） 2026-11-11 52 根据P波的位置 应用对比的方法寻找P波 2026-11-11 53 根据P波的位置 II II III 2026-11-11 54 I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV 2026-11-11 55 根据P波的位置 房室结折返性心动过速 发生与维持不需要心房、心室的参与， QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆 传心房的速度有关。 体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假性s波、 V1导联上的假性r波 2026-11-11 56 根据P波的位置 房室折返性心动过速 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。 2026-11-11 57 根据P波的位置 4.后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动 2026-11-11 58 心电图的鉴别诊断 2026-11-11 59 根据P－QRS数量的关系 P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS<1 VT 、AVNRT P:QRS>1 AT、AVNRT、（AF） 2026-11-11 60 根据P－QRS数量的关系 P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P 波显露。 Ⅱ Ⅲ aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道 2026-11-11 61 心电图的鉴别诊断 2026-11-11 62 根据发作和终止形式 心动过速被诱发的情况 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、ANVNRT、AF、AVRT 2026-11-11 63 根据发作和终止形式 心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT 2026-11-11 64 心电图的鉴别诊断 2026-11-11 65 其他－动态心电图 1. 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。 2. 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等 2026-11-11 66 1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终 止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系 2026-11-11 67 典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60ms S1R跳跃延长 > 60ms； 同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差>60ms。 2026-11-11 68 2026-11-11 69 隐匿性旁道 2026-11-11 70 心内电生理检查 心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激 特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 药物： ATP、心律平 迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气 2026-11-11 71 小 结 窄QRS波心动过速的特点 心电图特征 AVNRT AVRT AT AVB（自发或诱发） 2:1传导可见 终止心动过速 可见 QRS波电交替 P波位置 P波宽度 差异性传导 罕见 下壁导联总是负 向 窄 少见 常见（特别是快 频率） 根据旁路心房插 入部位 根据旁路心房插 入部位 常见 罕见 根据心房起源点 根据心房起源点 少见 2026-11-11 72 小 结 窄QRS波心动过速诊断步骤 步骤 表现 存在二度房室阻滞 QRS波交替 P波位置 额面P波电轴 横面P波电轴 2026-11-11 心房率>250bpm 心房率<250bpm 无 有 PR>RP P波与R波相融 PR