成人癫痫持续状态护理专家共识2023

成人癫痫持续状态 护理专家共识2023 作者： 2023.06.23 目录 01 前言介绍 02 《共识》形成 03 结果 04 讨论 1 前言介绍 概述 癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是神 经科常见的急危重症，发作时患者可出现肢体 强直阵挛发作、意识障碍等表现，病情加重可 进展为难治性癫痫持续状态（refractory status epilepticus，RSE），1/3～1/2 的 SE 患者将 发展为 RSE，同时易合并高热、呼吸衰竭、循 环不稳定甚至猝死等危及生命的合并症，具有 潜在致死性，2/5的患者最终死亡。 因此 在临床专科护理中，正确识别 SE 临床发作及 脑电异常、规范抗癫痫急救中的医护配合、 准确进行全面高级生命支持，精准终止抗癫 痫药物（anti-seizure medications，ASMs） 的给予，缩短 SE 发作时间，防止不可逆性脑 损伤或其他脏器功能的衰竭，是医护救治 SE 的关键。 确定 故由首都医科大学宣武医院牵头，在中华护理 学会重症专业委员会、北京抗癫痫协会护理工 作委员会的大力支持下，在临床指南及共识的 高级别证据基础上撰写《成人癫痫持续状态护 理专家共识》（以下简称《共识》），旨在指 导护理人员早期识别 SE、明确救护原则、规 范急救流程、防控并发症以及终止癫痫的护 理评价等进行多维度总结，整理出护理操作性 较强的规范及推荐建议，解除临床对 SE 患者 的护理困惑，为有效安全实施成人 SE 护理实 践提供科学的依据。 2 《共识》形成 《共识》形成 2.文献检索方法：：依据 6S 模型自上 而下的原则进行检索，检索成人 SE 医 疗和护理干预策略，包括 SE 识别、急 救、监护与支持、并发症防控、终止 SE 效果评价等相关临床实践指南、最 佳实践信息册、证据总结及系统评价等。 4.文献排除标准：（1）计划书或 报告书、摘要、信息不全且无法利 用、未获得全文的文献；（2）重 复收录的文献；（3）质量评 价为“低”的文献。 6.编写《共识》初稿：经全面、 系统的文献检索，提取中、高质 量指南，高质量系统评价，共识 和原始研究的证据，形成《共识》 初稿。 1.成立《共识》编写小组： 9 名成员（神经及重症护 理专家 5 名、神经科重症 医师 1 名、2 名乔安娜布 里格斯研究所系统评价员、 1 名编写秘书） 3.文献纳入标准：纳入标准如下。 （1）神经内科重症患者，年龄≥ 18 岁；（2）与SE 相关或间接相关的文 献；（3）文献类型为指南、专家共 识、证据总结、系统评价、Meta 分 析、随机对照试验及与证据密切相关 的原始研究；（4）语种为中、英文。 5.证据筛选及质量评价：指南的质量评价标准采用 英国2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ； 系统评价和 Meta 分析的质量评价采用 系统综述评价工具进行评价；专家共识质量评价标 准采用 JBI 循证卫生保健中心（2016）专家共识 评价；原始研究采用 JBI 循证卫生保健中心证据推 荐级别系统（2014 版）对提取证据进行级别划分。 《共识》形成 8.实施专家函询及专家论证：依 据《共识》初稿编制专家函询问 卷，包含问卷说明、正文 2 个部 分。采用电子邮件的形式，进行 2 轮专家函询。 10.统计学方法：采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。正态分布 的计量资料采用均数±标准差 （x±s）表示，计数资料用频数 表示。 7.专家遴选：纳入标准如下。（1）具有丰 富经验，从事神经重症、重症医学护理的 医护人员；（2）本科及以上学历；（3） 中级及以上职称，工作年限≥ 10 年；（4） 自愿参与本研究；通过对医护专家遴选， 最终纳入 31 名函询专家。 9.形成《共识》终稿：经过 2 轮专家函询 及专家论证会，由编写秘书对专家意见进 行最终汇总、整理、修改，形成《共识》 终稿，再次发放给专家，经确认无误、无 修改意见后，最终形成 5 个一级主题、9 个二级主题的《共识》终稿。 3 结果 （一）结果 1.文献检索及质量评价 结果： 最终纳入文献38篇，其中指南9篇、系统评价1篇、RCT4 篇、类实验研究4篇、队列研究3篇、个案研究 2 篇、专 家共识15 篇。 2.31名专家的一般资料情况： 本研究共邀请31名专家参与函询，分别来自 8 个省市。 31名专家中男4名、女27名；年龄为（46.26±6.53）岁； 工作年限为（25.37±8.12）年；职称为主任护师 14 名、 副主任护师 8 名、副主任医师 2 名、主管护师及主治医 师 7 名。 结果 3.专家函询结果： 2轮函询专家积极系数均为 100.00%。 （1）第 1 轮函询修改意见。 在监护与支持中添加意识状态评估； 将惊厥性癫痫持续状态（CSE）和非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）的用药方式 从识别调整至急救中，成为一级指标； 将并发症防控的内容从监护与支持中删除，定为一级指标； 添加癫痫持续状态严重程度评分（STESS）； 结果 3.专家函询结果： 2轮函询专家积极系数均为 100.00%。 （1）第 1 轮函询修改意见。 在呼吸循环功能监护中添加 ASMs 的应用可以引起低血压、血流动力学不稳定，需要加 强循环监护； 将低温治疗监测调整到二级指标的颅高压监护中； 营养支持与胃肠功能监护的内容建议整合凝练与 SE相关的内容；并发症防控中关于肺 部感染防控的内容较多，建议整合，重点突出 SE 患者肺部感染防控的专科特点； 深静脉血栓形成（DVT）中建议增加护士的观察要点； 建议在脑电监护中，添加培养 ICU 护士对 SE 患者脑电图简单的识别能力。 结果 3.专家函询结果： 2轮函询专家积极系数均为 100.00%。 （2）第 2 轮函询修改意见。 在恢复期护理评估中删除口服 ASMs 用药指导； 将恢复期护理评估修改为终止 SE 效果评价，并凝练内容。 结果 4.《共识》内容 （1）识别 SE。 （2）急救。 （3）监护与支持。 （4）并发症防控。 （5）终止 SE 效果评价。 4.《共识》内容 （1）识别 SE。SE 是神经重症监护病房 （NICU）常见的重症疾病，早期识别并 及时终止 SE 发作是救治患者的最佳手段。 4.《共识》内容 SE 是指终止癫痫发作的机制失效或导致异常延长的癫痫发作（在时间点T1之后）的机制启动所引起的疾病，可 能会产生长期的后果（在时间点 T2 之后），包括神经元死亡、神经元损伤和神经网络的改变，取决于癫痫发作 的类型和持续时间［8］。 SE 常 分 为 CSE 和 NCSE［17］（1 级 证 据，A 级 推 荐）。 CSE 的时间点 T1 是 5 min，即全身性强直 - 阵挛发作时间持续 5 min 以上，或 2 次以上发作，发作间期意识未 能完全恢复，是最急、最重，伴有意识障碍且发作后可能出现局灶性神经功能缺损、致残率及病死率极高的一种 状态（1 级证据，A 级推荐）。 NCSE在脑电图上显示持续或反复的癫痫样放电， 无明显的肢体抽搐。在 NCU 常见的 NCSE 患者，部分 是由于 CSE 治疗不充分、治疗延迟或未治疗引起，临床上可见间断的眼球震颤、嘴角或者肢体远端微小抽动性 发作（2 级证据，B 级推荐）。 4.《共识》内容 （2）急救。生命支持评估：当患者处于 CSE，生命体征不平稳（需排除由于 SE 导致 的意识丧失、面部青紫、屏气等征象），出现呼吸、心跳骤停时，立即遵循 CAB 进行 急 救，即人工循环、开放气道、人工呼吸［38］（1 级证据，A 级推荐）。给予吸氧、建 立人工气道，保持气道通畅及有效氧合，基本生命体征稳定后，评估 SE 发作立即启动 ASMs治疗终止SE。及时准确给予ASMs：护理要点见表1。 结果 4.《共识》内容： 表1 给予ASMs终止癫痫发作的护理要点 证据内容 证据等级 推荐级别 1.护士需优先处理ASMs的医嘱,并立即执行医嘱[39]。 3级 B 2.给药前评估:生命体征,意识状态、瞳孔,保持气道通畅,保证30 min内首次安全有效给予ASMs【14】。 3级 B 3.建立2条静脉通路,推荐给予中心静脉导管置人(双腔或以上)。建立足够的ASMs种类及数量储备。 专家共识 B 4.给予ASMs (1)手动静脉推注药物时,需根据医嘱开启的ASMs,剂量,选择使用与药量匹配的最小容积的注射器,按医 专家共识 B 嘱时长专家共识匀速、准确推注。 (2)CSE发作持续时间>5min时,遵医嘱立即给予ASMs药物静脉注射,如未能成功建立静脉通路,优先选择 5级 B 肌5级肉注射【10】. (3)持续泵人 ASMs药物:采用双泵给药轮流续泵方法持续泵入药物[26】,保持患者体内有效血药浓度。 3级 B (4)双人核对、调整给药剂量时需做好记录。 专家共识 B 5.给药后观察:意识状态、瞳孔的变化,发作频次、幅度以及持续时间。 专家共识 B 注:ASMs为抗癫痫药物:CSE为惊性癫持续状态。 4.《共识》内容 急救护理： ①准备急救设备（心电监护仪，吸氧、吸引装置，呼吸机）和癫痫急救物品（口咽通气道 或牙垫、吸痰管、气管插管）及导尿管、胃管、静脉留置针、中心静脉导管等物品（专家 共识，B级推荐）。 4.《共识》内容 急救护理： ②预防不良事件的发生。 气垫床使用，防止压力性损伤。床档应用，防止发作时坠床、磕碰伤等意外 （3 级证据，B 级推荐）； 癫痫抽搐时勿按压肢体，防止骨折；针对躁动不安、SE 发作频繁者，需对气 管插管实施双固定，并防止颈后及面颊部皮肤受损（3 级证据，B 级推荐）； 单人房间、集中护理操作，避免声光及频繁接触对患者的刺激（专家共识，B 级推荐）； 4.《共识》内容 急救护理： ②预防不良事件的发生。 机械通气患者使用声门下吸引气管导管，常规监测人工气道的气囊压力、抽吸囊 上分泌物，做好机械通气的护理（1 级证据，A 级推荐）； SE 患者由于分泌物较多，适时进行气道吸引，推荐使用口腔分泌物持续引流装 置，面颊部皮肤贴膜保护，防止分泌物浸渍（专家共识，B 级推荐）。 紧急处理：见表 2。 4.《共识》内容 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 脑电图监测与护理：尽早开始持续脑电图监测，监测 时间至少为24 h（2 级证据，B 级推荐）； 护士在脑电监测过程中能够识别简单异常脑电图波形， 及时报告医生（3 级证据，B 级推荐）； 脑电图监测使用独立电源，避免其他医疗仪器设备带 入的干扰（2 级证据，B 级推荐）； 避免电极脱落，尤其在翻身、振动排痰等操作后，需 确认电极位置的准确性。 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 视频监测患者需暴露目标部位（四肢、颜面部），做 好隐私部位的遮挡（专家共识，B级推荐）； 当患者的Braden评分≤9分、血糖增高、SE发作或头 部不自主运动时间≥30 min，或白蛋白≤30 g/L、前白 蛋白≤170 g/L时，需定时观察头部皮肤情况，微调电 极位置，避免头皮破损（专家共识，B级推荐）。 结果 4.《共识》内容： （3）监护与支持。 意识状态评估： 采 用 格拉斯哥评分（GCS）及全面无反应性评 分（FOUR）进 行 SE 患 者 意 识 状 态 的 评 估（专 家 共 识，B 级推 荐） GCS 评 分 和 FOUR 评 分 越 低，患 者 意 识 障碍程度越严重， 此时需动态监测患者病情加重情况（专家共识，B 级推荐） 使用 STESS 评估并预测患者的转归。当 SE 患者大量使用镇静 或麻醉剂 治 疗 时，Richmond 镇 静 - 躁 动 评 分（RASS 评 分）可作为评估镇静效果可靠的评估工具（专家共识，A 级推 荐） 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 意识状态评估： RASS 评分可及时、动态、准确、个体化地评估镇静效果，保 证患者安全（2 级证据，B 级推荐） 评分 -2～1 分，目标评分维持 -1～0 分，表明患者镇静深度满 意，对于 SE 患者建议间隔 2～4 h使用RASS进行镇静效果评价 即开始使用镇静药物或改变治疗方案后 1 h 内，10～30 min 评 估 1 次，之后每 60 分钟再评估，达到目标评分再动态评估（2 级证据，B 级推荐）。 患者的 STESS 评分＜ 3 分时，预示转归较好，死亡风险低。 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 呼吸、循环功能监护： SE 发作或 ASMs 的应用，会导致呼吸抑制或呼吸衰竭，需加强 呼吸监护（专家共识，B 级推荐）； 部分 ASMs 可能引起低血压、血流动力学不稳定等，需加强循 环监护，持续 ASMs 静脉泵入时，需动态监测血压、乳酸、血 流动力学等相关指标（1 级证据，B 级推荐）； 低血压患者增加监测频次，必要时遵医嘱补液，提高血容量或 给予升压药物（1 级证据，A 级推荐） 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 颅高压监护： SE 患者因持续抽搐发作而出现低氧血症、高热、脑水肿等并发 症，易引起颅内压升高；当出现呕吐、意识障碍，影像学证实 脑水肿明显时，建议将床头抬高 30°（5 级证据，B 级推荐）， 缩短（＜ 30 min）影响颅内压增高患者胸肺部护理的时间（2 级证据，B 级推荐）。 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 颅高压监护： 遵医嘱给予甘露醇并在有效时间内（＜ 30 min）安全输注［44］ （2 级证据，B 级推荐）。如若启动低温治疗需注意核心体温需 为 33～35 ℃，动态监测生命体征的变化（1 级证据，A 级推 荐），采用寒战评估量表评估患者低温过程中的寒战（专家共 识，B 级推荐）； 一旦开始复温需关注颅内压反跳（3 级证据，B 级推荐），保持 电解质平衡和内环境稳定，防止心律失常及电解质紊乱（1 级证 据，A 级推荐）。 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 营养支持护理： 推荐使用营养风险筛查表 2002 进行营养风险筛查［46］ （2级证据，A级推荐）。依据患者间接能量测定获得患者所需 的静息能量耗，选择相应营养制剂达到热卡供给目标，估算预 测喂养量时可在其基础目标值上进行增加（3 级证据，B级推 荐）。 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 营养支持护理： 由于大量ASMs或麻醉药物的应用抑制胃肠道蠕动，需定期评估 和监测腹胀和便秘的发生（专家共识，B级推荐）； 当患者出现胃肠排空障碍、胃残留量＞ 200 ml；胃动力药物给 予后 24 h 仍无法改善时，可实施鼻肠管置入，进行营养液喂养， 有效进行营养支持，同时保留鼻胃管抽吸胃内残留液。胃肠排 空障碍而鼻肠管放置未成功者，必要时联合肠外营养支持（5 级 证据，B 级推荐）。 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 其它监护与支持： SE 患者监护过程中，护士要按照护理相关制度落实护理措施， 保障患者安全。当 SE 患者高热时，要排除 SE 发作促使机体产 热引起的高热，并对症处理；若由于感染等原因造成，需早期 干预和防控（专家共识，B 级推荐）； 4.《共识》内容 （3）监护与支持。 其它监护与支持： 其次遵医嘱监测血药浓度时要注意血液样本采集的时机、类型 及样本保存和送检要求，保证检测结果的准确性（5 级证据，B 级推荐）。 给予大量 ASMs 或麻醉药物效果不佳的 RSE 患者，生酮饮 食是目前的治疗手段，护士需遵医嘱安全实施与监测（专家共 识，B 级推荐），做好生酮饮食个体化耐受性的评估（4 级证据， B 级推荐）。 4.《共识》内容 （4）并发症防控。 SE 患者在救治过程中，由于卧床、ASMs 及麻醉药物的大量应用、长 时间机械通气等，需做好并发症防控。 4.《共识》内容 SE 发作时，需做好气道管理， 早期使用 ASMs，缩短 SE 发作 时间，减少发作频次 ①下呼吸道 感染的防控 （4）并发症防控。 加强口腔护理，早期实施幽门 后喂养 采用体位引流等气道廓清技术，降低肺 部感染发生（2 级证据，B 级推荐） 4.《共识》内容 （4）并发症防控。 ② DVT： 对非手术患者应用 Padua 评分表进行 DVT 风险评估，≥4分为DVT发生的高危人群（1级 证据，A级推荐）； 手术患者采用Caprini评分量表进行DVT风险评估，≥5 分为 DVT 发生的高危人群（专家共 识，B 级推荐）。 因此需要采用机械性预防手段（足底静脉泵或间歇式充气加压装置），每日应用 18～24 h， 不推荐使用弹力袜； 药物性预防可采用抗凝剂，首选腹壁规范注射，同时监测 D- 二聚体和下肢超声［57］ （专家共识，B 级推荐）。出现下肢 DVT 者需测量腿围，观察肢体是否 肿胀并抬高，避免穿刺。 4.《共识》内容 （4）并发症防控。 ③电解质紊乱： 出现严重酸中毒、高钾血症、低钠血症、低血糖或高血糖等异常参值，遵医嘱给予对症处理。 ④药物不良反应： 针对药物性皮疹需动态评估，遵医嘱予药物外用，保持床单位整洁，禁止使用肥皂水、乙醇 擦拭皮肤，避免发作时出现破损（4 级证据，B 级推荐）； 出现丙泊酚输注综合征患者，遵医嘱停止药物输注，观察尿液颜色、性质并给予对症处理。 丙泊酚持续泵入时，输注管路需 12 h 更换 1 次（2 级证据，B 级推荐）； ASMs 易引起肝功能异常、血氨升高、血象抑制、凝血功能异常，需动态观察早期防控（专 家共识，B 级推荐）。 4.《共识》内容： （5）终止 SE 效果评价。 当 GCS评分＞ 8 分和（或）FOUR 评分＞ 12 分，提示患者脑功能或意识状 态的好转（专家共识，B 级推荐）； 当患者无临床惊厥性 SE 发作、未见脑电图监测下的 SE 发作、以上二者均未 出现且 24 h 未再复发或发作，提示已成功终止 SE（专家共识，B 级推荐）。 护理评估时，ASMs 从静脉泵入逐步过渡到口服给药；机械通气患者可循序渐 进实施呼吸机撤离；患者自主吞咽从不配合至逐步能够经口进食；患者的依从 性逐步提高等指标，亦可有效判断成功终止 SE 的发作（专家共识，B 级推 荐）。 4 讨论 讨论 《共识》分别从 SE 的识别、急救、监测与支持、并发症防控和终 止 SE 效果评价 5 个维度阐述了 SE 循证护理内容，形成了护理上 亟需的监测与实践内容，不仅为神经重症护理同仁提供护理依据， 同时也为其他疾病出现 SE 的患者提供护理策略的借鉴。 SE 是神经重症发病最急、最重的急症，可 造成患者不可逆的脑损伤，需要医护人员 全方位综合管理，方可使患者转危为安。 LOGO 《共识》撰写过程中，发现国内外对于 SE 的护理直接相关的循证依据 较为缺乏，希望通过《共识》的研究，促进护理人员更加深入开展 SE 护理实践的研究，最终为 SE 患者的护理提供最佳护理策略。