腹膜透析充分性的常用指标及计算ppt课件

腹膜透析充分性的常用指标及计算 主讲人：xxx 时间：20XX.XX 内 一 腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍 容 二 溶质清除状况评估的常用指标及计算 三 营养状况评估的常用指标及计算 四 总结 一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍 尿毒症患者开始腹膜透析 提高腹透液的生物相容性 降低腹膜炎的发生 充分透析 改善营养状况 ...... 腹膜透析患者生存质量和长期存活率 腹膜透析充分性的概念 透析剂量足够 透析剂量满意 在此透析剂量下患者 死亡率和发病率不会 增加，再增加透析剂 量死亡率和发病率也 不会下降，低于此透 析剂量则死亡率和发 病率却会增高 在此透析剂量下患者身 心安泰、食欲良好、体 重增加、体力恢复、慢 .....性. 并发症减少或消失、 尿毒症毒素清除充分 评估这样的透析剂量？评估透析充分性？ 液 溶 临 营 体 养 平 质 床 状 衡 清 表 况 状 除 现 况 腹膜透析充分性的主要评估内容 项 目 临床评估 营养状况评估 溶质清除情况评估 容量状况评估 内 容 尿毒症毒素蓄积症状 水钠潴留 内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常） 生化指标 主观综合性营养评估（SGA） 标准化蛋白氮呈现率（nPNA） 标准化蛋白质分解代谢率（nPCR） 人体测量 Kt/V、Ccr 体格检查 辅助检查（影像学检查、人体成分分析) 生物学标志 二、溶质清除状况评估的常用指标及计算 （一）肌酐清除率（Ccr） 1.Ccr是临床上最常用的评估GFR的方法 2.肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌Cr → 单纯采用Cr计算GFR会高估GFR 3.经肾小球滤过的尿素的40-50%可以被肾小管重吸收 → 单纯采用尿素计算 GFR会低估GFR 4.GFR较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的算术平均数来计算残 肾GFR（残肾Ccr） 尿素重吸收 Cr分泌 Ccr的计算公式 残肾Ccr(L/周)= 每周总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr 尿肌酐值（μmol / L） 尿尿素值（mmol / L） 尿量（L） 7 + 尿量（L） 7 血肌酐值（μmol / L） 血尿素值（mmol / L） 2 腹膜Ccr (L/周) = 透析液肌酐值μ（mol/ L） 24小时腹透液排出液总（L量）7 血肌酐值（μmol/ L） 标准化每周Ccr 不同患者体表面积（BSA）和总体水量（V）不同，在评价Ccr时必须 考虑BSA与V的影响，用BSA与V对Ccr进行校正；影响V的因素多，临 床上仅用BSA对Ccr进行校正。 BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式） BSA=0.007184×体重0.425(kg)×身高0.725(cm) 标准化每周Ccr= 每周总肌酐清除率（L / 周）1.73m2BSA 患者BSA(m2 ) Kt/V （二）尿素清除指数（Kt/V） K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min） t：透析时间 Kt：一定时间内尿素的清除量 V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布 于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体 液总量） Kt/V的计算公式 每周总Kt/V=（每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）×每周透析天数 每日残肾Kt/V= 24小时尿尿素(mmol/L) 24小时尿量(L) 血清尿素(mmol/L) V 每日腹膜Kt/V= 24小时透出液尿素(mmol/L) 24小时透析液排出总量(L) 血清尿素(mmol/L) V V（采用Watson公式） 男性成年：V=2.447-0.09516×年龄(yr)+0.1704×身高 (cm)+0.3362×体重(kg) 女性成年：V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×体重(kg) 男性儿童：V=0.01×[身高(cm)×体重(kg)]0.68-0.37×体重(kg) 女性儿童：V=0.14×[身高(cm)×体重(kg)]0.64-0.35×体重(kg) 注：肥胖、营养不良者使用理想体重（理想体重=身高-105） 测定Ccr、Kt/V的注意点(一) 1.腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。 留取方法： ①将24小时的透析液收集在一个大容器内，测量容积，混匀取样——计算简单 ②测定每袋透出液的容积(Vi)，在每袋中取样测浓度(Ci)再计算——计算复杂 记录总量 混匀 全部倒入桶内 取样 分别称重 测定Ccr、Kt/V的注意点(二) 2.测定血尿素、血肌酐： CAPD病人：取血时间无特殊要求 CCPD、NIPD病人：全天血浓度不恒定，溶质浓度要反映24小时 的平均水平，故最好在循环间期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的 中点时，NIPD在白天干腹中点时 夜间 白天 夜间存腹 存腹 日间长时间存腹 频繁 换液 CAPD CCPD 取血 取血 频繁 夜间 日间干腹 换液 NIPD 取血 测定Ccr、Kt/V的注意点(三) 3.较高的葡萄糖浓度影响肌酐值的检测，使之升高 每55mmol/L的葡萄糖会使肌酐值升高44μmol/L，要校正。 校正肌酐的计算： 肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl) 校正的肌酐(mg/dl)= 腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖浓度(mg/dl)х肌酐校正因子 葡萄糖55mmol/L相当于1000mg/dl 肌酐44μmol/L相当于0.5mg/dl 每个实验室都有自己的校正因子。我们医院：0.000515 测定Ccr、Kt/V的注意点(四) 4.检测时，病人处于稳定的临床状态（稳定的体重、稳 定的尿素、肌酐浓度），腹膜炎治愈至少4周以后 计算Ccr、Kt/V的实例 65岁男性患者CAPD （2000ml×4次/天）已 18月，基本资料如下： 注：换算关系 尿素 1mg/dl=0.357mmol/L 肌酐 1mg/dl=88.4μmol/L 葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L 项目 身高 体重 24小时尿量 24小时腹透液引流量 血尿素浓度 血肌酐浓度 24小时尿尿素浓度 24小时尿肌酐浓度 腹透引流液尿素浓度 腹透引流液肌酐浓度 腹透引流液葡萄糖浓度 数值 170cm 66kg 0.8L 8.5L 70mg/dl(25mmol/L) 10mg/dl(884μmol/L) 252mg/dl(90mmol/L) 72mg/dl(6364μmol/L) 63mg/dl(22.49mmol/L) 7.1mg/dl(628μmol/L) 1050mg/dl(58.3mmol/L) 1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖×校正因子=7.11050×0.000515=6.56mg/dl 2.计算BSA BSA=0.007184×体重0.425(kg)×身高0.725(cm) =0.007184×660.425×1700.725=1.7649(m2) 3.计算V[实际体重(66kg)与理想体重(170-105=65kg)相差不大] V=2.447-0.09516×年龄(yr)+0.1704×身高(cm)+0.3362×体重(kg) =2.447-0.09516×65+0.1704×170+0.3362×66=47.41 4.计算每周总Ccr 每周总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr 尿肌酐值（μmol / L） 尿尿素值（mmol / L） 尿量（L） 7 + 尿量（L） 7 = 血肌酐值（μmol / L） 血尿素值（mmol / L） 2 透析液肌酐值（μmol / L） + 24小时腹透液排出液总量（L） 7 血肌酐值（μmol / L） =(90/25×0.8×7+6364/884×0.8×7)/2+6.56×88.4/884×8.5×7 =30.24+39.03=69.27(L/w) 注意：残肾Ccr 1ml/min=1×10-3×1440×7=10.08L/w 5.计算标准化每周Ccr 每周总肌酐清除率（ L / 周）1.73m2BSA 标准化每周Ccr= 2 患者BSA(m ) =69.27×1.73/1.7649 =67.90[L/(w1.73m2)] 6.计算每周总Kt/V 每周总Kt/V=(每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)×每周透析天数 24小时尿尿素(mmol/L) 24小时尿量(L) =( 血清尿素(mmol/L) V + 24小时透出液尿素(mmol/L) 24小时透析液排出总量(L) )×每周透析天数 血清尿素(mmol/L) V = (90×0.8/25/47.41+22.49×8.5/25/47.41)×7 =(0.060+0.161)×7=1.549 (L) 标准化每周Ccr、Kt/V的目标值 标准化每周 Ccr[L/(w1.73m2)] Kt/V 评价 CAPD ≥50※ ≥1.7※△ - 该患者 67.90 1.549 不充分 ※2010年版中国腹膜透析标准操作规程(SOP) △2006年 NFK-K/DOQI 影响溶质清除的因素 （一）非处方因素 ① 残余肾功能 ② 体表面积 ③ 腹膜溶质转运特性 （二）透析处方因素 透析方式 透析剂量 腹膜平衡试验(Peritoneal equilibration test,PET) （一）标准PET标本采集具体过程 （1）前夜常规保留腹膜透析液8～12 h。 （2）准备2.5%腹膜透析液2 L，加温至37℃。 （3）患者取坐位，在20 min内引流出前夜保留8～12 h的透析液， 测定其引流量。 （4）患者取仰卧位，将2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速 度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0 h。在透析 液灌入每400 ml时，嘱患者左右翻身，变换体位。 （5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200 ml透析液，摇动2～3次；消毒加药口用注射器再抽出10 ml透析液， 将剩余的190 ml灌回腹腔；留存标本并做标记。 （6）在腹腔保留2 h时，同时抽取血标本和收集透析液标本。 （7）腹腔保留4 h后，患者取坐位，在20 min内将腹腔内透析液全 部引流出来，摇动腹膜透析袋2～3次，抽出透析液10 ml。 （8）记录引流量。 （9）留取的标本同时送检测定葡萄糖和肌酐浓度 （二）标准PET计算和结果评估 D/Pcr =0h、2 h、4 h透析液校正肌酐值（ Dcr ）/血肌酐（ Pcr ） 测定点A（0 h）= Dcr1/Pcr 测定点B（2 h）= Dcr2/Pcr 测定点C（4 h）= Dcr3/Pcr D/D0 =2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量 测定点D（0 h）= PET1/PET1 测定点E（2 h）= PET2/PET1 测定点F（4 h）= PET3/PET1 其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。 D/Pcr D/D0 腹透液引 流量(ml) 净超滤量 (ml) 高转运 0.82-1.03 0.12-0.26 1580-2084 -470-35 高平均 0.66-0.81 0.27-0.38 2085-2367 35-320 低平均 0.50-0.65 0.39-0.49 2368-2650 320-600 低转运 0.34-0.49 0.50-0.61 2651-3326 600-1276 （三）影响PET结果的因素 ① 残留量 ② 水化作用 ③ 血浆葡萄糖浓度 ④ 与腹膜接触不充分 ⑤ 腹腔引流液的处理 ⑥ 葡萄糖与肌酐的测定误差 计算PET的实例 65岁男性患者CAPD （2000ml×4次/天） 已1月，测定资料如 下： 注：校正腹透引流液 肌酐(mg/dl)=肌酐葡萄糖(mg/dl)×校 正因子=肌酐-葡萄糖 (mg/dl)×0.000515 项目 0h腹透引流液葡萄糖 0h腹透引流液肌酐 2h腹透引流液葡萄糖 2h腹透引流液肌酐 4h腹透引流液葡萄糖 4h腹透引流液肌酐 血肌酐浓度 数值 2450mg/dl(136mmol/L) 1.3mg/dl(115μmol/L) 1250mg/dl(69.4mmol/L) 5.6mg/dl(495μmol/L) 700mg/dl(38.9mmol/L) 7.1mg/dl(628μmol/L) 10mg/dl(884μmol/L) 校正值 - 0.03mg/dl(2.7μmol/L) - 4.96mg/dl(438μmol/L) - 6.56mg/dl(580μmol/L) - 测定点A（0 h）= Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003 测定点B（2 h）= Dcr2/Pcr=5.16/10=0.516 测定点C（4 h）= Dcr3/Pcr=6.56/10=0.656 测定点D(0 h)= PET1/PET1=2450/2450=1 测定点E(2 h)= PET2/PET1=1250/2450=0.51 测定点F(4 h)= PET3/PET1=700/2450=0.285 该患者PET提示高平均转运 何时测定PET？ ①基础PET测定应在PD开始2-4周后进行 ②每6个月或腹膜炎痊愈后1个月或临床出现超滤改变时 三、营养状况评估的常用指标及计算 （一）主观综合营养评估（subjective global assessment,SGA） 一个有用的、可重复的评价患者营养状况的指标 一种基于病史和体格检查的主观性简单评价方法 改良法SGA 1.体重改变（最近6个月的总改变） □1 □2 体重没有改变 体重减少 5% 或增加 □3 体重减少5%10% □4 □5 体重减少10%- 体重减少15% 15% 以上 2.饮食改变 □1 □2 □3 □4 □5 进食固体食物 固体食物进食 进食流食或食 进食少量低能 几乎无法进食 且量无减少 不足 量中度减少 量流食 3.胃肠道症状 □1 无症状 □2 恶心 □3 □4 呕吐或其他中 度胃肠道症状 腹泻 □5 严重厌食 4.活动能力（营养相关的功能损伤） □1 □2 □3 □4 □5 完全不受限或 轻度或中度受 日常生活受限 仅能从事很轻 卧床或仅坐轮 较前明显改善 限 制 度体力活动 椅少量活动 5.并发症 □1 透析 <12个月 无并发症 □2 透析：1-2年 或轻度并发 症 □3 透析：2-4年 或年龄>75岁 或中度并发症 □4 透析 4年或 重度并发症 □5 严重多种并 发症 6. 身体检查 （1）脂肪储备减少与皮下脂肪消 耗 □1 没有改变 □2 介于二者间 □3 中度减少 □4 介于二者间 □5 严重减少 （2）肌肉消耗迹象 □1 □2 □3 □4 □5 没有改变 介于二者间 中度消耗 介于二者间 严重消耗 说明： 分值越高，代表营养越差。营养正常：7分，轻-中度营养不良：8-15分， 重度营养不良：≥16分 体重变化和体格检查尤其重要。体重呈稳定或上升趋势的，应视为营养 良好的表现 （二）DPI、nPNA、nPCR 1. DPI（daily protain intake） 每日蛋白质摄入量） 通过饮食回顾和记录反映透析病 人DPI 通过食物成分表、食物计算软件 计算DPI 缺点：手续繁琐，可靠性、精确 性较差 2.PNA（protain equivalent of nitrogen appearance，蛋白质 相当的总氮呈现率，简称蛋白氮呈现率） 人类氮质摄入的95%来自于蛋白质，在稳定状态下 （既非分解也非合成），每日总氮排出可以较好的反映DPI 收集24小时尿液和腹透引流液测定 比较、追踪 标准化PNA（nPNA）（理想体重或标准体重等标准化） nPNA的计算公式 Randson公式 PNA(g/d)=10.76×(0.69×UNA+1.46) UNA(g/d)为尿液、腹膜透析液中的总尿素 Bergstrom公式 PNA(g/d)=20.1+7.5×UNA 透析液中蛋白质丢失量未知 PNA(g/d)=15.1+6.95×UNA+透析液中蛋白质丢失量(g) 修正的Broah公式 PNA=6.49×UNA+0.294×V(L)+蛋白丢失量(g) V：液体总量 UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小时尿量(L)+透出液尿素 (mg/dl)×24小时透出液引流量(L)]÷100 标准体重=V/0.58 nPNA[g/(kgd)]=PNA×0.58/V 3.PCR（protain catabolic rate，蛋白质分解代谢率） 可以评估DPI（稳定的透析病人，PCR与DPI的相关系数为0.6） PCR(g/d)=10.76×(UNA+1.46) UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小时尿量(L)+透出液尿 素(mg/dl)×24小时透出液引流量(L)]÷100 nPCR[g/(kgd)]=PCR×0.58/V 计算nPNA、nPCR的注意点（一） 1. 为什么需要标准化？ 人体蛋白质的需要主要决定于无水肿和脂肪的身体体重， 因而PNA、PCR常常以体重的一些指标来进行标准化，如实际体重、 理想体重、标准体重即从尿素分布容积派生出的体重(V/0.58)。 2.PNA、PCR与DPI的关系 PNA及PCR均可估算DPI PCR仅考虑了蛋白质代谢，而未考虑蛋白质的丢失 当透析液丢失蛋白量>15g/d时，PNA=PCR+蛋白丢失量 目前认为PNA比PCR更能反映DPI 计算nPNA、nPCR的注意点（二） 3.使用计算公式的条件是氮平衡，若机体处于非氮平衡状态（应 激、感染等高分解代谢状态、生长期儿童）不能使用，故对于 住院病人应用受限。 4.营养状况评估需要综合SGA、血清白蛋白及前白蛋白、nPNA以及 人体测量数据等四项指标分析得出，四项指标均达到标准者视 为营养状况良好 计算nPNA、nPCR的注意点（三） 5.Kt/V与nPNA的关系 Kt/V与nPNA呈正相关。 提示：随着溶质清除的增加，可以改善食欲，增加饮食 蛋白质的摄入，或者Kt/V与PNA仅为数学关联，二者有共 同的分子和分母 计算nPNA、nPCR的实例 65岁男性患者 CAPD （2000ml×4次/ 天）18月，基本 资料： 项目 身高 体重 24小时尿量 24小时腹透液引流量 血尿素浓度 血肌酐浓度 尿尿素浓度 尿肌酐浓度 腹透引流液尿素浓度 腹透引流液肌酐浓度 腹透引流液葡萄糖浓度 腹透引流液总蛋白浓度 数值 170cm 66kg 0.8L 8.5L 70mg/dl(25mmol/L) 10mg/dl(884μmol/L) 252mg/dl(90mmol/L) 72mg/dl(6364μmol/L) 63mg/dl(22.49mmol/L) 7.1mg/dl(628μmol/L) 1250mg/dl(69.4mmol/L) 1.1g/L 1.UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小时尿量(L)+透出液尿素 (mg/dl)×24小时透出液引流量(L)]÷100 =(252×0.8+63×8.5)/100=7.371(g/d) 2.腹透引流液蛋白质丢失量(g/d)=1.1×8.5=9.35(g/d) 3.PNA(g/d)=15.1+6.95×UNA+透析液中蛋白质丢失量(g) =15.1+6.95×7.371+9.35 =75.67(g/d) 4.nPNA[g/(kgd)]=PNA×0.58/V =75.67×0.58/47.41=0.93[g/(kgd)] 5.PCR(g/d)=10.76×(UNA+1.46) =10.76×(7.371+1.46) =95.02(g/d) 6.nPCR[g/(kgd)]=PCR×0.58/V =95.02×0.58/47.41 =1.16[g/(kgd)] 四、总结 临床上不能采用单一指标评估腹膜透析充分性，综合评估充分 性内容包括临床表现、溶质清除、营养状况、容量状况等方面 透析充分性常用指标 Kt/V Ccr SGA nPNA nPCR 目标值 ≥1.7 ≥50L/(w1.73m2) 改良法：7分 ≥1.0g/(kgd) ≥1.0-1.2g/(kgd) 测定频率 开始透析后每6个月测定一 次 开始透析后每6个月测定一 次 开始透析后每6个月测定一 次 3-6月测定一次 3-6月测定一次 谢谢大家聆听！ 主讲人：xxx 时间：20XX.XX