蛛网膜下腔出血PPT课件

Subarachnoid hemorrhage 蛛网膜下腔出血 xx省人民医院:xxx 定义 Hospital logo 通常是指脑底部或脑和脊髓表面病变血管破裂，血液直接流入蛛 网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性或自发性SAH,约占 急性脑卒中的10%,占出血性卒中的20%。 继发性SAH是脑实质内出血、脑室出血和硬膜下血管破裂，血液 穿破脑组织和蛛网膜流入蛛网膜下腔。还可见于外伤后SAH。 解剖 Hospital logo 解剖 Hospital logo 病因 Hospital logo 颅内动脉瘤 血管畸形 其它：如moyamoya病，颅内肿瘤，垂体卒中，血液疾病（凝血 功能异常），颅内静脉血栓和抗凝治疗并发症等。 原发性中脑周围出血 发病机制 动脉瘤 脑血管畸形 其他 Hospital logo 颈内动脉动脉瘤 Hospital logo 前交通动脉动脉瘤 Hospital logo 动脉瘤破裂 Hospital logo 动静脉畸形 Hospital logo 动静动脉畸形 Hospital logo 病理 Hospital logo 85%-90%颅内动脉位于前循环，多为单发，10%-20%为多发，多位 于对侧相同的血管，又称镜像动脉瘤。 动脉瘤好发于组成WILLI’S环血管上，尤其示动脉分叉处。如颈内 动脉及分叉处40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脉及 分支20%，椎基底动脉及分支10%。 破裂的动脉瘤常不规则或呈多囊状，破裂点常位在动脉瘤穹窿处， 大动脉瘤可部分或全部充满血凝块，偶发生钙化。 动脉瘤好发部位 Hospital logo 病理 Hospital logo 蛛网膜下腔积血主要在脑底部及桥小脑池、环池、小脑延髓 池等脑池中，出血量大时可见一薄层血凝块覆盖于颅底血管、 神经及脑表面，可穿破脑底部进入侧脑室及第Ⅲ脑室。 蛛网膜呈无菌性炎症反应及软脑膜增厚，导致脑组织与血管 神经粘连，脑白质广泛水肿，皮质可见多发性斑片状缺血。 镜下可见轻度脑膜炎性反应，软脑膜和蛛网膜可见含铁血黄 素吞噬细胞。 病理生理 Hospital logo 血液流入蛛网膜下腔后刺激颅底痛觉敏感结构引起头痛 血液流入蛛网膜下腔使脑体积增加，引起颅内压（ICP)增高， 严重时引起脑疝 血液在颅底或脑室发生凝固，使CSF回流受阻，引起急性阻塞 性脑积水和ICP增高 血液内血细胞崩解后释放出各类炎性物质，导致化学性脑膜炎 病理生理 Hospital logo 血液及破坏产物直接刺激丘脑下部引起神经内分泌紊乱，血 糖升高及高热 颅内压增高及血液直接刺激丘脑下部或脑干、引起自主神经 亢进，导致急性心肌缺血和心律不齐 血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，使脑脊液回流受 阻，导致交通性脑积水和脑室扩张。 血液内血管活性物质（5-羟色胺、组胺等）刺激蛛网膜下腔 内血管及脑膜，引起血管痉挛，严重时可致缺血性脑血管事 件。 临床表现 Hospital logo 蛛网膜下腔出血可发生任何年龄段，由动脉瘤所致的好发于 30-60岁，血管畸形多见于青少年，两性无差异。 典型的表现为突发剧烈的头痛、呕吐，脑膜刺激征和血性均匀 一致血性脑脊液“三联征”。 多在剧烈活动、用力大便或情绪紧张时出现突发的爆裂样局部 或全头痛。经典的表现为：病人描述“一生中经历的最严重的 头痛”。始发部位多和动脉瘤破裂的部位有关。 可伴有短暂意识丧失（出血后颅内压急剧增高，大于血压，短 时间内脑供血不足）。 临床表现 Hospital logo 少量出血，动脉瘤渗血可无明显剧烈头痛及意识障碍变现，仅 表现为轻微头痛，常误诊为偏头痛或其它类型的头痛，反复治 疗无效后，行头颅CT检查或行腰穿检查后才能明确。 60岁以上老年患者，常不典型，起病缓慢，头痛、脑膜刺激征 不明显，意识障碍及脑实质受损症状较严重，或以精神症状起 病。 临床表现 Hospital logo 诊断明确后，在治疗过程中常见的并发症： 再出血：是SAH 主要的急性并发症，患者在表情稳定后突发的 剧烈头痛，呕吐、癫痫发作，意识障碍，复查CT可见出血量明 显增多，原因为引起出血的根本原因未得到及时处理（如动脉 瘤，血管畸形等），在诱发因素的作用下，再次破裂出血。是 至患者死亡的主要并发症。再次破裂出血死亡率在60%以上。 临床表现 Hospital logo 并发症 脑血管痉挛 如前所述，蛛网膜下腔内血管在血性脑脊液的刺激下发生痉 挛，痉挛程度和出血量有关，血管痉挛导致脑实质缺血，严重 可致缺血性脑血管事件，引起偏瘫，失语等定位体征。病后 10-14天为迟发性脑血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要病 因。 临床表现 并发症 急性和亚急性脑积水 因脑脊液循环及吸收障碍（阻塞性及交通 因素）至脑积水。 早期症状如展神经麻痹，进行性嗜睡，下 腱反射亢进。 长时间脑积水可导致如：认知功能障碍，小 便失禁，共济失调等。 Hospital logo 脑脊液循环 Hospital logo 产生部位 　脑脊液产生于各脑室脉络丛 循环途径 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液—经室间孔→第三脑室;与 第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起—经中脑水管→第四脑室; 再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液—经第四脑室的正中孔、 外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦 →左右乙状窦→颈内静脉。 脑积水 Hospital logo 辅助检查 Hospital logo 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血常根据头颅CT平扫显 示蛛网膜下腔积血（高密度影）确诊，CT检查明确后多不必 行腰穿检查，但对少量渗血及出血速度较慢的SAH，头颅CT多 无明显典型的改变，如临床症状高度怀疑SAH,应行腰椎穿刺检 查，如为均一致的脑脊液即可确诊。确诊患者仍需行脑血管造 影检查以明确出血病因。 辅助检查 Hospital logo 头颅CT平扫 安全、敏感，可早期诊断。敏感性高、可检 出90%以上的SAH。 判断出血量的大小，大致上判断出血的部位 及相关的责任血管，治疗中多次复查，了解 出血的吸收情况，了解有无脑积水。 不能分辨出如动脉瘤，动静脉畸形等血管病变情况。 CT表现 Hospital logo CT表现 Hospital logo 辅助检查 Hospital logo 数字减影血管造影检查（DSA) 主张在起病的最初48小时或两周后进行，以避开 脑血管痉挛的高峰期。 能明确出血的根本病因：动脉瘤，动静脉畸形， 动静脉瘘等，并了解其解剖走形，动脉瘤载瘤动 脉，瘤颈宽窄，动静脉畸形及动静脉瘘的供血动 脉，静脉回流等情况，为下一步治疗，是否手术 治疗，或血管内栓塞治疗、伽马刀治疗等提供依 据。 约5%首次DSA检查阴性的患者在1-2周后再次复查 可见阳性病变。再次检查仍为阴性的患者应考虑 为原发性中脑周围出血，动脉夹层，海绵状血管 瘤，出血性疾病等其它病因。 造影检查 Hospital logo 造影检查 Hospital logo 造影检查 Hospital logo 造影检查 Hospital logo 辅助检查 Hospital logo 腰椎穿刺和脑脊液检查 腰椎穿刺可见均匀一致的血性脑脊液，如穿刺后血性脑脊液逐渐变淡， 多为穿刺损伤。 脑脊液压力增高（大于200mmH2O) 最初脑脊液白细胞（有核细胞）正常或轻度增高，脑脊液蛋白增高。合 并化学性脑膜炎时白细胞增高明显。 脑脊液黄变提示出血时间较长。 （注意：腰椎穿刺右诱发脑疝的风险，可在穿刺前给予脱水治疗以预防， 在穿刺过程中应将穿刺针芯缓慢抽出应避免脑脊液快速流出，已发现有 脑疝体征如双侧瞳孔不等大的患者应避免腰穿检查。） 血性脑脊液 Hospital logo 诊断 Hospital logo 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，伴或不 伴意识模糊、反应迟钝，检查无局灶性神经体征， 可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛 网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力增高和血性 脑脊液，眼底检查玻璃体下片状出血可临床确诊。 鉴别诊断 Hospital logo 高血压脑出血（脑实质出血）：为脑实质内血管破裂出血， 可伴有明显的神经定位体征，如偏瘫、失语。原发性脑室出 血、无定位体征的脑实质出血和重症SAH较难鉴别，CT或 DSA检查可以鉴别。 SAH 和高血压脑出血 SAH 高血压脑出血 发病年龄 动脉瘤多发于40-60岁，动静脉畸 形青少年多见，10-40岁发病 50岁-65岁多见 Hospital logo 常见病因 动脉瘤 动静脉畸形 高血压动脉硬化 起病速度 急瞬，数分钟达到高峰 数十分钟至数小时达到高峰 血压 正常或增高 头痛 较常见 ，剧烈 显著增高 可到200/100mmHg 常见，较剧烈 SAH 和高血压脑出血 Hospital logo 昏迷 神经体征 SAH 重症患者出现一过 性昏迷 脑膜刺激征 高血压脑出血 重症患者出现持续性 昏迷 神经定位体征 眼底 头颅CT 脑脊液 可见玻璃体膜下片 状出血 脑池脑室及蛛网膜 下腔高密度影 均匀一致血性 眼底动脉硬化。可见 视网膜出血 脑实质内高密度影 如出血未破入脑室系 统可为非血性 SAH和颅内感染鉴别 Hospital logo 颅内感染：结核性、病毒性，细菌性，真菌性颅内感染也可 表现为颅高压、头痛，脑膜刺激征，但通常先有发热表现， CSF检查提示感染， SAH脑脊液黄变需和结核性脑脊液鉴别：结脑脑脊液有压力高， 细胞数高，蛋白高，糖低，氯化物显著降低的特征性改变。 头颅CT可见高密度出血影后，多排除颅内感染。 治疗 Hospital logo 针对出血病因的治疗 （寻找出血病因、将出血病因处理好） 常规治疗 （帮助患者平安度过此次出血的过程） 常规治疗 Hospital logo 一般处理： SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4-6周，床头稍抬高， 病房保持安静，保持安静舒适和暗光刺激，严格探视，避免因 患者和探视着长时间交谈，或收情绪刺激。避免因用力咳嗽， 排便，喷嚏等引起颅高压的动作，以免发生动脉瘤破裂。因疼 痛刺激情绪激动患者应给予镇静处理（亚冬眠）。保持大便通 畅，给予缓泻剂，卧床小便患者应给予导尿并留置尿管。 常规治疗 Hospital logo SAH引起的颅高压 脱水治疗： 常用：甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白。 注意补液，保持水、电解质平衡。 颅高压明显，有脑疝可能的患者应联系神经外科行去骨瓣减 压手术处理 常规治疗 Hospital logo 预防再出血 只有明确出血病因并行相关治疗才能真正做到预防再出血。 药物治疗只是辅助。 常用的有: 抗纤溶药物6氨基己酸（6-EACA),抑制纤维蛋白溶 解酶形成，推迟血块溶解和预防再出血。 其它：维生素K，止血芳酸，止血敏，立止血等。 常规治疗 Hospital logo 治疗脑血管痉挛 钙通道拮抗剂 最常用：尼莫地平（尼莫通） 建议最初给予持续静脉泵入，注意血压降低副作用，后可改 口服片剂，通常用药时间3-4周。 常规治疗 Hospital logo 放脑脊液疗法 适用于已行病因治疗的患者，可降低颅内压，置换出血性脑 脊液，减少脑血管痉挛及脑积水的发生。 腰穿后缓慢释放出血性脑脊液，每次10-20ml，每周两次。 （注意的风险：如患者为颅内动脉瘤，未行动脉瘤处理，脑 脊液置换可诱发动脉瘤再次破裂，颅高压患者放脑脊液过快 可诱发脑疝，反复腰穿有可能诱发颅内感染。） 常规治疗 Hospital logo 长期卧床后出现双肺感染、留置尿管后诱发感染，给予抗生 素治疗，早期给予广谱抗生素，后期根据痰培养及尿培养结 果选择敏感抗生素。 应激性溃疡、消化道出血患者给予抑酸治疗。 部分合并癫痫的患者给予抗癫痫治疗。 针对出血病因的治疗 Hospital logo 自发性蛛网膜下腔出血多数患者是有明确出血病因的，最常 见的病因为颅内血管畸形，如动脉瘤，动静脉畸形及动静脉瘘 等,只有早期检查，早期处理，才是根除病因，防止复发的有 效方法。 脑血管造影 Hospital logo 脑血管造影检查应在明确蛛网膜下腔出血后早期进行。 造影 Hospital logo 动脉瘤 Hospital logo 手术治疗：动脉瘤瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术。 血管内栓塞治疗：弹簧圈栓塞（窄颈动脉瘤），支架辅助/球 囊辅助栓塞（宽颈动脉瘤）。 临床根据患者意识水平选择手术时机，严重意识障碍患者应谨 慎选择手术。 血管内栓塞 Hospital logo 动静脉畸形 Hospital logo 可采用的方法有：AVM整块切除、供血动脉结扎术、血管内介 入栓塞和伽马刀治疗等。 动静脉畸形 Hospital logo 预后 Hospital logo SAH预后和患者的病因、年龄、动脉瘤部位，瘤体大小、出 血量、血压波动、合并症。是否病因治疗等有关。发病有明显 意识障碍，高龄，收缩压高、出血量大，后循环动脉瘤患者预 后差。 SAH死亡率高，约20%患者未能及时就诊，在到达医院前死亡， 25%死于首次出血或并发症，20%死于再出血，首次出血总死亡 率在40%-60% 谢谢大家聆听 xx省人民医院:xxx