ICU降低ICU非计划拔管发生率PDCA课件

P DCA 降低ICU非计划拔管发生率 ICU项目改善小组 PLAN AC TION 目录 Contents C H DO ECK 01 PLAN阶段 02 DO阶段 03 CHECK阶段 04 ACTION阶段 PLAN AC TION C H DO ECK 概述 01 非计划拔管（Unplanned Extubation,UEX ）是指管道意外脱落或未经医护人员同意， 患者将插管拔除的行为，也包括患者转运途 中或医疗护理操作不当发生的拔管。 02 衡量指标 监测期间各项留置管道拔管人次 非计划拔管发生率= 监测期间各项留置管道累计总人次 100% PLAN 第一部分 主题选定 目标设定 对策拟定 现状把握 原因分析 主题选定 选题来源 非计划拔管（UEX）是ICU专科重点护理质量安 全指标，《二级综合医院评审标准细则（2012版 ）》 5.4.4“有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、 压疮、管路滑脱、用药错误等”； 4.8.5.2“重症医学科有质量安全管理相关预案、制 度与质量与安全指标……”如下所示： 选题原因 1、国家护理质控中心将插管患者非计划拔管发生 率作为护理敏感指标的结果指标之一； 2、广东省卫计委将UEX作为重点临床护理质量指 标； 3、2017年上半年（3例）较去年同期（1例）相比 非计划拔管发生率上升200%，且有1例需要重新置 管。 现状把握 2017年非计划拔管发生率调查表 月份 2017年1月 2017年2月 2017年3月 2017年4月 2017年5月 2017年6月 2017年7月 总计 留置管道人次 34 31 51 34 47 35 49 281 发生意外脱管人次 0 1 1 1 0 0 1 4 2017年1-7月非计划拔管发生率= 4 281 *100% =1.42% 现状把握 调查对象： ICU 2016年1月1日至2017年7月31日发生的7例非 计划拔管事件 非计划拔管管道类型 气管插管 脑室引流管 CVC 胃管 总计 非计划拔管项目汇总 不良例数 占比 4 57.14% 1 14.29% 1 14.29% 1 14.28% 7 100.00% 累积百分比 57.14% 71.43% 85.72% 100.00% 100.00% 现状把握---改善前柏拉图 2016-2017年7月ICU非计划拔管改善前柏拉图 7 6 5 4 4 3 2 1 0 气管插管 1 脑室引流管 71.43% 1 CVC 1 胃管 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 不良例数 累积百分比 原因分析 气 人 管 拔 管 风 险 插 评估不足 护士 管道固定不当 意识不清 管 镇 静 非 镇 痛 评估 计 不足 护理操 作技术 不当 护理 巡视 不到 位 宣教不到 位 材料 疼痛刺激或感 觉不适 患者不适 患者 拔管指征掌握不好 或缺乏拔管前评估 医师 镇静镇痛效果 差 部分约束工具老化 约束用具易 致患者不适 感 划拔 缺乏部分约束工具使用指引 管 对高危管道预见性评估 缺乏明确指引 缺乏有成效的肢 体约束 部分管道缺乏有 效的固定方法 制度 方法 制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU 原因分析 人 预见性评 管道固定方法 估不足 不当 护士 护理操 作技术 不当 约束不 当 意识不清 材料 疼痛刺激或感 觉不适 患者 患者不适 一次固定未落实好 医师 镇静药物使用 不当，镇静效 果差 缺乏部分约束工具使用 指引 对高危管道预见性评估 缺乏明确指引 制度 缺乏有成效的肢 体约束 管道维护培训引不到 方法 脑 室 引 缺乏黏贴头部引流 流 管 管稳固的固定材料 非 计 划 拔 管 制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU 现状把握 调查对象： ICU 2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者 关键 评估 环节 非计划拔管项目查检表 固定 约束 健康宣教 其它 周围血 管及皮 镇静、 高举 尽量避 约 例数 肤（管 拔管风 镇痛 患者舒 固定部 固定 平台 免牵拉、 束 道部位 险评估 评估 适度 位 用物 法 弯曲 方 是否利 法 于固定） 约束 约束 部位 用具 告知 患者 管道 相关 注意 事项 告知 患者 若有不 约束 适及时 其它 相关 告知医 注意 护人员 事项 改善 前不 良例 4 9 5 3 22 2 数 4 62 6 1 0 1 2 现状把握 （非计划拔管真因验证） 非计划拔管项目汇总 查检项目 改善前不良例数 占比 患者约束不当 14 固定方法不当 10 非计划拔管风险评估不足 9 镇静、镇痛评估不足 5 管道部位不利于固定 4 患者不适 3 健康宣教不到位 2 28.57% 20.41% 18.37% 10.20% 8.16% 6.12% 4.09% 其它 2 4.08% 总计 49 100.00% 累积百分比 28.57% 48.98% 67.35% 77.55% 85.71% 91.83% 95.92% 100.00% 100.00% 现状把握 非计划拔管发生原因真因验证（柏拉图分析） 45 40 77.55% 35 30 25 20 15 10 14 5 10 9 5 4 3 2 2 0 当 当 足 足 定 适 位 它 不 不 不 不 固 不 到 其 束 法 估 估 于 者 不 约 方 评 评 利 患 教 道 定 险 痛 不 宣 管 固 风 镇 位 康 管 、 部 健 拔 静 道 镇 管 1 2 3 4 5 6 7 8 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 不良例数 累积百分比 9 非计划拔管真因 人 材料 拔管风险 评估不足 管道固定不当 意识不清 疼痛刺激或感 觉不适 患者 透明敷料不透气 ，致患者瘙痒 部分约束 护士 镇静镇 痛评估 不足 护理操 作技术 不当 护理 巡视 不到 位 约束不当 患者对宣教 内容理解能 力差 拔管指征掌握不好 或缺乏拔管前评估 医师 镇静镇痛效果 差 缺乏部分约束工具使用指引 对高危管道预见性评估 缺乏明确指引 缺乏有成效的肢 体约束 工具老化 非 计 约束用具易 致患者不适 划 拔 管 部分管道缺乏有 效的固定方法 制度 无拔管风险评估工具 方法 制表目的：要因分析；制表时间：2017-8-16；制表人：ICU P-目标设定（半年内目标） 目标值（%）=现况值-改善值 =现况值-（现况值×改善重点×圈能力） =1.42%-1.42% ×71.43% ×67.5% 1.60% =0.74% 1.40% 1.20% 改善幅度（%）=（现况值-目标值）/现况值 1.00% =（1.42%-0.74%）/1.42% 0.80% =47.89% 0.60% 0.40% 0.20% 非计划拔 0.00% 管发生率 梦想 0% 系列 1 1.42% 0.74% 改善前 目标值 对策拟定 真因 WHAT 目标WHY 对策拟定HOW 评 采 地点 完成时间 负责 分 纳 WHER WHEN 人 E WHO 将管道固定 制定各种管道固定的方法指引：将 方法简单明 各类管道固定方法制成可视化样板 60 √ 了化 ICU病 房 2017年7月 20日 沈遂英 罗漪静 管道固定正 培训管道固定方法包括：胶布剪裁 ICU病 2017年8月1 、沈遂 确 方法、张贴技巧等 51 √ 房 日--8月30 英 日 固定方 将管道固定纳入质控重点范畴，每 法不当 切实落实正 日进行检查质控管道固定是否有效 ICU病 2017年9月 确的管道固 落实，未按照管道固定方法执行的 46 √ 房 30日——10 孟黎 定方法 记录在《护理质量持续改进本》中 月31日 ，晨会或科室会议时汇总 气管插管固 使用气管插管质控自检量表质控气 定良好 管插管固定是否正确，组长重点质 54 √ 控 ICU病 房 2017年8月 30日 彭晓婷 、吴小 影等 编号 对策一 对策一 对策一 对策一 对策拟定 真因 WHAT 目标WHY 对策拟定HOW 约束手套使用 正确 拟定保护性约束手套 使用指引 约束不当 肢体约束方法 正确 保护性肢体约束方法 及相关知识培训、微 信自学、实践教学 镇静、镇 痛评估不 足 约束工具选用 不当 正确使用 RASS评分量 表，评估结果 反应患者真实 状况 试行开展重症 患者疼痛评估 教学如何选用约束工 具 组织学习危重患者风 险评估量表如RASS镇 静评分、气管插管质 控自检量表） 制定ICU疼痛评估量 表并培训 评分 60 54 32 56 50 采纳 √ √ × √ √ 地点 WHE RE ICU病 房 ICU病 房 ICU病 房 ICU病 房 完成时 间 WHEN 2017年 8月30日 2017年 8月25日 -8月30 日 2017年 10月7日 2017年 10月1-3 日 负责人 WHO 孟黎 简丽峰 彭晓婷 简丽峰 编号 对策二 对策二 对策三 对策三 对策拟定 真因 WHAT 目标WHY 对策拟定HOW 非计划拔 管风险评 估不足 有效识别非计 划拔管风险患 者 拟定非计划拔管风险 评估指引并组织培训 地点 完成时 负责人 评分 采纳 WHE 间 WHO RE WHEN 60 √ ICU病 2017年 孟黎 房 9月30日 对策编 号 对策四 DO 第二部分 对策实施 对策实施 对策一 改善前： 无直观的各类管道固定方法指引图，部分低年资 护士对管道固定方法不掌握，固定混乱，形似神不 似。对策内容： 对策实施： 负责人：沈遂英、罗漪静、孟黎、彭晓婷、吴小影 实施时间：2017年8月15日—2017年10月30日 实施地点：ICU病房 1.制定各类管道固定方法可视化样板 2.培训固定方法和敷料裁剪； PLAN 3.每日组长重点质控并做好记录，使用气管插管质 AC TION C H DO ECK 控自检量表对气管插管进行专项质控。 1 对策处置： 1.经由效果确认，该对策为有效对策 固定不当 2.可视化样板常规放置在文物柜，便于护士查看 3.组长每班使用“气管插管质控自检量表”对责 由改善前 20 “10例降 任护士气管插管固定情况进行重点质控，并签名 低到5例 0 确认 系列 1 15 7 改善前 对策实施后 对策一：特别关注由于呼吸机管道支架外固定时未留足活动空间， 从而由于患者头部运动而导致管道牵拉而造成的管道脱出意外 ×√ 对策实施 对策二 改善前： 无约束手套使用指引；患者约束有效性差，患者 很容易挣脱约束带或约束手套。 对策内容： 1.制定约束性手套使用指引； 对策实施： 负责人：孟黎、简丽峰等 实施时间：2017年8月20日—2017年10月30日 实施地点：ICU病房 2.培训护士学习非计划拔管手册中“保护性约束”指引 ； 3.每日组长/护长质控患者约束情况是否有效尤其是 约束手套的使用是否正确。 对策处置： 1.经由效果确认，该对策为有效对策 2.约束性手套使用操作流程纳入“非计划拔管手 册” 3.组长每天重点质控患者约束有效性 PLAN AC TION C H DO ECK 2 约束不当 由改善前 “14例降 低到6例 约束手套使用操 系列 1 20 15 7 0 改善前 对策实施后 对策二： 对策实施 对策三 改善前： RASS镇静评分量表在评估时评估结果不科学，不 能正确反映患者实际情况，对护士指导意义不大； 无疼痛评估工具； 对策实施： 负责人：孟黎、简丽峰等 实施时间：2017年8月20日—2017年10月30日 实施地点：ICU病房 对策内容： 1.组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分 、气管插管质控自检量表）； 2.制定ICU疼痛评估量表并培训 对策处置： 1.经由效果确认，该对策为有效对策 2.启用疼痛评估表对ICU患者进行疼痛评估，并归 档病例 3.组长每天检查RASS镇静评分和疼痛评估表评估 是否正确。 PLAN AC TION C H DO ECK 3 镇静镇痛 评分不当 由改善前 “5例降低 到1例 疼痛护理f 系列 1 20 15 7 0 改善前 对策实施后 对策三： 各类 培训 及 会议 讨论 场景 对策实施 对策四 改善前： 非计划拔管风险评估不足，不能有效识别非计划 拔管高危患者； 对策内容： 拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训 对策实施： 负责人：孟黎、简丽峰等 实施时间：2017年9月30日—2017年10月31日 实施地点：ICU病房 PLAN ICU非计划拔管风险 C H DO ECK 对策处置： 1.经由效果确认，该对策为有效对策 2.非计划拔管风险评估表纳入“非计划拔管手册 ”。 3.组长每天质控非计划拔管风险评估表使用 AC TION 4 非计划拔 管风险不 足评估由 20 改善前“9 例降低到0 0 例 系列 1 15 7 改善前 对策实施后 对策实施 强化细节管理 规范各个环节 加大监管力度 促进沟通协作 CHECK 第三部分 效果评价 效果确认 改善中： 非计划拔管发生率 =1/109 =0.92% 阶段 改善前 非计划拔管发生 率 改善幅度 1.42% 改善中 0.92% 35.21% 2017年1-7月和8-10月非计划拔管发 生率对比 1.60% 1.40% 1.42% 1.20% 1.00% 0.92% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00% 改善前 改善中 效果确认（随机调查40例留置管道患者） 改善前 100.00% 45 91.83% 90.00% 95.92% 85.71% 40 77.55% 80.00% 35 67.35% 70.00% 30 60.00% 25 48.98% 20 50.00% 40.00% 15 10 14 28.57% 5 10 9 5 4 3 2 2 0 0.00% 当 当 足 足 定 适 位 它 不 不 不 不 固 不 到 其 束 法 估 估 于 者 不 约 方 评 评 利 患 教 道 定 险 痛 不 宣 管 固 风 镇 位 康 管 、 部 健 拔 静 道 镇 管 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 改善中 100.00% 95.00% 45 90.00% 90.00% 40 85.00% 80.00% 35 75.00% 70.00% 30 65.00% 60.00% 25 55.00% 50.00% 20 40.00% 15 30.00% 30.00% 10 6 5 5 22 0 0.00% 当 当 握适 不 不 掌不 束 法 机者 约 方 时患 者 定 管 患 固 拔 2111 他 位 足 定 其 到 不 固 不 估 于 教 评 利 宣 痛 不 康 镇 位 健 、 部 静 道 镇 管 20.00% 10.00% 0.00% 发现问题 1例尿管部分脱出，没有及时发现 ，虽然部分已经脱出，但仍然在尿 道内，所以仍然有尿液引出，且尿 量无明显变化，且由于病情因素患 者沟通障碍，不能表达诉求，再加 上管道固定上外观上并无改变，以 上均是未能及时发现的原因； 反思：尿管置管长度的观察上难 以执行，因尿管本身无刻度。 暂定对策：用笔在外露5CM处标 识，每班查看，间接判定置管长度 ，但是新一批次硅胶尿管难以用笔 标识，有时候会在相应部位贴3M透 明胶布，院感有无影响尚待考证和 指导。（建议购买有刻度尿管） 问题：部分管道置管长度 难以定位，出现交接盲区 肢体约束有效性仍存 在问题：包括约束方 法在执行时未按照规 范落实、对患者实施 约束的时机选择等在 实际操作中仍存在问 题； 问题：约束有效性 发现问题 这往往跟医生的临床判 断力和临床经验有关， 实际操作中存在一定难 度，且护士的话语权有 限。 问题：拔管时机选择 镇静效果差往往是导致 非计划拔管的重要因素 之一，但在实际工作中 ，不能仅靠镇静评分指 导调整镇静药物使用剂 量来控制患者处于最佳 的镇静状态，比如：很 多时候医生需要停用镇 静药物让患者逐渐清醒 ，以增加拔除气管插管 的成功率，这时候是导 致患者突然躁动致意外 拔管的高危因素； 问题：镇静效果 ACTION 第四部分 标准化 长效推行机制 持续改进 标准化 标准化流程： 1.约束手套使用流程 2.非计划拔管风险评估量表 3.重症患者：疼痛评估量表 附加：标准化应急预案： 1.气管插管非计划拔管应急预案第5 版 2、气管切开气管套管非计划拔管应 急预案第5版 标准化 标准化 长效推行机制 非计划拔管护理评估、核 查记录表 气管插管非计划拔管处理 流程 非计划拔管查检表 感谢聆听 恳请大家的批评指正 ICU