脑出血护理个案分析PPT课件

NURSINGCASES 脑出血的 护理个案分析 For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor the benefit of you, Baotu Network and the original creator 汇报人：xxx 前言 同侧面瘫、同侧外 展神经麻痹 对侧肢体偏瘫， 感觉障碍 吞咽困难，声音嘶哑 病史介绍 护理评估、护理措施、护理结局 反思与不足 讨论 病史介绍 For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor the benefit of you, Baotu Network and the original creator 01 床号：16床 姓名：陈xx 性 别：女 年龄：64岁 主 诉：突发意识障碍4小时。 入院时间： 2015-1-19 06:45 由急诊收入我科 现 病 史 患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍， 呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后 症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干 脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。” 入院诊断：脑干出血 专科体查及一般情况 神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳 孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵 敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右 侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。 既 往 史：高血压 过 敏 史：无 吸烟、饮酒：无 家 族 史：无遗传病史，无类似患者 社 会 支 持：广州市本地居民，已婚，退休， 育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住 院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。 入院护理评估 营养状态 NRS2002评分为 3 分，BMI19.22,留置胃管 皮肤黏膜 无破损，压疮风险评分23分 DVT风险评估 Autar深静脉血栓风险评分：15分 排泄 留置尿管，入院前大便正常 ADL评分 0分,重度依赖 精神状态 昏迷 病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入 院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L 处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。 病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98100mmHg, 处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管 GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。 血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。 T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。 GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II 级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。 GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。 示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。 予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。 间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林， 床边吞咽功能训练及肢体训练 患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊 01 脱水药：20%甘露醇 降压药：硝酸甘油 止血药：尖吻蝮蛇血凝酶 营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬 抗感染：甲磺酸左氧沙星 护胃：奥美拉唑 02 氯化钾缓释片 硝苯地平片 氟哌噻吨美利曲辛片 氨酚羟考酮 正常范围 2015-1-19 2015-1-20 2015-1-21 2015-1-23 2015-1-27 2015-1-28 4-10 14.89↑ 8.95 110-150 126 112 3.5-5.3 4.28 60-85 78.9 提示存在感染及 电解质紊乱 3.79 34-54 43.6 3.5-5.3 3.1↓ 3.6 3.4↓ 3.6 3.6 135-145 145 143.0 143.2 141.9 139.3 病史护理评估 护理措施 护理结局 02 入院时急需 解决的问题 意识障碍潜在并发症：脑疝 清理呼吸道无效排尿型态改变－ 尿潴留 误吸的风险DVT风险 潜在问题 有皮肤完整性受损的危险 营养失调－低于机体需要量 废用性肌萎缩危险 长期目标 自理能力缺陷 躯体移动障 知识缺乏 19/1 1. GCS评分 3分，四肢肌 力I级-II级； 2.CT显示为 脑干出血， 出血量为 5ml 潜在并发 症：再出 血，脑疝 1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、 1.患者GCS评分由3 血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性 分-7分-10分-12分- 呕吐。 14分 2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理； 2. 29/1MRI显示脑干 3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定 水肿较前吸收，但仍 在132-142/92-98mmHg。 肿胀；无再出血； 4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病 人舒适,环境安静。 5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流 19/1 血钾为 3.1mmol/L 电解质紊 乱：与低 钾血症有 关 1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入； 2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀； 3.动态关注电解质情况； 1.23/1血钾为 3.6mmol/L . 19/1 Autar深静脉 血栓风险评 估为15分， 属于高危、 D-二聚体为 45 有下肢深 静脉血栓 的风险 1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况； 2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日 登记护理剂量 3. 监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果 1.家属掌握预防血栓 形成的锻炼方法。 2. 患者四肢彩超没有 发生深静脉血栓 4.建议患者家属购买弹力袜 5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超 26/1D-二聚体为 587 19/1 患者昏迷， 排 尿 障 1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功 1. 患者尿常规正 小便失禁 碍 能，争取早期拔出尿管； 常； 2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现 2. 仍未拔出尿管。 膀胱胀，予再次留置尿管； 3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红 外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予 留置尿管。 19/1 患者卧 有便 1.遵医嘱予补钾； 10月21日后每1- 床，甘 秘的 露醇脱 风险 水、禁 食，血 钾低 2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每 次注入温开水200~ 250 ml，分5~ 6 次注水，每天注水 1000~1500 ml. 2日排成型大便1 次 3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进 肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以 不引起患者疲劳为准。 4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛 5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。 19/1 1.左上肢I 级，左下 肢II级， 右侧I级 2Barthel 指数评分 由0 1.躯体移动障 碍 2.废用性肌萎 缩 1.入院第一天给予良肢位摆放 ，防止下肢屈曲挛缩和足下垂 2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅 ，手指操及足趾训练 3第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主 动下肢运动3-4次/天、10次/次。 4.鼓励支持： 28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼 29/1坐位训练 鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。 1.左侧肢体肌力IV 级，右上肢II级，右 下肢III级。 2Barthel指数评分 由0分20分，可坐 ，勉强洗脸 19/1 1.左上肢I 级，左下 肢II级， 右侧I级 2Barthel 指数评分 由0 1.躯体移动障 碍 2.废用性肌萎 缩 4.鼓励支持： 28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼 29/1坐位训练 鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。 1.左侧肢体肌力IV 级，右上肢II级，右 下肢III级。 2Barthel指数评分 由0分20分，可坐 ，勉强洗脸 20/1 NRS2002 评分为3分 营养失 调的风 险 1.予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h 2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML； 3.指导患者买益力佳，每天加6勺 1.28/1血红蛋白为 112g/L,红细胞总 数为3.79*109/L 19/1 患者左面瘫 ，患者左侧 面瘫、流涎 、吞咽启动 延迟、音质 嘶哑、洼田 饮水V 吞咽障 碍：与 疾病有 关 1.颜面部按摩 2.口腔操、鼓腮、 3.请康复科会诊 指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者 的吞咽功能 床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推 撑运动、唇舌练习、咽部电刺激） 1. 患者能配合吞咽 功能训练 1患者自述 右颜面部、 肩颈呈放电 10月27 样疼痛 疼痛 日 2夜间睡眠 差 3数字疼痛 评分为8分 播放轻音乐分散患者的注意力 鼓励支持： 与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者 ，录制 孙子的视频与其分享 药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反 应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d 30/1患者疼痛评分 为6分 10月27日 1患者表现出 焦虑 心情低落 2面部表情少 露微笑 3拒绝打针 4想拔除胃管 经口进食 1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾 病预后以及身体缺陷的看法 2.向患者和家属讲解康复程度 患者积极配 合治疗，间 中情绪不佳 3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者 ， 录制孙子的视频与其分享 4.药物：使用黛力新并注意其不良反应，10 月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。 10月19至30日 意识障碍 有误吸的风险 排便型态改变-便秘 排尿异常-与泌尿系感染有 有营养失调的风险 自理能力缺陷、移动障碍 有皮肤完整性受损 焦虑 疼痛 患者GCS评分由3分改善为14分 患者未发生误吸，但未拔除胃管 已解决 仍留置尿管 血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险 ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I 级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。 患者未发生压疮 患者基本配合治疗，间中情绪不好 疼痛为6分 反思与不足 For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor the benefit of you, Baotu Network and the original creator 03 讨论 For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor the benefit of you, Baotu Network and the original creator 04 NURSINGCASES 演示完毕 感谢观看 For the benefit of you, Baotu Network and the original creator, please do not copyFor the benefit of you, Baotu Network and the original creator 汇报人：xxx