血液透析中心静脉导管感染的护理管理ppt课件

复旦大学附属中山医院 血透中心静脉导管 中心静脉导管：（central venous catheter ; CV cath. ; CVC） 属于血管内管的一种，放置于大静脉中。 我院的相关数据 我院目前有504个常规血液透析病人。其中插管的患者有 156位。插管率为31%。 我中心1到5月发生导管感染15例： ■ 局部红肿 1 ■ 有溢液 2 ■ 局部脓肿 1 ■ 隧道感染 1 ■ 发冷发抖 1 ■ 发热 7 ■ 采血培养抗生素治疗 2 血透中心静脉导管 重视导管感染的预 防和控制 应用日趋广 泛，增加趋 势强于PTFE 内瘘 感染危险 增加 透析患者的 第二大死因 增加住院时 间和医疗费 用及病死率 血透中心静脉导管分类 无cuff的临时性导管（无隧道） 带cuff的永久性导管（有隧道）-平均使用寿命为18-24个月 “cuffs” 涤纶套 血透中心静脉导管感染 ① 出口感染：导管出口2cm内的红斑、硬结和/或压痛等，可有或无伴发的血性感染 ② 隧道感染：沿皮下隧道导管径路的触痛、红斑或硬结等，可有或无伴发的血性感染。 ③ 导管相关性菌血症（cathete-related bacteremia ,CRB） ④ 导管定植（catheter colonization） 血透中心静脉导管感染 不 同 形 式 的 导 管 感 染 血透中心静脉导管感染 不 同 形 式 的 导 管 感 染 静脉导管感染的途径 导管接头污染可 导致长期留置导管 的管腔内细菌定植 5 30 其他途径还有感染 部位的血行播散及 少见的输液污染 65 皮肤定植的微生物从置管部位迁移 到皮下隧道病定植于导管尖端 中心静脉导管感染的病原体 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 白色念珠菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 粪肠球菌 中心静脉导管感染的临床表现 置管部位疼痛、红肿、硬结 脓液渗出 寒战 高热 获得性心内膜炎 骨髓炎 其他迁徙性感染 血透导管感染发生率 如何应对 ？ 中心静脉导管感染零容忍 困难重重 可改进的环节 患者临床 状态 导管选择 插管技术 及设施 住院时间 环境 患者卫生 护理器械 护理技术 程序和观 念 插管部位 患者和家 属观念及 照顾能力 当地医疗 卫生情况 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 领导参与和团队建设 团队来自于管理层，专家、临床护理人员组成——高层的参与可以为预防感染 提供足够的资源 关注问题的严重性，注重团队合作 关注安全和操作流程 设定目标计划和监督 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 成员的教育和培训 强调预防感染的价值 通过多种方式来学习：自主学习，讨论，引导多种教育形 式（网络电子产品） 注重导管维护的模拟操作和监督 根据标准化的评估表评估记录导管的维护 对患者和家属进行护理教育：手卫生、换药、家庭护理、 环境等 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 感染预防——教育、培训和人员配备 最好的预防：避免不必要的留置导管，增加AVF 感染预防——教育、培训和人员配备 人员定期学习和评估相关导管感染的知识和指南 指定合格的受训人员演示导管的维护操作 导管的使用护理程序规范化：防止导管相关感染的预防控制措施 保证适当的护士和病人比例和限制ICU护士流动（ Ⅰ级） 感染预防——护理套餐 五要素捆绑措施 手卫生 每天评估导 管 （红、肿、分 泌物、气味、 插管口等） 最大限度的 消毒隔离预 防措施 选择适当 的导管部 位 洗必泰皮肤 消毒剂消毒 穿刺点 感染预防——导管感染的预防策略 导管消毒 连接导管前，对导管接头用洗必泰进行消毒（ Ⅱ级 ） 为了增强消毒效果，机械摩擦不少于5秒 监测端口的消毒 感染预防——导管感染的预防策略 敷 料 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用 ＞0.5%氯己定酒精溶液进行皮肤消毒。若患者不宜使用氯 己定，则可选用碘剂或70%酒精。 （ Ⅰ A类） 使用无菌纱布或透明半透明敷料覆盖插管部位（ Ⅰ A类） 渗血或出汗多的患者，使用纱布敷料 感染预防——导管感染的预防策略 敷 料 每次透析日洗必泰消毒后更换敷料，如果纱布敷料弄脏， 松散或潮湿需更换纱布敷料（ Ⅱ级） 如果导管出口出现渗液，使用纱布代替透明敷料直到渗 液结束 洗澡时需要用不透水装置覆盖保护导管开口和导管，保 持带插涤入纶口套干导燥管患者洗澡时，可以使用特殊的贴膜 感染预防——抗菌软膏 血液透析导管穿刺部位可使用抗菌软膏（ Ⅰ级） 如果软膏和导管的材料兼容，聚维酮碘软膏可应用于血液透析导管的穿刺点 莫匹罗星软膏不宜用于导管插入点，可能会促进莫匹罗星耐药，以及可能损害 聚氨酯导管 感染预防——抗菌锁 长期置入血液透析导管的患者可以使用抗菌锁（Ⅰ级） 须结合 – 患者静脉通路有限及有CLSBSI的复发病史 – 患者如果出现CLASBI，发生严重后遗症的风险高 （最近有置入血管内装置） 感染预防——保持通畅 血液透析后每周通过CVC使用重组组织纤溶酶原活 化因子（ Ⅱ 级）— 预防和治疗腔内纤维蛋白膜， 保持通畅减少导管操作 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 血透导管选择 双腔或两个单腔导管 生物材料亲和性非常好的聚尿胺酯 导管表面的光滑度、大小 袖口导管的组成 肝素的封闭、防腐剂 抗生素、银和铋等的不同（材质中融入磺 胺嘧啶银和洗必泰、使用无菌的或抗生素浸渍） 血透导管选择 ■ 侧孔：NO！！ ■ 长度：进入腔静脉！ ■ 流量：13.5Fr更好 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 置管的要求：无菌、规范、细节（ Ⅱ级） 预防导管感染，延长使用，确保流量 操作无菌原则 插入中央静脉导管时采用最大消毒隔离屏障 无菌的插管和护理技术 血液透析连接和断开时需要全面的无菌原则 手卫生 在接触插管部位前后及 插入、重置、触碰、维 护导管及更换敷料时， 均应严格执行手卫生程 序。在对插管部位进行 消毒处理后，不应再触 摸该部位（ Ⅰ B类） 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 血透导管感染危险因素 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 血透导管感染后的处理（无CUFF） 发现插管口感染的第一征象 拔管，导管尖端送验及培养 导管口拭子采样送验培养和敏感试验 外周和导管采血培养 适当使用抗生素 血透导管感染后的处理（无CUFF） 无CUFF导管伴全身感染迹象时 导管是最有可能的感染源，优先考虑拔除 导管口拭子采样送验培养和敏感试验 外周和导管采血培养 根据化验结果使用抗生素 血透导管感染后的处理（有CUFF） 发现插管口感染的第一征象 导管口拭子采样送验培养和敏感试验 外周和导管采血培养 根据化验结果使用抗生素 血透中心导管感染后的处理（有CUFF） CUFF导管伴全身感染迹象时 优先考虑导管是最有可能的感染源 导管口拭子采样送验培养和敏感试验 外周和导管采血培养 根据化验结果使用抗生素 CRBSI优先考虑拔管，但长期血液透析或再次置管禁忌的，可尝试保留 导管，应用抗菌素封管。可与全身联合应用抗菌药物。抗菌药物需针 对性，待培养结果后及时调整 血透导管感染护理对策 1领导参与和团队建设 2 成员的教育和培训 3 感染的预防 4 导管材料选择 5 操作无菌 6 感染原因 7感染后的处理 8 感染的监测和改进 血透导管临床监测 要求每次透析前后仔细检查导管周围皮肤情况，查有无局部感染症状或全身症状 及时发现、处理导管出口感染及隧道感染 建立中心静脉留置导管管理档案 鼓励报告缺陷，共享数据 尽早安排动静脉内瘘手术或腹膜透析置管及时拔除中心静脉导管，缩短留置导管的时 间 结果评价 评价主要CRBSI发生率 周期性的反馈 护理流程标准化 《2014版血液透析专科护理操作指南》 护理流程标准化-血透导管的连接 1. 打开中心静脉导管外层敷料 2. 戴手套 3. 打开无菌治疗巾1/4面，垫于中心静脉双腔导管下 4. 分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹2遍 5. 检查导管夹子处于夹闭状态，去下螺帽，弃掉。将消毒 后的导管置于治疗巾1/2无菌面 《2014版血液透析专科护理操作指南》 护理流程标准化-血透导管的连接 6. 再次消毒管口 7. 分别用2-5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在 纱布上 8. 检查是否有血凝块，如有血凝块，再次回抽1ml，推注， 推注据上不距离大于10厘米 9. 判断导管畅通后，连接体外循环的动静脉管路，建立体 外循环 《2014版血液透析专科护理操作指南》 护理流程标准化-血透导管封管 1. 治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动静脉导管接头，与循环 管路连接处断开 2. 分别消毒导管动静脉管口，采用弹丸式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，肉 眼观察，导管外露部分没有血液残留后，尊医嘱注入抗凝剂封管液 3. 无菌肝素帽封闭动静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定 《2014版血液透析专科护理操作指南》 护理流程标准化-血透导管换药 1. 检查敷料是否干燥，有无血渍、污渍。 2. 戴手套 3. 揭开敷料，检查中心静脉导管置管处有无渗血、渗液， 有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落 4. 取一根碘伏棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒，消 毒范围8-10cm，重复消毒3遍 5. 伤口敷料贴于置管处皮肤上，并注明换药时间 《2014版血液透析专科护理操作指南》 小结 中心静脉导管感染威胁血液透析患者生命 加强预防感染是当前研究的方向 降低导管感染的发生率，置管时无菌操作和 置管后的管理尤为重要。