妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读ppt课件

妊娠及产后甲状腺疾病的 指南更新要点 xxx省立医院 妊娠期甲状腺疾病筛查 建议普查：若只筛查高危妊娠人群，将有30%~80%的甲状腺疾病漏诊。 成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。 筛查指标和时机：筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选 择在妊娠8周以前，最好是孕前。 基于国家免费孕前优生健康检查项目，指南对孕前TSH筛查、诊断和管 理进行了流程图梳理 孕前TSH筛查、诊断肯管理流程图 国家免费孕前优生健康检查 TSH 参考值下限≤TSH＜2.5 2.5≤TSH ≤参考值下限 TSH＞参考值下限 TSH＜参考值下限 TPOAb（-） TPOAb（+） FT4、TPOAb FT3、FT4、TRAb 甲功正常 甲功正常 辅助 生殖 否 是 是 流产 史等？ 否 AITD/甲功正常 辅助 是 生殖 否 是 流产 史等？ 否 监测甲功 FT4正常 FT4正常 TPOAb（-） TPOAb（+） FT4正常 TPOAb（+/-） 亚临床 甲减 AITD 亚临床甲减 临床 甲减 甲状腺 毒症 LT4治疗 备孕 转入内分泌专科治疗 妊娠期甲状腺疾病的诊断 1、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（T1、 T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。（推荐级别：A） 2、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（NACB）推荐的方法制定参考范围。 选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的 妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5百分位数。（推荐级别：A） 3、妊娠期临床甲减的诊断标准为：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（97.5th）， 同时血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（2.5th） 如果不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到 非妊娠人群TSH参 考范围上限下降 22%得到的数值 直接认定为 4.0mIU/L 妊娠期甲状腺疾病的诊断 建议采用不同检测平台推荐妊娠参考值范围作为诊断截点 国内报告的妊娠早期TSH＞2.5mIU /L ； 同一种测定方法，不同检测平台试剂盒 测定值也存在较大差异； 中国妇女妊娠早期使用TSH＞2.5mIU /L诊断亚临床甲减会导致过度诊断 对456人进行妊娠20周肯妊娠30周时的随访 ATA诊断标准（T1期：0.1~ 2.5mIU /L；T2期：0.2~3.0mIU /L；T3期：0.3~3.0mIU /L） T1期 TSH＞2.5mIU /L 118人 T2期 TSH＞3.0mIU /L 34人（30%） T3 TSH＞3.0mIU /L 24人（20.3%） 妊娠期甲减的治疗 01 02 03 备孕期 怀孕时 产后 已患临床甲减妇 女计划妊娠，需 要调整L-T4剂量， 将血清TSH控制 在正常参考范围 下限~2.5mIU/L水 平后怀孕。 临床甲减妇女疑 似或确诊妊娠后， L-T4替代剂量需 要增加20%~30%。 根据血清TSH治 疗目标及时调整 剂量。 临床甲减的妊娠 妇女产后L-T4剂 量应调整至妊娠 前水平，并需要 在产后6周复查甲 状腺功能，指导 调整L-T4剂量。 妊娠期亚临床甲减的治疗 对于妊娠期亚临床甲减，要根据TSH水平、TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。 TSH（mIU/L) ＞妊娠参考值上限（4.0） TPOAb +/- L-T4起始剂量（ug/d) 50~100 2.5~妊娠参考值上限（4.0） + 25~50 2.5~妊娠参考值上限（4.0） - 不治疗 妊娠参考值下限（0.1~2.5） + 不治疗 妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。就治疗剂 量而言，L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减，可根据TSH升高程度，给予不同剂 量L-T4治疗。 TSH（mIU/L) L-T4建议剂量（ug/d) ＞2.5 50 ＞8.0 75 ＞10 100 妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标为：TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2。 如果无法获得妊娠特异性参考范围，则TSH可控制在2.5mIU/L以下。 TSH 0.29~2.5 妊娠早期TPOAb/TgAb阳性 增加亚临床甲减流产发生风险 亚临床甲减 TSH、FT4和TPOAb TSH2.5~10mIU/L TPOAb阴性 TPOAb阳性 TSH 2.5~参考值上限 TSH 参考值上限~10 TSH 2.5~参考值上限 TSH 参考值上限~10 2.2% 3.5% 7.1% 妊娠＜9周妇女，N=3315 妊娠期特异胡TSH参考值：0.29~5.22mIU/L 10% 15.2% Liu HX , Shan ZY Thyroid 2014,11 妊娠期低甲状腺素血症 1、 诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，且血清TSH正常。（推 荐级别：A） 2、 干预时机：L-T4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智 力发育损害的证据不足，本指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议 查找低甲状腺血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。（推荐级 别：C） 妊娠期甲状腺抗体阳性 1、 监测：甲功正常、TgAb或TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血 清TSH，每4周监测一次至妊娠中期末。（推荐级别：A） 2、 LT4干预：应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊 娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗， 每天25~50ug。（推荐级别：B） 3、 妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。（推荐级别：C） 妊娠期甲状腺毒症 1、 诊断：孕早期血清TSH＜0.1mIU/L，提示可能存在甲状腺毒症，应详询病史、体格检查，测定 FT4、FT3和TRAb、TPOAb，禁忌进行131碘摄取率和放射性核素扫描检查。（推荐级别：A） Graves病 GTT妊娠一过性甲状腺毒症 TRAb阳性、典型甲状腺肿、甲 状腺眼病或其他免疫异常 常在妊娠前3个月发生，甲功改变为暂时性； HCG增高水平与病情程度相关； 无自身免疫性甲状腺疾病史，TRAb及TPOAb 阴性； 易发生妊娠剧吐、多胎妊娠 2、 备孕：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局。 正在服用甲硫咪唑（MMI）备孕的甲亢患者，如果可以，建议将MMI转换成丙基硫氧嘧啶（PTU） 3、 发现怀孕：正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可以暂停抗甲状腺药物（ ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。 妊娠期甲状腺毒症 3、 发现怀孕：正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可以暂停抗甲状腺药物（ ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。 4、 停药条件：有些患者在确证怀孕之后，可以停用ATD。停药条件：需要考虑病史、甲状腺肿大 小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素。 5、 停药后处理：孕早期时，如果FT4正常或接近正常，可继续停药，每1-2周做临床评估和TSH、 FT4或TT4检测。到孕中期和晚期时，停药后如果FT4继续维持正常，妊娠中晚期可每2-4周监测一 次甲状腺功能，根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。 6、 妊娠期ATD治疗：停药后，甲亢症状加重、FT4或TT4、T3升高明显，需要考虑应用ATD。孕 早期优先选择PTU，MMI为二线选择。既往应用MMI的妊娠妇女，若在孕早期需要继续治疗，如可 以应用PTU应该尽快更换。MMI和PTU的转换比例为1：10~20。若在妊娠早期之后需要继续ATD 治疗，妊娠中晚期是否将PTU改换为MMI没有建议。 7、 甲亢控制目标：妊娠期监测甲亢控制的目标首选血清FT4。控制的目标是应用最小有效剂量的 PTU或MMI，使血清FT4接近或轻度高于参考范围的上限。 不孕症及辅助生殖患者甲状腺疾病的处理 1、 对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平。（推荐等级：B） 2、 亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女（未接受辅助生殖），可 以予以低剂量L-T4治疗（每天25~50ug）。（推荐等级：B） 3、 TSH＜2.5mIU/L、甲状腺抗体阳性的不孕妇女（未进行辅助生殖）自然受孕， 不推荐应用L-T4治疗。（推荐等级：A） 4、 亚临床甲减妇女接受IVF（体外受精）或ICSI（经显微镜单精子注射体外受 精），推荐L-T4治疗，TSH治疗目标应控制在2.5mIU/L以下。（推荐级别：B） 5、 TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐LT4治疗，起始剂量每天25~50ug。（推荐级别：B） 妊娠期碘营养 1、 评估：评估妊娠妇女碘营养，单次尿碘与尿肌酐的比值（ug/gCr）优于 单次尿碘浓度。 2、 碘摄入量：备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量。 摄入增加或减少，均可引起妊娠期女性的甲功异常、抗体升高； 3、 补碘策略：首先，应根据不同地区指定不同的补碘策略。如果每天吃碘盐， 妊娠期不用额外补充碘剂。如果不吃碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150ug， 补碘形式以碘化钾为宜。开始补充的最佳时间是计划妊娠前至少3个月。 谢谢大家聆听！ xxx省立医院