静脉血栓栓塞(VTE)诊断、治疗和预防ppt

单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 血管外科：xxx 时间：xxx 2025-4-23 1 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 1 什么是VTE？ 第二级 第三级 2 VTE的发病机制第四级 第五级 3 VTE的表现和诊断 4 VTE的治疗 5 VTE的预防 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 2025-4-23 2 什么是VTE？ Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 静脉血栓栓塞症(VTE)的概念 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism)简称VTE，是 指血液在静脉内不正常的凝固， 使管腔部分或完全阻塞 VTE主要包括深静脉血栓形成 (Deep vein thrombosis，DVT)和 肺栓塞(Pulmonary Embolism ， PE) VTE为常见病症，是患者发病和 死亡的重要原因之一1,2 Zhanfeng Sun,1W. CeiloiahnegnJiaAnTg, eett aal.l, Thromb Haemost 2007; 98:756764. 2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 DVT与PE的联系 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. VTE是人类健康严重的威胁 在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE 每37秒就有1人因VTE死亡， 每年死亡人数超过843,000 PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10% Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699. Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 如不预防，住院患者发生VTE的风险极高 患者人群 卒中 急性心肌梗死 充血性心衰 普外科 髋、膝关节成形术、髋关节骨折手术 严重创伤者 脊髓损伤 危重患者 静脉血栓发生率％(DVT)* 30－60％ 5－35％ >12％ 15－40％ 40－60％ 40－80％ 60－80％ 10－80％ * 基于对为进行抗栓治疗患者的客观诊断指标而诊断 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. Hirsh J et al. Chest. 2008:133(suppl):71S-110S VTE流行病学 肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，仅次于缺血性心脏病 和脑卒中1 在美国，每年导致约 300,000 例死亡 2 根据一项欧盟6国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状 性VTE 发生总数估计超过100 万3 1. Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S. 2. Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391. 3. Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764. Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. VTE：容易漏诊，应重视预防 70%的致死性PE死后才能被 发现1 25%的会发生猝死1 沉寂的杀手！ 约80% DVT是临床无症状的 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害 血栓后综合症 Post-thrombotic Syndrome（PTS） 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 静脉性营养不良 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. VTE是如何发生的？ Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. Virchow’s 三要素 & 血栓形成 高凝 状态 淤滞 血流 Rudolf Virchow (1821-1902) Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 血管壁损伤  恶性肿瘤 妊娠和围产期 高凝状态 创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨 盆手术 维柯氏三角 肾病综合征 ） （Virchow’s triad 红细胞增多症 感染、脓毒血症 易栓症 炎性肠道疾病 口服避孕药 激素治疗 血管壁损伤 化疗、免疫抑制治疗 血流淤滞 创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化 留置导管（中心静脉置管） 房颤 左心室功能障碍 活动受限（术后制动）或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压 血栓栓塞性疾病 ——“住院患者” 普通外科 神经外科 泌尿外科 心胸外科 ICU 儿科 妇产科 血管外科 骨科 创伤外科 介入科 静脉血栓栓塞 外科和内科 呼吸科 神经科 肿瘤科 老年科 血液科 肾科 心脏科 内分泌 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 癌症患者的VTE风险是非癌症患者的至少六倍 癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的 患者发生DVT的风险更大。 基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化 疗的患者风险增加6.5倍。 癌症患者VTE的发生与发展和生存率的大幅度降低有关。 J Clin Oncol Dec，2007 Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一 静脉血栓栓塞症（VTE）为癌症患者的主要并发症，发生 率为4%-20%。 VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一。尸检发现，癌 症患者VTE发生率为50%。 J Clin Oncol. Dec, 2007 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. DVT临床可能性评分（Wells方法） 变量 分数 恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻） 3.0分 瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定 1.0分 近期卧床＞3天或4周内有进行大手术 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 整个腿肿胀 1.0分 单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下） 1.0分 单侧凹陷性水肿 1.0分 浅静脉侧支循环 1.0分 比DVT更可能的其他诊断 -2.0分 预测可能性分级：低可能＜1分 ；中可能性1-2分；高可能性＞=3分 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. Wells PS et al. Lanet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8 PE临床可能性评分（Wells方法） 变量 分数 DVT的临床症状和体征 3.0分 鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低 3.0分 心率>100次/分钟 1.5分 近4周内的卧床和手术史 1.5分 既往DVT或PE病史 1.5分 喀血 1.0分 恶性肿瘤 1.0分 预测可能性分级：低可能 <2分 ；中可能性 2~6分；高可能性＞6分 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20 深静脉血栓形成（DVT） 分型 上肢深静脉血栓形成 上、下腔静脉血栓形成 上腔静脉DVT：肿瘤压迫等原因 下腔静脉DVT：下肢DVT蔓延所致 下肢深静脉血栓形成 最常见 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 警惕VTE的早期表现 下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥 上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现发生在术后较长时间制动后下地活动后发生 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 警惕VTE的早期表现 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 诊断辅助手段 多普勒彩超：无创，首选 静脉造影：“金标准” CTV： 对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低 核素：99m Tc-apcitide ，敏感性59-81%， 特异性65-77% CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE） D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特 异性仅35.2% 其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后， 惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠 和检测方法也有一定关系， Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 低危病人 临床DVT可疑 高危病人 D-二聚体检测 (-) (+) 排除DVT 静脉超声检查 诊断DVT Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 排除DVT 静脉超声检查 (+) (-) 诊断DVT D-二聚体检测 (-) (+) 排除DVT 静脉造影 (-) 排除DVT (+) 诊断DVT VTE的治疗 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. VTE的治疗 1. 抗凝：VTE的一线治疗方案 2. 导管溶栓/碎栓 3. 手术取栓 4. 下腔静脉滤器 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 中国DVT治疗指南 方法 2008版指南 2012版指南 抗凝 抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗 溶栓治 疗 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当 的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择 性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。 抗凝是DVT的基本治疗 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状 况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提 下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓 的条件，可进行系统性溶栓。 手术取 对于某些选择性患者，如较严重的髂股静 栓 脉血栓形成，可考虑使用取栓术。 出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天 以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良 好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。 静脉滤 器 对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔 静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发 症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作 血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤 器。 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤 器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分 抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔 静脉滤器。 Zhanfeng Sun, W1.eil中ian华g J普ian通g, 外et 科al.杂志2008年3月第23卷第3期 2. 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 抗凝药物 普通肝素 – 需监测APTT，血小板计数 – 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 – 无需常规监测 – 生物利用度接近90％ – 严重出血并发症较少，较安全 Xa因子抑制剂 – 间接抑制剂 – 直接抑制剂 – 安全性优良 其他新型抗凝药物 维生素 K 拮抗剂 – 需常规监测INR值 – 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 方法 抗凝 溶栓治疗 溶栓治疗 2012版指南 抗凝是DVT的基本治疗 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出 血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓; 如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。 手术取栓 出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全 身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。 静脉滤器 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发 症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 Zhanfeng Sun, W1.eil中ian华g J普ian通g, 外et 科al.杂志2008年3月第23卷第3期 2. 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 导管接触性溶栓 （Catheter-directed thrombolysis, CDT） – 溶栓导管 – 栓内直接注入溶栓药物（介入下） – 提高血栓溶解效率 – 减少了药物用量(出血风险) – 增加近期的血管通畅率 – 降低远期的血栓后综合征（生活质量） Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 导管接触性溶栓 （Catheter-directed thrombolysis, CDT） 入路： – 腘静脉 – 大隐静脉 – 小隐静脉 – 逆行 溶栓药物: – 尿激酶(首选) – 重组t-PA – 链激酶 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 方法 抗凝 溶栓治疗 手术治疗 2012版指南 抗凝是DVT的基本治疗 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前 提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。 手术取栓 静脉滤器 出现股青肿时应立即手术取栓； 对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无 重要脏器功能障碍也可手术取栓。 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者 充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 Zhanfeng Sun, W1.eil中ian华g J普ian通g, 外et 科al.杂志2008年3月第23卷第3期 2. 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 方法 抗凝 溶栓治疗 手术取栓 静脉滤器 下腔静脉滤器植入 2012版指南 抗凝是DVT的基本治疗 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小 的前提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。 出现股青肿时应立即手术取栓；对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全 身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器； 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下 仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 Zhanfeng Sun, W1.eil中ian华g J普ian通g, 外et 科al.杂志2008年3月第23卷第3期 2. 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 腔静脉滤器类型 永久型 Trapease Greenfield (titanium) Birds nest 可回收型（临时滤器） Optease Bard Recovery Cook-Gunther Tulip Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 下腔静脉滤器植入 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 临时滤器的取出 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. VTE的预防 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. DVT预防方法 1. 基本预防措施 2. 物理预防 3. 药物预防 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 基本预防措施 1. 手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜 2. 规范下肢止血带的应用 3. 术后抬高患肢 4. 鼓励患者主动活动，尽早下床 5. 术中和术后补液，多饮水，避免脱水 6. 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 间歇充气加压装置 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 压力梯度弹力袜 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 总体 DVT 发生率 (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 安慰剂 抗凝药物有效降低VTE的发生率 TKR THR 华法林 LMWH 70 60 50 40 30 20 18.2 10 3.4 0 依诺肝素 1. Geerts WH, et al. Chest 2001； 2. Eriksson Bl,et al. N Engl J Med.2008； 3. Lassen MR,et al. N Engl J Med.2008 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. TKR THR 9.6 0.8 利伐沙班 （X因子抑制剂） 两版中国DVT指南均建议: DVT患者长期抗凝治疗 2008年指南 DVT的长期治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%~50%）有症状的血栓 发展和/或复发性静脉血栓事件。 2012年指南 长期治疗 DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 各种类型的手术VTE的风险评估 危险度分级 指 标 低危 简单小手术，年龄<40岁，有临床危险因素 中危 高危 极高危 大手术/小手术，年龄>40岁，无其他危险因素 小手术，有危险因素 大手术，年龄>60岁，无其他危险因素 大手术，年龄>40岁，有其他危险因素 大手术，年龄>40岁，有血栓栓塞史/恶性肿瘤/高凝状态 大得骨科手术或髋部骨折、中风、多发创伤、脊髓损伤 邱贵兴等 中华骨科杂志 June 2009,Vol29,No.6 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 药物预防方法 普通肝素 – 需监测APTT，血小板计数 – 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 – 无需常规监测 – 生物利用度接近90％ – 严重出血并发症较少，较安全 Xa因子抑制剂 – 间接抑制剂 – 直接抑制剂 – 安全性优良 其他新型抗凝药物 维生素 K 拮抗剂 – 需常规监测INR值 – 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 药物预防禁忌症 1. 近期活动性出血及凝血障碍 2. 骨筋膜室综合征 3. 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 4. 血小板低于上20×109/L 5. 肝素诱导血小板减少（HIT） 6. 禁用肝素和低分子肝素 7. 孕妇禁用华法林 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 理想的抗凝药物 1. 口服 2. 起效迅速 3. 治疗窗宽 4. 固定剂量 5. 不需要凝血功能的监测 6. 与食物和其他药物之间相互作用少 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物 （NOACs） 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 抗凝 2008年 治疗 推荐 药物 2012年 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 直接Xa因子抑制剂（利伐沙班） 间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠 直接II因子抑制剂（达比加群） Zhanfeng Sun, Weiliang J1ia.n中g,华et普al.通外科杂志2008年3月第23卷第3期 2.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物 早期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班） Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. VTE预防新选择：利伐沙班 X 利伐沙班 （单靶点） TF/VIIa 全球第一个直接Xa因子抑制剂 IX 口服，一天一次 VIIIa IXa Va Xa ╳ II (凝血酶原) ╳ 生物利用度高(10mg，80-100％) 快速起效(给药后2－4小时血药浓度达峰) 固定剂量 无需凝血功能监测 不受食物影响 IIa (凝血酶) 纤维蛋白原 ╳ Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 50 纤维蛋白 ╳ 血栓形成 首次症状性DVT后复发风险 30 25 累积发生率(%) 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8年 一所意大利大学血栓门诊的前瞻性的队列研究，纳入355例, 1986年1月－1991年12月 发生首次症状性DVT的患者 Zhanfeng Sun, WeiliaPngraJniadnogn, ieet taal.l. Ann Intern Med. 1996;125:1-7. 不同诱因导致的首发VTE后 复发VTE风险 2年内VTE的再发率(%) 25 20 15 10 5 0 0 手术相关 19.4 8.8 特发性VTE 非外科因素 非外科因素：骨折、内科疾病、制动、旅行或服用激素 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. Lancet. 2003;362:523-526. VTE复发的高危因素 进展期肿瘤 制动的慢性疾病患者 原发性或特发性VTE 易栓症家族史 具有血栓形成倾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水 平升高等） 抗磷脂综合征等风湿性血管疾病 肥胖（BMI>30） 血浆D-dimer持续阳性 近端静脉残存血栓 腔静脉滤器置入者 Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310. Arch Intern Med. 2006;166:729-736. Thromb Haemost. 2001;86:452-463. Ann Intern Med. 2008;149:481-490. Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物 长期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班） Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. 总结 1. 血栓栓塞性疾病（VTE）发病率高，是常见于多个临床学科的严重疾 病，临床医生应能够识别VTE的危险因素，并用物理、药物等方法积 极预防VTE的发生。 2. VTE的综合防治十分重要，预防和治疗措施中，抗凝治疗占有基础性 的重要位置。新型口服抗凝药物可以降低出血并发症发生率，提高抗 凝的安全性。 3. 通过接触性溶栓、滤器植入等方法，配合抗凝早期积极治疗VTE，减 少VTE急性期的致命性PE风险，降低远期PTS的发生率，具有重要意义。 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.  单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 22002255--44--2233 5566