围手术期血栓预防与管理ppt

围手术期血栓预防与管理 主要内容 第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素 第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法 第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术 期血栓管理 第一部分 普通外科VTE发生率及危险因素 VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症 (pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)， PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE VTE 是外科手术常见并发症 PE VTE Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453. 普通外科手术患者 DVT发生率为10% ～40% 普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据 中国一项单中心随机双盲对照研究 2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施 的患者有968名 发生率(%) 普外科患者术后未预防VTE的发生情况 10 8 6.1 6 4 PE：1.4% 2 0 DVT 0.8 致死性PE 0.6 非致死性PE VTE的发生率还与患者、手术等因素相关 VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关 脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低 肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、 静脉置管等因素相关 1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 普通外科患者VTE危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素 危险因素 病人个体相关因素 手术操作相关因素 高龄、VTE病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖 、脓毒血症、炎症性肠病、 肾病综合征、遗传性或获得 性易栓症、中心静脉置管、 瘫痪、制动、促红细胞生成 药物、口服避孕药等 手术时间 手术类型 麻醉方式 1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 发生率/ 100,000人 高龄是VTE发生的独立危险因素 VTE发生率随年龄的增长而增加 600 男性患者 500 女性患者 400 300 200 100 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 年龄，岁 Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8. 有VTE病史的患者VTE发生率更高 日本一项多中心前瞻性观察性研究——亚组分析： 对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物 预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防) VTE发生率(%) 60% 40% 95%Cl:1.3–98.7 24% 20% 0% 无VTE病史 M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586. 95%Cl:17.8–31.1 50% VTE病史 肿瘤患者VTE风险大幅增加 至少7倍 与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加 至少2倍 至少3倍 VTE风险 DVT风险 致死性PE风险 肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周 1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 9–23. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95. 肿瘤细胞引发高凝状态 肿瘤细胞 直接激活 凝血系统产生 凝血酶 间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质 高凝状态 胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430 中心静脉置管后患者存在VTE风险 一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC) 后的并发症 研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出 8 6 4 2 1.5 1.3 0.4 0 CVC相关的DVT 下肢DVT PE 6.1 3.9 静脉炎 1.1 CVC故障或血栓性闭塞 动脉粥样硬化 并发症发生率(%) CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险 Cortelezzi A，et al. Br J Haematol. 2005 ,129(6):811-7. 中心静脉置管导致VTE的原因 静脉淤血 导管置入所 致的感染 导管置入导致 DVT的原因 血管损伤 NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312 手术时间延长增加VTE发生风险 美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系 数据来自2005年~2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共 1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布* 表示，根据Z分布分5个级别 VTE发生例数 VTE发生比例(%) 5000 4000 3000 2000 1000 0 VTE发生例数 VTE发生比例 0-20% 21-40% 41-60% 61-80% 手术时间 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 81-100% Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117. 注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差 0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间； 81-100%：手术时间相对最长 麻醉时间延长增加VTE发生风险 该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系 麻醉方式：普通外科手术全身麻醉 2.50% 2.00% VTE发生率(%) 1.50% 1.00% 0.50% 0.00% –1.25 –0.75 –0.25 ~0.25 <0.75 <1.25 <1.75 <2.25 <2.75 ≥2.75 2 < 5~ 7 < 5~ 0 . < .25 25 . ~ 75 . ~ 25 . ~ 75 . ~ 25~ –1. –0. – 0 0 1 1 2 麻醉时间（Z分布*） Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117. Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差 手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因 随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产 生的炎性因子就越多 麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加 止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04 不同麻醉方式带来不同的VTE风险 一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究： 38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜 外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻 P＜0.05 全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者 Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9 全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因 全身麻醉 全麻使下肢血流显著减少 ，有利于DVT形成 全麻使红细胞变形性减少 ，血粘度增加 对纤溶的抑制和对因子Ⅷ 的激活作用较硬膜外麻醉 强 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉使阻滞平面以下的 血管扩张，下肢动脉血流和静 脉排空率增加，预防血栓形成 硬膜外麻醉对血液流变性质产 生积极效应，可明显降低黏滞 性，使红细胞变形性增加 硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对 因子Ⅷ的激活作用明显低于全 麻，降低了血液的高凝状态 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2 腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术 一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况 收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE 预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例 DVT的发生率（%） P=0.001 1.5 1.2 1.0 0.5 0.3 0.0 腹腔镜 开腹 普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低 Wilson M Z, et al. Colorectal Disease,2014,16(5):382-389. 腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因 美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同 程度上造成血液高凝状态 人工气腹和 头高臀低位体位 可以减少下肢静脉回流 活动量减少： （腹腔镜术后住院时间较短， 但出院后的活动量可能也不比 常规术后患者大） 手术创伤小， 但激活抗凝系统程度 和开腹手术相似或略轻 高凝状态 目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论， 需更多循证证据 Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-2334 不同手术部位VTE发生风险不同 不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术 术后发生VTE 脾切除术 其他（横膈膜修补术、腹内 包块切除、肾上腺切除术） 肺切除术 肝胆胰手术 泌尿生殖系统手术 胃肠道手术 探查性开腹/分期手术/活检 复合型疝修补术 阑尾切除术/胆囊切 除术/粘连松解术 出院后发生VTE 发生率/1000人 发生率 最高 Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471. 小结 VTE是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后VTE发生率高，需要 积极预防 VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外 科手术患者需综合考虑VTE的危险因素 第二部分 普通外科患者VTE预防指征与方法 使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估 Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE 风险预测工具 《中国普通外科围手术期血栓预 防与管理指南》：推荐Caprini 评分模型对普通外科患者进行 VTE风险评估 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. VTE 风险评估流程 计算患者风 险评分 根据评 分判断 患者风 险等级 根据风险等 级确定预防 策略 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. Caprini模型VTE风险评分 1分 41～60岁 下肢肿胀 静脉曲张 BMI>25kg/m2 计划小手术 脓毒血症（＜1个月） 妊娠或产后（＜1个月） 口服避孕药或激素替代疗法 有不明原因的死胎、反复流 产（≥3次）、因毒血或胎儿 生长停滞造成早产 严重肺病，包括肺炎（＜1 个月） 肺功能异常 急性心梗 充血性心衰（＜1个月） 炎性肠病病史 需卧床休息的内科患者 大手术史（＜1个月） 其他风险因素 2分 61～74岁 3分 年龄≥75岁 关节镜手术 VTE病史 恶性肿瘤 血栓家族史 腹腔镜手术（>45分钟） V因子 Leiden突变 大手术（>45分钟） 凝血酶原G20210A突变 限制性卧床（>72小时） 狼疮抗凝物阳性 石膏固定（＜1个月） 抗心磷脂抗体升高 中心静脉通路 高半胱氨酸血症 肝素引起的血小板减少 症(HIT)(避免使用普通 肝素or LMWH) 其他先天性或获得性易 栓症 5分 卒中（＜1个月） 择期下肢主要关节成形术 髋部、骨盆或下肢骨折 多出创伤（＜1个月） 急性脊髓损伤（＜1个月） 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 普通外科手术患者VTE风险分层 非常低危 低危 中危 高危 普通外科手术 Caprini 0 Caprini 1-2 Caprini 3-4 Caprini≥5 无预防措施时，预计VTE基线风险 <0.5% ~1.5% ~3.0% ~6.0% 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 预防策略 建议病人术后早期下床活动 建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE 预防 动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防 措施，并及时调整预防策略 一般手术病人推荐预防7～14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危 病人，推荐使用低分子肝素预防4 周 对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝 素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防 对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手 术期PE常规预防措施 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 基于危险分层的VTE预防措施推荐 VTE风险 出血风险 预防措施 极低风险（Caprini 0） / 早期活动，无须使用机械或药物抗凝措施 低风险（Caprini 1-2） / 机械预防措施，建议间歇充气加压泵（IPC） 中等风险（Caprini 3-4） 不伴高出血风险 低分子肝素、普通肝素或IPC 中等风险（Caprini 3-4） 伴高出血风险 使用IPC 高风险（Caprini≥5） 不伴高出血风险 低分子肝素、普通肝素，建议同时使用机械预防 措施，如弹力袜或IPC 高风险（Caprini≥5） 伴高出血风险 使用IPC，直到出血风险消失可启用药物预防 高风险（Caprini≥5） 对低分子肝素、普通肝素 禁忌的患者 不伴高出血风险 磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林，建议同时使用机 械预防措施，如IPC 高风险（Caprini≥5）的腹 不伴高出血风险 延长低分子肝素预防（4周） 盆腔肿瘤手术患者 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 具体预防方法 弹力袜（GS）：对于下肢DVT初级预防，脚踝水平的 压力建议在18-23mmHg，过膝弹力袜优于膝下弹力 机械预防 袜 具 间歇充气加压泵（IPC）：建议每天使用时间至少保 体 证18小时 预 防 普通肝素：5000 IU皮下注射，2次/天，可在术前2小 方 时开始给药 法 低分子肝素：皮下注射，1次/天，剂量参照药品说明 药物预防 书，考虑出血风险，目前推荐术前12h给药 磺达肝癸钠：2.5mg 皮下注射，1次/天，术后6-8小时 开始给药（不建议作为一线用药） 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 预防禁忌 机械预防禁忌 弹力袜 1）腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、 近期接受皮肤移植手术）；2）下肢血管严 重的动脉硬化或其他缺血性血管病；3）腿 部严重畸形；4）患肢大的开放或引流伤口； 5）心力衰竭；6）安装心脏起搏器的病人； 7）肺水肿；8）腿部严重水肿 间歇充气加压泵（IPC） 下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺 栓塞，其他禁忌同弹力袜 药物预防禁忌 肝素类药物 活动性出血、活动性消化道溃疡、凝 血功能障碍、恶性高血压、细菌性心 内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有 肝素诱导的血小板减少症（HIT）及 对肝素过敏者 磺达肝癸钠 对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20 ml/min，除可用于有HIT史的病人外 ，其余禁忌证同肝素 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 低分子肝素的疗效及安全性评价 一项Meta分析：比较LMWH与安慰剂或空白对照组的VTE预防效果 与安慰剂或空白对照组比较，LMWH显著降低术后无症状性DVT发生率72%（P＜ 0.001），降低PE发生率75%（P=0.018），但同时出血风险增加（ P＜0.001 ） LMWH较好 无症状性DVT PE 血栓栓塞 死亡 大出血 伤口血肿 LMWH不好 0.28(0.14,0.54) 0.25(0.08,0.79) 0.29(0.11,0.73) 0.54(0.27,1.10) VTE风险降低 出血风险增加 2.03 (1.37,3.01) 1.88 (1.54,2.28) 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 相对风险(95%Cl) 大出血*：纳入的研究对其定义有差异 Mismetti P, et al. Br J Surg,2001,88(7):913-930 低分子肝素推荐术前12h给药 一项低分子肝素给药方案的对比研究： 入组1926名普外科手术患者，采用低分子肝素预防VTE，给药方案：术前12h给药； 术前2h给药至术后4h；术后12~48h给药 结果显示：术前12h给药VTE发生率略有增加，但出血风险降低 发生率(%) (95%Cl,17%-21%) 25% (95%Cl,10%-14%) (95%Cl,11%-17%) 20% 19% (95%Cl,1%-3%) (95%Cl,6%-8%) 15% 12% 14% (95%Cl,4%-7%) 10% 8% 5% 5% 2% 0% 总DVT 近端DVT (95%Cl,10%-12%) (95%Cl,8%-12%) (95%Cl,7%-11%) 11% 10% 10% 远端DVT (95%Cl,1%-2%) (95%Cl,5%-7%) (95%Cl,1%-3%) 6% 3% 1% 大出血 术前12h 术前2h给药至术后4h 术后12-48h 考虑出血风险，低分子肝素目前推荐术前12 h 给药 Strebel N, et al. Arch Intern Med. 2002,162(13):1451-6. 低分子肝素使用方法 给药剂量 不同的低分子肝素剂量不同，建议参照药品说明书给药 给药次数 给药时间 皮下注射，1天1次 考虑出血风险，目前推荐术前12 h 给药 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 机械预防联合药物预防对VTE预防效果更优 国内RCT研究，探讨机械预防联合药物预防对VTE的疗效 2010年1月-2011年12月,共纳入北京大学肿瘤医院行根治性手术的妇科恶性肿瘤初治患者 247名, 预防方式：LMWH联合弹力袜组（n=123），单用弹力袜组(n=124)（两组均从手 术开始时使用弹力袜直至出院） P=0.01 VTE发生率(%) 10 8 6 4 2 0.8 0 LMWH+弹力袜 8.1 弹力袜 应用LMWH的患者术后未发 生严重的出血并发症 对于高风险患者，使用肝素预防外，建议同时使用机械预防措施 郑虹等. 中华肿瘤杂志, 2014,36(01): 39-42. 同时需评估普通外科患者的出血危险 出血危险因素 一般危险因素 活动性大出血 既往大出血史 重度肝肾功能不全 血小板减少症 伴随使用抗栓或溶栓药物 等 手术操作相关危险因素 恶性肿瘤 多处吻合口 肝脏切除 手术步骤复杂或解剖结构复杂 术前血红蛋白或血小板水平低 等 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 第三部分 接受抗栓药物治疗的普通外科病人 围术期血栓管理 长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险， 应进行综合评估 术前暂停抗凝药可降低出血概率，但围术期血栓栓塞风险增加1 手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强1 手术止血、纤溶活性1、停药导致的高凝状态反弹2 术前应综合评估出血和血栓栓塞风险，以分别决定患者 是否需暂停抗凝药物以及停药后是否需桥接抗凝3,4 1.季闽春,等.中国临床药理学杂志.2013;3(161):228~237. 2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):823~33. 3.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469~474. 4.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 根据手术类型评估出血风险 常见的手术及操作出血风险 风险分级 低风险 中等风险 高风险 手术及操作 内镜检查无外科操作 皮肤浅表手术 脓肿切开引流、皮肤活检 经内镜取组织活检 脊髓或硬膜外麻醉 腹部外科手术 肝脏活检 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药 可以继续抗凝治疗 术前应暂停抗凝药物 低出血风险手术 非低出血风险手术 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 目前临床常用口服抗凝药物 分类 维生素K阻断剂 NOAC* 凝血酶抑制剂 Xa因子拮抗剂 *NOAC：新型口服抗凝药 药物 华法林 达比加群 利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班 中华医学会心血管病学分会,等.中华心律失常学杂志.2014;18(5):321~329. 华法林应在术前5d停药 药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经5个半衰期以后残留 抗凝作用仅3.125%，但并不是所有患者都遵循此规律1 华法林半衰期36~42h2，单剂经2~5d后抗凝作用被消除3 术前 5d 停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长（>1.5）但病人须及早手术 ，则口服小剂量维生素K（1~2mg）使INR尽快恢复正常 1.Douketis JD,et al.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl)e326S~50S. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华内科杂志.2013;52(1):76~82. 3. Armstrong MJ,et al.Neurology. 2013 May 28;80(22):2065~9. 4.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 5.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 研究证实华法林停药≥7d将导致血栓栓塞风险升高 95%CI:0.8%~6.3% 血栓栓塞发生率(%) 95%CI:0.2%~1.0% 4/984 3/135 * *最长10d 一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞 和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率为0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%~1.1%） ，其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%~1.0% ），停药时间超过7天的试验者 血栓栓塞发生率为2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%~6.3%） Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):63~9. 桥接抗凝给药方案—华法林 术前5天停用华法林 一般在停用华法林后第2天启 用普通肝素或低分子肝素治疗 术前4~6h停用普通肝素， 术前20~24h停用低分子肝素 术前 手术 术后根据不同出血风险选择24~72h 开始使用普通肝素或低分子肝素，对 于出血风险高的大手术，普通肝素或 低分子肝素在术后48~72h恢复 术后病人血流动力学稳定，应在 12~24h恢复华法林治疗（常用剂量 一般在手术当晚或第2天） 当INR达到2或以上时，停用肝素类药 物 术后 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 目前临床常用抗血小板药物 分类 TXA2抑制剂 P2Y12受体拮抗剂 噻吩吡啶类 非噻吩吡啶类 GPIIb/IIIa受体 拮抗剂 其他 阿司匹林 药物 噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 替格瑞洛 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、拉米非班 西洛他唑 中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3)183~194. 对长期接受抗血小板治疗患者，围术期 应进行心脑血管风险评估 心脑血管病一级预防 高血压 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖、吸烟等 抗血小板药 被广泛用于 心脑血管病 心脑血管病二级预防 冠心病 卒中急性期 冠状动脉血运重 建术 其他 这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，术前应进行心脑 血管风险评估以减少不良心脏事件(如心源性猝死或心肌梗死)的发生 中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3):183~194. 依据手术或介入类型评估手术中 心脑血管事件风险 术后30天内发生不良心脏事件的风险 低风险： ＜1% 中等风险： 1~5% 高风险： ＞5% 体表手术 甲状腺/乳腺手术 无症状颈动脉狭窄手术 腹腔手术 症状性颈动脉狭窄手术 外周动脉成形术 腔内血管瘤修补术 头颈部手术 主动脉及大血管手术 开放式下肢血运重建术或 截肢术或取栓术 十二指肠/胰腺手术 肝切除术，胆道手术 消化道穿孔修补术 肝移植 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同 单药 出血风险低的小手术，可以不停用抗血 小板药物 服用阿司匹林单药病人： 心血管事件低危者，术前7~10d停 用，术后24h恢复 心血管事件中至高危者，可不停 药，但需注意出血风险 术中血流动力学很难控制者，术 前可考虑暂时停用阿司匹林治疗 服用P2Y12阻滞剂单药的病人： 如不伴严重心血管缺血风险，可 考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d 后再手术，或停用普拉格雷7d后 再手术 双联 推迟外科手术至金属裸支架植入后至 少6周，药物洗脱支架植入后至少6个 月： 围手术期可继续服用阿司匹林 术前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷 ，或术前7d停用普拉格雷，术后 24h恢复使用 裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架 植入术后6个月内需要外科手术时： 推荐在手术前继续双联抗血小板 治疗 若发生严重出血，可输注单采血 小板或其他止血药物 尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。 对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议 仔细询问病史和查体， 以了解病人血小板和凝 血功能 对于术前口服华法林等 药物的病人，若需急诊 手术，而INR明显延长， 可以给予输注新鲜冰冻 血浆(5~8mL/kg)或凝血酶 原复合物 ① ② ③ 术前应常规检查凝血 功能，一般INR＜1.5 ，大部分手术均可安 全进行而无需特殊处 理 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 术前口服氯吡格雷等药物的 病人，若需急诊手术或发生 大量出血，可以给予输注单 采血小板或其他止血药物 对于双联抗血小板治疗病人 ，可测定血小板动态功能和 静态功能，但检测结果仅供 临床参考，不作为手术依据