血栓弹力图临床应用PPT课件

血栓弹力图临床应用 Thrombelastography (TEG) 个体化凝血管理专家 指导管理患者血栓/出血风险 技术部:xxxx 基础凝血知识介绍 凝血过程简介 凝血因子激活，凝 血酶生成 纤维蛋白原 转化为纤维蛋白 血小板-纤维蛋白凝 块 2 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 血小板被激活 粘附和聚集 传统凝血检测存在很大局限性 Ma最xim大um血cl凝ot f块orms 血凝Cl块ot g增ro多ws 血小板栓子形成 Platelet plug forms 纤F维ib蛋rin 白stra链nd形s f成orm 启In动itiation 血凝块 Clot degradation take降s o解ver 血凝块溶解 Clot dissolved Dam损age伤re修pa复ired 凝血主要包含3个阶段 凝血启动 血凝块形成 纤溶 PT/INR APTT PLT计数 出血时间 D-dimer FDP 凝血全貌 传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段 3 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 临床需要一种 、 的凝血检测工具 4 Copyright 2012 Haemonetics Corporation TEG 是什么？ 整体层面监测凝血功能 TEG 5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血 全貌 TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组 分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献 检测整个凝血过程 检测: 血凝块强度 / 时间 血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性 6 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 凝血状态 TEG有什么？ TEG能干什么？ Copyright 2009 Haemonetics Corp. 只供内部培训用 TEG有5种检测试类型，每一种检测都有明确的 临床应用价值 高岭土激活 普通 TEG检测 高岭土+TF激活 快速 TEG检测 肝素酶对比 检测 高岭土激活 1个普通杯 1个肝素酶杯 1个枸橼酸抗凝管 1个肝素抗凝管 高岭土激活---基础图形 ADP+A激活---ADP图 AA+A激活---AA图 A激活----纤维蛋白原图 8 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 血小板图 检测 功能性纤维 蛋白原检测 组织因子+GpIIb/IIIa 抑制剂激活 血栓弹力图--普通检测 评估凝血功能正常or异常? 低凝患者，出血风险：指导成分输血 高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等 区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC Copyright 2009 Haemonetics Corp. 只供内部培训用 TEG 反映凝血-纤溶全过程 探针旋转 振幅 (mm) 凝固时间 凝血因子 血小板-纤维蛋白 凝块强度 时间 (min) 纤溶酶 血凝块稳定性 血凝块溶解 TEG反映了除了血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程 Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG每个参数都有明确的临床意义 参数 凝血状况 凝血成分 凝血时间 血块速率 IIa 生成，纤维 蛋白形成 纤维蛋白 血小板 凝血旁路 凝血旁路 血小板 最大血块强度 （血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%) 血块稳定性 血块强度的减弱 纤维溶解 凝血因子 R 纤维蛋白原 30 min MA 血小板聚集功能 功能紊乱 K 低凝 R 延长(min) K延长 (min) 变小(deg) MA降低 K缩短 (min) * 高凝 Copyright 2R012缩Ha短emo(nmeticisnC)orporation MA增大 增大(dCeogp)yright 2009 Haemonetics Corp. LY30 纤维蛋白溶解 EPL LY30 > 7.5% EPL > 15% N/A TEG普通检测的正常值范围 凝血因子 纤维蛋白 血小板 纤溶 Citrated* Kaolin (CK or CKH) R (min) 5-10 K (min) 1-3 Angle (deg) 53-72 MA (mm) 50-70 LY30 0%～ 7.5% EPL值 0%～ 15% 延长：低凝 缩短：高凝 增大：高凝 减小：低凝 增大：纤溶亢进 只供内部培训用 Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维 蛋白原、血小板和纤溶异常 出血风险 1 2 3 4 5 13 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 正常图形 凝血因子功能不足 1 2 血小板功能不足 3 纤维蛋白原功能不足 原发性纤溶亢进 4 凝血因子和血小板功能不足 正常图形 血栓风险 血小板功能亢进 凝血因子功能亢进 凝血因子+血小板功能亢进 继发性纤溶亢进 图形实例 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 只供内部培训用 凝血因子缺乏 R = 3.8min (5-10) K = 1.7min (1-3) Angle = 67.2° (53-72) MA= 59.8mm (50-70) EPL=0% (0-15%) LY30=0% (0-7.5%) 高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤 维蛋白水平正常，血小板功能正常； 患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使 用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.  R = 15.4min K = 2.1min Angle = 61.4° MA= 60.3mm EPL=0% LY30=0% 高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤 维蛋白水平正常，血小板功能正常； 建议：如果患者有出血，首先排除肝素等抗 凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（ FFP）；如果患者无出血，关注患者有出血 风险。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.  R = 6.0min K = 1.2min Angle = 57.2° MA= 81.5mm EPL=0% LY30=0% 高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常， 纤维蛋白水平正常，血小板功能高； 患者有血栓风险，建议给予抗血小板治疗（ 如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药 物）。 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常， 纤维蛋白水平正常，血小板功能低； 建议：如果患者有出血，给患者输注血小板 ；如果患者无出血，关注患者出血风险。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.  R = 3.8min K = 1.2min Angle = 73.4° MA= 79.1mm EPL=0% LY30=0% 高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤 维蛋白水平高，血小板功能高； 患者有血栓风险，建议同时给予抗凝和抗血 小板药物治疗。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.  R = 9.3min K = 3.8min Angle = 44.4° MA= 53.3mm EPL=0% LY30=0% 高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常， 纤维蛋白水平低，血小板功能正常； 建议：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀 或者FFP；如果患者无出血，关注患者出血 风险。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.  R = 3.4min K = 1.0min Angle = 79.0° MA=82.5mm EPL=12.5% LY30=12.5% 普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释 ：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高， 提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态 下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进） 建议：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝 状态。 备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板 治疗，具体看凝血因子及血小板情况 Copyright 2009 Haemonetics Corp.  R = 6.0min K = 1.3min Angle = 74.5° MA=53.5mm EPL=63.0% LY30=63.0% 高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前 面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继 发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤 溶亢进） 建议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸 或氨甲环酸等抗纤溶药物）。 Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG普通检测（一）：可用于所有患者 1. 评价凝血状态，看的全---内容全、过程全、数量与功能 2. 评估血栓、出血风险 有没有纤溶亢进 （LY30） 高凝？低凝？ （R、a、MA） 血栓、出血风险？ Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG普通检测（二）：用于抗凝患者 3. 用药前后各监测一次，以评价抗凝药物疗效，包括肝素、低分子肝素（如依诺肝 素）、新型抗凝药（如利伐沙班、达比加群） 其中，对于新型抗凝药的监测，只有TEG可以 应用抗凝药后，R时间会有不 同程度的延长，用药前后对比 即可评价疗效 Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG普通检测（三）：用于出血患者 分析出血原因 指导成分输血 临床出血 新的方式 传统方式 纤溶功能 TEG 检测 普通TEG 血小板功能 纤维蛋白原 凝血因子 LY30、EPL MA Angle K时间 R时间 Copyright 2009 Haemonetics Corp. PLT计数 纤维蛋白原 凝血四项 D-dimer FDP 凝血因子 适用患者？ 未服用抗血小板药物（阿司匹林、波立维、替格瑞洛等）的患者 ，术前评估整体凝血功能 口服抗凝药物的患者，评估凝血功能 需要输血的患者，指导成分输血，评估输血效果 术后评估血栓风险 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 血栓弹力图--肝素酶对比检测 （常规、肝素） 1.评估肝素、低分子肝素的疗效 2.评估中和肝素后的效果 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 只供内部培训用 肝素酶对比检测---判断体内肝素残留/反跳 肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单 独进行的2个检测。(图1) I. 普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使 用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。 II. 肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝 素酶，可以降解血液样本中6U的肝素* (图1) 白杯 肝素酶杯 临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？ 临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发 生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实 情况。 现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残 留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。 * Copyright 2012 Haemonetics Corporation Copyright 2009 Haemonetics Corp. 2.肝素酶对比检测 ---可明确患者体内肝素残留/过量/反跳 R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在 绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K) 普通TEG R>10min(低凝)，R- R’>2min,提示有肝素存在 对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析 、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是 否由肝素残留/过量/反跳导致 R-R’ R 时间 KH < K 提示血样本中有 肝素存在 * Copyright 2012 Haemonetics Corporation Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG肝素酶检测---手术切口出血 案例1 TEG检测结论：凝血因子缺乏 输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆 32 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 适用患者？ 肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者 用于鉴别患者体内是否有肝素、低分子肝素，主要有2个用途： 1. 分析出血原因 2. 监测肝素、低分子肝素的抗凝疗效 适用患者： 1. 心外科手术等术后出血 不明原因出血（有肝素、低分子肝素应用史） 2. 抗凝治疗患者（肝素、低分子肝素） Copyright 2009 Haemonetics Corp. AA类 ADP类药物检测 （血小板图检测） 1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等 2.评估缺血事件和出血事件发生的风险 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 只供内部培训用 3.TEG血小板图----个体化血小板功能评估的良好 工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效 TEG小板图检测原理 1. ADP (Adenosine diphosphate) – 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid) 2. AA (Arachidonic Acid) – 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP & AA) 血小板图 基线 药物作用 (ADP, AA) 纤维蛋白 ADP （ AA ）抑制率（ %）= MA 凝血酶 - MA ADP(AA) 100% MA 凝血酶 - MA 激活剂 A 35 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 血小板抑制率 TEG血小板图检测血小板功能及用药 MA(CK)： 基线的血小板功能+纤维蛋白功能 MA(ADP/AA)：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能 MA(A)： 纤维蛋白功能 CK ADP/AA A 100% 活性 42.5% 抑制 57.5% 活性 Kaolin ADP/AA 只供内部培训用 Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG血小板图参数意义 血小板图参数----内科价值 I. 抑制率： 抑制率低：介入术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率＜50%或ADP抑 制率＜30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件 风险，加量或者联合其他药物。 注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致 （抑制率过高） II. MA（ADP） MA（ADP）<31mm，提示血小板功能过低，有出血风险，可减量/停用P2Y12类抗血小板 药物，如存在出血症状，必要时可输适量血小板。 MA（ADP）>47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。 MA（ADP）31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗（2013年ADP抗血小板专家共 识） * Copyright 2012 Haemonetics Corporation Circ CardiCoovpaysrcigIhntter2v02009 1H2ae;m5;o2ne6t1ics-2C6or9p;. 根据入院时MAADP的值，选择手术时机 目前2011年ACCF∕AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天； 2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂 志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究 在CABG术前采用TEG指导停药天数， MAADP﹤35mm 停药5天以上 35mm﹤MAADP﹤50mm 停药3-5天 MAADP﹥50mm 一天内手术 研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。 同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了 近50%。 Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269； 38 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 图形实例 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 只供内部培训用 术后或长期用药患者检测结果 21 （>30%起效） 该患者药物低反应 1 31-47mm 血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：5070mm）；ADP%为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应（>30%起效）；MA(ADP)为 67.2mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出 血风险比较小） 建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。 只供内部培训用 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 术后或长期用药患者检测结果 血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：5070mm）；ADP%为59%，说明氯吡格雷类药物起效（>30%起效）；MA(ADP)为51mm ，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险 比较小） 建议：增加氯吡格雷类药物剂量。 只供内部培训用 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 术后或长期用药患者检测结果 血小板图检测结果提示：MA(CK)为59.8mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：5070mm）；ADP%为82.1%，说明氯吡格雷类药物起效（>30%起效）；MA(ADP)为 21.3mm，说明患者出血风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出 血风险比较小） 建议：减小氯吡格雷类药物剂量。 只供内部培训用 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 术后或长期用药患者检测结果 血小板图检测结果提示：MA(CK)为71.8mm，说明患者血小板功能高（正常范围：5070mm）；ADP%为57.9%，说明氯吡格雷类药物起效（>30%起效）；MA(ADP)为 39.9mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)3147mm再发血栓及出血风险比较小） 建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。 只供内部培训用 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 术后或长期用药患者检测结果 血小板图检测结果提示：MA(CK)为54.3mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：5070mm）；ADP%为20.4%，说明氯吡格雷类药物低反应（>30%起效）；MA(ADP)为 44.7mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)3147mm再发血栓及出血风险比较小） 建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。 只供内部培训用 Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG每一种检测参数都有明确的临床价值 检测类 型 1.普通 TEG 2.快速 TEG 常用 参数 R Angle K时间 MA值 Ly30 EPL ACT值 正常 范围 5-10min 53-72° 1-3min 50-70mm ＜7.5% ＜15% 86-118s 参数意义 凝血启动 血凝块生成速率 最大纤维蛋白凝 块强度主要代表 血小板的功能 （占80%） 纤溶系统功能 凝血启动 临床意义 临床影响因素 R时间延长，提示凝血因子功能 肝素、低分子肝素、华法林、 不足或受抗凝药物影响，血液 DTI、X因子抑制剂、血液稀 低凝，出血风险高（反之） 释可导致R时间延长 angle角度增大，提示纤维蛋白 原功能亢进（反之） K时间延长，提示纤维蛋白原功 能减低（反之） 上述药物导致凝血酶生成受 抑制，部分患者的纤维蛋白 凝块生成速率会减低，a角变 小,K时间延长 MA值增大，提示血小板功能亢 进（反之） 注：抗血小板药物对血小板的 抑制情况，需要使用血小板图 多种疾病可影响MA值，增加 血栓/出血风险（创伤、重症、 AMI等） LY30或EPL增大，提示纤溶亢进 DIC、严重创伤、大手术、增 加纤溶功能亢进风险 意义同普通TEG的R时间 同普通TEG的R时间 注：快速TEG也有a角度、K时间、MA值和LY30，意义同普通TEG对应参数 3.肝素 R时 普通杯R时间>10min，且与肝素酶杯R’差值>2min，提示患者体 酶对比 间 内有肝素残留/反跳，有助于判断出血原因【6】。 45 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 体内肝素残留 TEG每一种检测参数都有明确的临床价值 检测类 型 4.血 小板 图 常用参数 参数意义 影响因素 抑制率 MAADP 内科价值： AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,分别提示阿司匹林及氯吡格 雷抗血小板药效不足【7】 抑制率过高,提示血小板抑制较强，临床需注意出血风险【8】 外科价值：服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时 期，避免术前血栓事件及术中大出血。 内科价值—指导个体化抗血小板治疗 PCI术后服用P2Y12受体抑制剂的患者个体化治疗窗 （MAADP 31-47mm）【9】 MAADP<31mm, 提示出血风险高；MAADP>47mm, 血栓风险高 外科价值（服用P2Y12受体抑制剂）---指导手术时机 CABG手术前患者，MAADP<35mm，提示手术需等待5天以上 MAADP35mm-50mm之间，提示需要等待3-5天 MAADP>50mm，提示当天就可手术【10】 注：其他外科科室，可借鉴此参数。 P2Y12受体抑制剂（氯 吡格雷、普拉格雷、替 格瑞罗）、PDE（西洛 他唑）、GPIIb/IIIa受 体抑制剂（替若非班） 都引起ADP抑制率升高 和MAADP降低 严重创伤本身也会导致 AA和ADP抑制率的增高 【14】 CPB手术后，血小板功 能短期抑制【13-15】 MACK MACK能对CAD及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。 MACK≥68mm预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的风险增加3倍， 且显著增加MACE的发生风险(19.3% VS 9.2%)【11】 影响因素同普通TEG的MA 值 提示：不同的检测类型，R时间，K时间，angle角，MA值具体范围有一定差异。 46 Copyright 2012 Haemonetics Corporation TEG异常参数---对应临床处理措施 检测类型 常用参数 临床意义 临床措施 R < 4 min 酶动力型高凝 14min < R < 20min 普通检 测 (r-TEG) R>20 min 46mm< MA< 54 mm 41mm < MA < 45 mm MA ≤ 40mm α< 45° 凝血因子 凝血因子 血小板功能 血小板功能 血小板功能 纤维蛋白原水平 47 LY30>7.5% EPL >15% R>10min,R- 肝素酶对 R’>2min 比检测 R-R’无显著差异， Copyright 2012 Haem且oneRtic>s C1o0rpmoraintion MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进 MA正常，提示原发性纤溶亢进 肝素残留/过量/反跳 凝血因子功能不足 抗凝药物 FFP 8 ml/kg FFP 10~15ml/kg 0.3ug/kg DDAVP 血小板 血小板 纤维蛋白原/冷沉淀 低分子肝素抗凝 抗纤溶 鱼精蛋白中和（具体略） 补充凝血因子（FFP） By Prof. Ji 血样本的采集和保存 好的样本= 好的结果 血样本的采集 外周静脉血 无需空腹 不要从留置针、留置管采血 保证抽血顺畅、采血一定采够量（到刻度线） 采集后及时送检 只供内部培训用 Copyright 2009 Haemonetics Corp. TEG在多个科室/疾病都有广泛的应用价值，为 全科检测 抗凝药物监测：肝素、低 分子肝素、DTI 支架后抗血小板药物： ASA、ADP抑制剂 IIB/IIIA 受体抑制剂 透析患者肝素 使用的剂量指 导 心脏外科 神经内/外科 出血控制 溶栓药物监测 抗血小板药物功能检测 血栓风险评估 心内科 TEG临床应 用领域 其他科室 肿瘤科：相关凝血辅 助 耳鼻喉外科：手术相 关出血控制 血液科：出血原因分 析、血液病治疗监管 创伤、急诊科：纤溶 判断，血制品的预测 肾内科 关节置换术前后抗凝药物监 测，判断血栓风险 产科围手术期凝血监测 血制品的使用 出血原因分析 外科/妇科/骨科 ICU/CCU 凝血/纤溶状态评估（尤其创伤 /大手术后/重症的患者） 抗凝药物/抗纤溶药物疗效评估 DIC诊治（早发现、早治疗） 术后出血、成分输血、血栓风 险评估 注：普通检测可在全部科室、 全部疾病应用，常规化为趋势 49 Copyright 2012 Haemonetics Corporation TEG是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可 常规应用于临床 TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床 十二五普通高等教育本科国家规划教材 《诊断学》 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰 50 Copyright 2012 Haemonetics Corporation TEG指导血制品使用（教科书） 51 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大 研究TEG的外文文献超过 篇 在pubmed中输入 thromboelastography 研究TEG的中文文献高达 篇 在CNKI中输入血栓弹力图 Pubmed近10年来TEG相关的文献 52 Copyright 2012 Haemonetics Corporation 多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血 小板等多个领域强力推荐TEG 应用领域 1.血制 品使用 发表时间 2003年 2006年 指南 英国血液学标准委员会(BCSH) 血小板输注指南 [1] 美国麻醉医师联合会输血指南 [2] 应用建议 CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数 和TEG，并根据工作步骤纠正异常。 术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原 时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包 括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。 2007年 2007年 2008年 2010年 2010年 2011年 中华医学会麻醉分会围手术期输 血指南 [3] 中华医学会重症医学分会 低血容量休克复苏指南[4] 欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理 指南 [5] 英国输血及麻醉师大出血管理指 南 [6] 美国红十字会输血指南[7] 美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心外科手术指南 [8] 凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血 栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。 凝血功能监测包括血小板计数、 PT、 APTT、INR、D-二聚体，血栓弹 力描记图( TEG )等 TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的 使用 处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测 如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础 指导血制品的使用 对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最 合理用血，减少不必要的输血。 围术期出血、输血管理 IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应 用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献） 53 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血 小板等多个领域强力推荐TEG 应用领域 1.血制 品使用 发表时间 2010年 2013年 指南 严重创伤出血处理的欧洲指 南 [9-10] 严重创伤出血处理的欧洲指 南 [11-12] 应用建议 诊断和监测失血程度 监测创伤后凝血病的常规指标包括INR 、APT T 、纤维蛋白原和血小板 计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C ) 推荐应用血栓弹 力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C) 出血和凝血病处理 如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋 白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控 制, 应停止使用抗纤溶药物。(2C) 监测凝血功能 监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计 数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的 特征和指导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检 测正常而凝血功能可能异常 与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时 间进一步缩短 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低 于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 54 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血 小板等多个领域强力推荐TEG 应用领域 1.血制 品使用 发表时间 2013年 指南 严重创伤输血中国专家共识 [16] 应用建议 新鲜冰冻血浆（FFP） 当PT、APTT>1.5倍参考值，INR>1.5或者TEG参数R值延长时，推荐输 入FFP（1B） Fib和冷沉淀 当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0g／L时， 推荐输注Fib或冷沉淀(1C) 推荐根据TEG参数K值和a角决定是否继续输入，紧急情况下，应使Fib浓 度至少达到1.0g/L(1C) 血小板 推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量（1C） 如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低， 提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C） 成分输血 应根据患者临床表现及实验室检查结果（包括TEG）及时调整血液成分 的输注量 抗纤溶治疗 根据TEG参数指导抗纤溶药物（2C） 55 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血 小板等多个领域强力推荐TEG 应用领域 2.凝血监 测 3.围手术 期出血管 理 发表时间 2013年 2013年 指南 欧洲麻醉学会(ESA)“围手术 期严重出血管理指南” [13-14] 欧洲麻醉学会(ESA)“围手术 期严重出血管理指南” [13-14] 应用建议 凝血管理 血浆纤维蛋白原水平<1.5~2.0 g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋 白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。 心外科 在行复杂的心血管手术时，建议在床旁血栓弹力图监测指导下，输注纤 维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。 产科出血 APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。 应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗 （C）。 儿科手术 建议根据床旁血栓弹力图监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监 测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。 骨科与神经外科出血 在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血 情况（2C）。 内脏手术和移植手术出血 建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。 该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓 弹力图监测血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡 供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。 对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患 者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。 56 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 病例 老年男性 行搭桥，转机3小时 停机给鱼精后出血不止，未见血凝块 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 病例 TEG提示血小板功能低下， 同时纤维蛋白原功能降低 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 成人 病例 处理： 补充血小板2U，纤维蛋白原2g 术野可见血凝块 关胸 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 第一阶段：低凝 表现：出血 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 病例 术后第二天，胸液1000ml TEG显示凝血正常 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 处理： 二开 彻底止血，关胸 胸液减少 病例 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 第二阶段：平衡 表现：出血 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 病例 术后第四天，胸液再次增多 TEG显示继发纤溶亢进 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 病例 处理： 给予阿司匹林100mg qd 观察 胸液量减少 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 第三阶段：高凝纤溶亢进 表现：出血 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 病例 术后第十三天，血浆置换后，消化道严重出血 TEG显示正常 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 病例 阿司匹林抑制率67.8% Copyright 2009 Haemonetics Corp. 处理： 对症处理消化道出血 停用阿司匹林 未再补充血制品 患者好转出院 病例 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 第四阶段：血小板抑制过度 表现：出血 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 总结 相同的表现，不同的原因 数量不一定代表功能 认清原因，防止医源性DIC Copyright 2009 Haemonetics Corp. 案例 患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素） 4月2日9点，患者这时没有明显的出血； 传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg ，无明显异常，TEG检测正常。 72 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 案例一 4月2日10：30患者出现了气管插管出血， 检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。 基本正常？为什么出血？是否需要输血？ 73 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 案例一 行TEG检测 74 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 案例一 反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史，行肝 素酶杯检测和普通杯检测 结果提示患者明显是一位体内有肝素残留的患者 75 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 案例一 虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然根据 TEG结果给予了20mg的鱼精蛋白后再次测TEG 患者的出血停止，结果提示肝素中和完全。 76 Copyright 2009 Haemonetics Corp. 解决 TEG血栓弹力图 领域各种“ ” 基础凝血和纤溶系统评估，更全面，更准确 评估血栓发生风险 评估阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板反应，指导个体 化抗血小板治疗 指导抗凝药物使用，判断抗凝药物效果（尤其针对肝 素、低分子肝素、利伐沙班、阿加曲班、达比加群） 判断手术时机，减少术中和术后出血 判断2次手术风险 分析临床出血原因，指导血制品的使用。 77 Copyright 2012 Haemonetics Corporation