INS输液治疗实践标准指南解读PPT课件

2021版 INS输液治疗实践标准指南解读 目 录 CO N T EN TS 01 修订过程、实践范围 02 标准可视化、血管通路装置 03 关注中线导管 04 导管相关皮肤损伤 05 穿刺点和敷料的选择 06 血管通路装置的固定 PART 01 修订过程、实践范围 修订过程 2018年9月开始相关工作：在INS办公室举行为期两天的启动会议： 审查2016年标准讨论-文献的组成-文献检索过程-将标准分配至每位委员会成员 每位标准委员会成员撰写对应的标准草案： 密集的文献检索，阅读和撰写后修订形成了初稿 使用网络云盘放置所有初版草稿--便于委员会成员审查-评论-提出建议-持续沟通 2020年6月： 发送已完成的标准草案供同行评审 修订过程 参与评审的专家： 200位专家收到了标准的审查邀请，120人接受，30人来自美国，其余来自澳大利亚、巴西、加拿大、中国、捷克共和国、约旦、 黎巴嫩、荷兰、新西兰、巴拿马、沙特阿拉伯、土耳其、英国、阿拉伯联合酋长国......有史以来最好的评价意见！ 标准的基本格式不变 扉页：序言由Claire Rickard博士撰写、前言、方法论 66个标准-分为9个章节： 标准：预计可适用于所有环境中的输液治疗实践 实践建议：为实施相应标准提供具体指导、每一条都根据证据主体的强度进行了等级评定 附录：急性疾病医疗机构的输液/血管通路小组、无菌不接触技术（ANTT)、导管相关皮肤损伤模型 2021版INS新增、重命名的标准 新增： 无菌不接触技术 导管相关皮肤损伤 曾用名 1. 输液团队 2. VAD置入时的局部麻醉 3. 血管通路装置稳固 4. 放血术 5. 输血治疗 重命名 1. 输液和血管通路服务组织 2. 穿刺和血管通路建立的疼痛管理 3. 血管通路装置固定 4. 血样采集 5. 血液输注 实践范围 1 2 3 4 明确要求任何开立处方、执行输液和进行VAD留置/维护的医护人员 应有资质和能力执行上述临床活动 由对应的监管机构/委员会明确在相关组织机构中的政策 界定参与输液治疗/血管通路护理的的各类临床医护人员的角色、责任和职能 实践范围 实践建议： 1.了解并理解实践范围。 2.明确医疗护理团队中的所有成员并与其协作，了解所有团队成员的角色。 3.解决实践活动的授权问题。 4.遵循授权5正确原则：正确的任务，在正确的环境下，对正确的人，正确的方向、沟 通方式，在正确的监督和评价下. 5.需要有政策和程序。 6.实践需要临床决策、护理判断，关健的决策不能授权给其他人员（例护士助理） PART 02 标准可视化、 血管通路装置 标准可视化 标准： 应用血管可视化技术以提高最适当的、侵入性最小的VAD穿刺成功率，最大限度地减 少向不必要的、更侵入性的导管的升级，并减少留置相关并发症。 实践建议∶ 研究支持近红外（nIR）和超声波技术。 提高外周静脉导管（PIVC）首穿成功率。 识别分叉、扭曲的静脉，可触及但不可见的静脉及静脉瓣的位置。 标准可视化 实践建议∶ 超声波∶ 减少PIVC穿刺失败率;减少升级至中心VAD;用于困难血管穿刺（DIVA）-1级证据。 提高成人和儿童的中心VAD留置成功率，减少针刺次数，降低置管并发症发生率。 降低感染风险∶在探头上使用无菌、一次性凝胶隔离套。 能力∶ 评估血管（粗细、深度、位置），潜在并发症，遵守ANTT。 标准2 6 ∶ 血管通路装 置 标准∶ 输液治疗是通过对患者的诊断、对 替代治疗途径的评估以及对各种治 疗方式的风险与益处的思考而启动 的。 选择 VAD 时考虑的因素包括∶ 输液或治疗方案 预期治疗持续的时长 血管特征 患者年龄、合并症、输液治疗史疗 方式的风险与益处的 对VAD留置位置的偏好 维护导管的能力和资源 选择能满足治疗需求的侵入性最小的、外径最小的VAD 在最初就要进行最合适的血管通路的选绎，这是一个医疗护理团队、患者和患者照护者之间共同协作的过程 标准2 6 ∶ 血管通路装置（VAD）规 划 关键定义 外周静脉导管（PIVCs）∶穿刺并留置在外周静脉中，包括所有四肢、颈外静脉和新生儿头皮静脉。PIVC既可留置在皮下较浅的 静脉中，也可留置在肌肉组织下较深的静脉内。 新的委员会共识建议∶不要将留置PIVC和中线导管作为中心导管相关血液感染的预防策略 INS将PIVCs分为3类∶ 短外周静脉导管∶导管内置的中空金属管芯（针）的导管;一般留置在浅表的静脉内。 长外周静脉导管∶留置在较浅或深一些的外周静脉中;当短外周静脉导管长度不足无法满足留置需求时，其可提供另一种选择。 中线导管∶通过上臂的贵要、头或臂静脉留置的外周静脉导管，尖端位于儿童和成人的腋窝水平;新生儿，除了上臂静脉外， 也可以通过头皮静脉留置，尖端位于锁骨上方的颈静脉中;或自下肢留置，尖端位于腹股沟折痕下方。 PART 03 关注中线导管 关注短PIVCs 适应症∶ 预期治疗时长<4天，基于输入溶液的特征； 不要用于连续的刺激性、发疱性药物输注，对于时间紧迫的抢救药物输注，建议通过 PIVC输液直至CVAD 安全置入（ 24-48小时内）； 当静脉位于皮下组织较深处或静脉被定义为深静脉时，不要使用短 PIVc∶至少2/3的 导管应位于血管内； 考虑制定留置标准目标一减少\\\"空置\\\"或闲置的PIVCs。 对于大多数输液疗法，使用 20-24G的静脉导管，对于静脉选择有限的新生儿、儿童 和老年患者，选择22-26G导管，以尽量减少留置相关的创伤。 关注中线导管 中线导管属于外周静脉中长导管，是经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉或肱静脉置入上臂的导管。导管尖端位 于或靠近腋窝水平或肩下部，长度在7.5～20cm，分单腔和双腔导管。由于导管不进入中心静脉，与中心血管 通路装置如经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）相比，置管后不需X线定位，方便、经济，适宜护士操作。 不要使用中线导管连续输注发疱剂，肠外营养剂或具有极端pH或渗透压的药物。 仔细评估合理性并预估必须执行的治疗的持续时长。 评估大于6天的间歇性发疱剂输注的风险和益处;为避免静脉炎和外渗，需增加对穿刺点的观察。 注意∶血管损伤和导管失效的风险增加。 考虑上臂外渗的风险;由于观察困难，往往直到出现严重的症状才得以发现。 由于没有已知的最佳留置时长，且不应仅根据留置时长就移除任何VAD;中线导管通常用于预期治疗时长持续两周或 更短时间的输液治疗。 PART 04 导管相关皮肤 损伤 新标准55 :导管相关皮肤损伤（CASI) 术 语 在导管穿刺点周围敷料下方岀现的渗液、红斑或其他皮肤异常的表现，包括但不限于水疱、大疱、浸渍或撕裂,且在移 定 除敷料后持续30分钟或更长时间. 义 1 、对导管穿刺点周围进行常规评估以及时发现皮肤损伤的症状和体征。 2 、实施适当的干预措施，以减少皮肤损伤的风险并对其进行管理。 CVAD相关皮肤损伤（CASI）模型 实施细则6:定期评估穿刺点 周围有无皮肤损伤，幷检测皮肤损伤或感染的症状和体征 穿剌点局部感染 穿刺点周围2cm范围内出现的 发红、硬结（硬块）或触痛； 可能伴有其他感染症状和体征， 如发热或穿刺点脓性渗液、并 血流感染 如有疑似穿剌点感染: 穿刺点培养和血培养 与医生合作;可能需要移除导管 外用抗菌剂（根据培养结果） 和/或考虑使用非CHG抗菌敷料 如果局部治疗无效或伴随化脓 性渗出，开始全身抗感染治疗 皮肤损伤 皮肤剥脱：浅表不规则的损伤 皮肤撕裂：部分或全皮层受损 张力性水疱 考虑不含酒精的消毒剂 如果存在皮瓣，应用皮瓣覆盖伤 口优于敷料覆盖伤口 使用不含酒精的皮肤保护剂并使 用适当的敷料 考虑使用消炎药，止痒剂和/或止 痛剂； 冷敷（在敷料上） 每隔24小时评估一次受刺激的皮 肤；监测感染的征兆和症状-若疑 似的接触性皮炎没有得到改善,可 考虑短期使用外用糖皮质激素 皮肤刺激性/接触性皮炎 更换数料后出现持续30分钟的皮 肤颜色变化（红色、深色、发亮、 暗淡）（通常与敷料覆盖 的范围 一致）和/或皮肤灼热、瘙痒和/ 或损伤（褐色斑点、丘疹、水疱、 脓疱疹） 排除渗透/外渗、血栓性静脉炎和 其他皮肤情况。（如∶湿疹、脓 疱疹） 识别并避免可疑的刺激∶ -改变消毒剂的类型/浓度 -使用敷料前确保消毒剂和皮肤保 护剂充分待干。 -若无效，更换敷料类型/品牌 -考虑在未受影响的皮肤上进行敷 料/消毒剂的开放性应用试验 渗出/渗漏（非传染性） 评估渗出液的颜色、粘稠度、 气味 ，量和渗出部位 控制出血∶压迫穿刺点，在 敷料下方应用藻酸盐敷料或 止血剂 使用不含酒精的皮肤保护剂 和吸收性敷料 减少与常规穿剌点维护/ 敷料更换相关的皮肤损伤 标准55 :导管相关皮肤损伤 （第 168-169页） 1、如有需要，修剪毛发 2、在粘贴敷料前，始终确保皮肤消毒剂已充分待干 3、使用不含酒精的无菌皮肤保护剂来保护高危皮肤；若使用以粘胶为基础固定方式，确保在敷料粘贴前保护剂充分 待干 4、粘贴敷料时,避免张力、拉扯、拉伸 5、抚平敷料,避免出现缝隙和皱褶 6、缓慢移除，确保粘胶类用物贴近皮肤或向自身折叠 减少与常规穿剌点维护/ 敷料更换相关的皮肤损伤 皮肤损伤的风险因素∶ 年龄 营养不良 脱水 皮肤病 糖尿病 放射治疗 免疫抑制 关节运动 水肿 敏感性管理指南 标准55∶导管相关皮肤损伤 对于消毒剂∶ 方法一： 考虑改变消毒液的浓度/类型 若无解决方案，考虑使用0.9%的无菌氯化钠;但应考虑其 缺乏杀菌性能，需加强感染评估 对于敷料: 考虑更换敷料,因为其含有不同的复合材料,排除与敷料有 关的因素 与含有酒精的CHG的反应 尝试不含酒精的CHG 没有改善? 尝试聚维酮碘 没有改善? 频繁更换、不恰当的粘贴技术（张力性粘贴，应用于潮湿 的皮肤，过度使用増粘剂/粘合剂）、不恰当的移除技术 尝试无菌生理盐水 方法二： 开放性应用试验 1、将 产品使用在前臂上 2、观察30-60分钟 3、3-4天后重新评估是否有 皮炎征象 PART 05 穿刺点和敷料 的选择 标准2 7 ∶ 穿刺点选择 新的委员会共识建议∶ 不要使用身体躯干上的胸、 腹、乳房或其他部位的可见静脉，因为暂无证据表明其可保证输液的安全。这些静脉可见仅由于病理 原因，可能影响输液安全。 短PIVCs： 选择最可能持续至整个治疗周期结束的穿刺部位。首选前臂，由于失败率较高， 仅在短期输液治疗（如少于24小时）时考虑手背静脉。 长PIVCs：上肢背面、内面的浅表静脉（头、贵要、正中静脉）;如留置在前臂 则尖端不超过肘窝。 特殊考虑∶ 有发生淋巴水肿风险的患者，仅在对侧上肢进行穿刺 肾功能障碍，有动脉瘘、移植存在∶仅在手背穿刺 避免在半身或四肢瘫痪的肢端进行穿刺，因为血流量的改变、感知的异常可 能会影响对疼痛的感受 标准3 2 ∶ 穿刺和血管通路建立时的疼痛管理 标准∶ 根据对患者病情、发育水平及患者和家属参 与程度的评估，实施恰当的策略以减少与静 脉穿刺和VAD相关操作（如穿刺、留置植入 式输液港无损伤针）有关的疼痛。 实践建议： 让患者、家属参与决策 使用局部麻醉--冷却喷雾，外用药物，压力喷射利多 卡因，外用利多卡因 行为干预 标准34∶VAD留置短PIVCs 新的委员会共识建议: 2次穿刺失败后,寻求为技能水平更高的临床人员的帮助或考虑给药途径。 困难血管的穿刺(DIVA),应及时告知给输液、血管通路相关专业医护人员、应用可视化技术、注意疼痛管理 使用标准ANTT进行PIVC的穿刺 佩戴新的一次性清洁手套，为PIVC穿刺进行准备;皮肤消毒后不要触摸/触 诊穿刺点26-31(IV),(需要增加短PIVC穿刺能 力评估的关注) 如皮肤消毒后需再次进行静脉触诊，应佩戴无菌手套并遵守手术ANTT原则进行，以防止穿刺点再次受到污 染 .大量证据表明清洁手套仍会导致污染3.32-35 血管通路装置的护理与管理 目标：导管相关的护理和管 理 降低血管通路装置相关 并发症的发生风险。 确保在预期的输液 治疗过 程中，导管保持在位。 新标准涉及： 1 6 : 手部卫生 18:标准预防措施 36:无针输液接头 3 8 : 血管通路装置固定 42:血管通路装置评估、护理和 敷料更换 4 3 : 给药装置管理 5 5 : 导管相关皮肤损伤 导管及输液相关并发症的风险： 主要的思考 理想、适当的 用物和临床流程 明确用物 的使用范围 正确的使用用 物 患者或照护者健康教育 经过培训且有能力的临床医护人员 患者风险的因素 标准4 2 ∶ 血管通路装置的评估、护理和敷料更换 标准声明 1、按规定的时间间隔进行穿刺点维护，包括皮肤消毒和敷料更换；如果敷料完整性受损或敷料下的皮肤完整性受损， 应立即进行维护。 2、在所有外周和中心静脉导管上，根据患者病情和偏好使用适当的一体化固定敷料或无菌敷料组合固定装置以保护 穿刺点，提供微生物屏障，促进皮肤健康和保证导管的固定。 敷料完整性受损：例如，敷料卷边或透明部分起边、脱落；明显的污染;存在水分、渗液或血液。 敷料更换的频率 至少每7天更换一次透明半透膜（TSM）敷 料 ;如敷料完整性受损，应立即更换。新生儿应 按 需更换敷料。 至少每2天更换一次无菌纱布;如需观察穿刺点 或敷料完整性受损时，应立即更换。 是否可以通过添加粘合剂来改善敷料的完整性? 当需要增强粘合性（如出汗、渗液、出血）时，需评估液 体粘合剂在成人患者身上的益处; 在使用液体粘合剂前， 应考虑使用皮肤保护剂，并确保在移 除敷料时采用正确的手法，以防止因粘合剂导致的用物与皮扶 的粘性增加而造成的导管相关皮肤损伤。 选择理想的敷料 0 1 导管类型 0 4 过敏史 0 7 无菌 0 2 出血和感染的风险 0 3 皮肤状况 0 5 患者体型、患者偏好 0 6 成本 0 8 黏粘时长 0 9 易于使用 葡萄糖酸氯己定敷料 所有18岁及以上的短期非隧道式中心静脉导管(CVAD)的携带患者,应使用葡萄糖酸氯己定(CHG)敷料 对于动脉导管和其他类型的CVADs ,当所有其他导管相关血流感染(CABSI)预防策略无效时，推荐使用葡萄糖酸氯己 定 (CHG)敷料 皮肤脆弱或有复杂皮肤病变的患者应慎用；并观察敷料下方是否有发红和皮炎的征象 由于有发生 皮肤不良反应的风险，不建议用于早产儿，缺乏应用于儿科患者相关证据 （第42条，12页） 血液透析导管(第29条，89页) 硬膜外介入装置(第56条，172页) 考虑使用CHG敷料作为降低感染风险的策略。 评估的重要性 通过触诊和观察评估导管穿刺点及周围区域（包括导管走向）的皮肤、敷料和 固定装置的完整性。 通过观察，对敷料进行触诊以及患者的任何不适主诉（如疼痛、皮肤感觉异常、 麻木或刺痛），识别并发症的征象（如移位、发红、 硬、肿胀、外渗、硬结、 皮温升高和渗液）。 如果患者有局部触痛或其他疑似局部感染的迹象;应移除不透明的敷料以便于观 察穿刺点；此外，可通过触诊进行评估。（标准42 ,第 119 页） PART 06 血管通路装置 的固定 标准3 ∶ 血管通路装置固 定 标准∶ 1、 固定血管通路装置，以预防由于穿刺点位移所导致的并发症和非计划性脱管。 2、血管通路装置的固定方式应当不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环和药物治疗。 固定血管通路装置和管路以减少脱管 ! 缺乏固定或固定不充分会缩短导管的使用寿命！ 不恰当的固定会 增加以下风险∶ 1、意外的移位 2、VAD并发症 如果我们不能进 行适当地固定， 那穿刺成功又有 什么用呢? 考虑短PIVC的困境 35%至50%的情况下外周静脉导管会以失败告终，且并发症会导致疼痛、患者不满、 无静脉通路以及治疗轻度和重度并发症的相关费用增加。 关于外周静脉导管特点、管理和结果的全球横断面研究的二次分析： P I V C 穿刺点并发症及敷料完整性受损问题在全球范围内普遍存在； 五分之一的敷料(21% )是不清洁、不干燥和不完整的； 与不固定相比，穿刺部位使用非灭菌胶带会导致更多的局部并发症及更差的敷料完 整性。 静脉内的导管移动 导管尖端在静脉内的移动——\\\"活塞运动” 反复移动导致内皮损伤、导致机械性静脉炎 纤维蛋白和血小板沉积可导致血栓在导管尖端形成 血管穿孔可导致渗出、外渗 \\\"即使是最微小的静脉内导管移动也会引起剌激、疼痛、血栓和静脉肿胀\\\" “即使是最微小的静脉内导管移动也会引起剌激、疼痛、血栓和静脉肿胀” ——Rickard等,2017 患者感受∶ 失败的血管通路装置 需要进行反复的导管穿刺留置 需要进行额外的处理 忍受痛苦和不适 标准3 ∶ 血管通路装置固 定 关健定义（新定义） 1、粘性固定装置（ASD）∶ 以粘胶为基础的装置，可与皮肤粘连从而将血管通路装置固定在适当的位置;在粘性固定装置 上方需另外使用敷料。在血管通路装置留置期间，粘性固定装置和敷料均需定时移除和更换。 2、一体式固定装置（ISD）： 将敷料与固定功能结合在一起的装置;包括透明、半透膜区域和内置固定技术的无纺布边框。 3、皮下锚定固定系统(SASS): 通过弹性钩角伸入皮下将血管通路装置固定在位的装置；其作用是在穿刺点稳定导管。在皮 下锚定固定系统上需另外使用敷料。更换敷料时， 需要定期更换皮下锚定固定系统;若无相关 并发症，其可继续使用。 4、组织胶水（TA）： 医用级氰基丙烯酸胶水，可密闭穿刺点并暂时在穿刺点和导管下方将导管与皮肤粘贴，换敷 料时，需再次使用组织胶水。 标准3 ∶ 血管通路装置固 定 一种固定方法 并不能满足所有患者! 需考虑 血管通路装置的类型、患者年龄、皮肤肿胀、完整性、 预期的治疗时间、既往相关的皮肤损伤、穿刺点渗液 实施细则： 除基础的敷料外，还应使用某种固定方式(固定装置、粘性固定装置、皮下锚定固定系统、组织胶水)来稳定和固定血管通路 装置。 对基础敷料进行额外的辅助固定，可以减少穿刺点的导管移位以及随之带来的并发症；从而避免不必要的输液治疗中断， 减少与血管通路装置重新留置有关的疼痛、恐惧和焦虑，并降低护理的总成本。 可否用缝线进行固定? 用胶带如何? INS实施细则∶ 避免使用缝线，因为它们不是固定方式的有效替代方法;缝线易导致针刺伤，促进生物膜生长，并增加CABSI的发生风险。 对于经外周置入中心静脉导管（PICCs），应使用皮下锚定固定系统、一体式固定装置、组织胶水或粘性固定装置替代缝 线;上述方式被认为比缝线更安全，并可降低感染和移位在内的并发症的发生风险。 避免使用非灭菌胶带，以免发生病原菌污染。 胶带的更多内容 INS实施细则： 若使用医用胶带来保护附加装置或超出敷料的导管部分,请根据预期用途和患者的皮肤状况选择胶带类型； 胶带单人单用。 植入式输液港固定 实施细则： 固定无损伤针，以减少其移位的风险及随后的渗岀、外渗的发生， 牢记患者健康教育的重要性，指导其每天检查敷料，如何进行日 常生活活动（洗澡、穿/脱衣物、使用安全带），以防止牵拉穿刺 点，发生针头意外脱出。 牢记患者教育的重要性，因为有很多患者可能在家中经植入式输液港接受持续输液治疗。 指导其每天检査敷料，如何进行日 常生活活动（洗澡、穿/脱衣物.使用安全带），以防止牵拉穿刺点/发生针头意外脱出。 实施细则∶ 固定的持续评 估 每次更换敷料时评估血管通路装置固定的完整性，并根据制说明进行更换 每次更换敷料时取下粘性固定装置，以便进行皮肤消毒后更换新的粘性固定装置 每次更换敷料时，应重新使用组织胶水 在整个血管通路装置的留置期间均可保持在位的固定方式（如皮下锚定固定系统），不需要在每次 更换敷料时对其进行定时移除和更换；但在导管护理和维护期间，应对该装置进行评估以确保其完 整性 保护性覆盖包裹 不要使用弹性或非弹性绷带作为血管通路装置的主要固定方法，如需额外固定，最好采用便于取下的简单袖套 以保证穿刺点的观察。 绷带卷和弹性袖套（不推荐），并非恰当的固定方法，遮挡了需接受评估和使用的穿刺点，可能会影响血液循 环并阻碍输液流量。当患者无法采用其他固定方式时，可选择管状纱布网，而非绷带卷或弹性袖套。 实施细则∶ 不可将脱出的血管通路装置再次置入血管; 在对尖端位置、输液治疗和其他影响因素进行评估后，可将血管通路装 置固定于当前位置;但如导管不再处于所需治疗的合适输液位置，则移除，在新的位置重新穿刺或更换，是最理想的 干预措施。 总结 ∶ 血管通路装置维护和管理的关键节 点 保护自己和患者∶ 手部卫生、标准预防措施 和基于传播方式的实用预 防措施 保持VAD穿刺点敷料完 整性∶ 移除提供穿刺点维护并定 时更换 解决医护人员的依从性问 题 识别与CASI相关的患者 风险因素，并进行干预， 以保护皮肤、降低风险和 及时进行管理 所有输液治疗过程中遵守 无菌不接触技术（ANTT） 使用合适的固定装置/系 统 感谢观看！