危重患者的血液净化ppt课件

危重患者的血液净化 主讲人：XXX 内容提要 血液净化的概念与基本原理 常用血液净化技术的适应症&禁忌症 危重患者血液净化技术的临床应用 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净 化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到 治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。 Blood purification is a method that help to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside the body. 血液净化的几个基本概念 血液透析 肾替代治 疗 血液净化 血液净化技术 血液透析 （HD） 血液滤过 （HF） 连续性肾 脏替代治 疗（CRRT） 血液透析 滤过 （HDF） 单纯超滤 血浆吸附 血浆置换 （PE） 血液灌流 （HP） 腹膜透析 （PD） 原理： 利用弥散清除溶质 利用超滤清除水分 能够快速纠正电解质以及酸碱平 衡的紊乱 溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散  急性肾功能衰竭:水,钾,酸 慢性肾功能衰竭:水,钾,酸 急性药物或毒物中毒： 毒物能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸 应争取在服毒后8～16小时以内进行 其他： （1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救； （2）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水； （3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症； （4）精神分裂症； （5）牛皮癣。 急性肾功能衰竭透析指征 ①急性肺水肿； ②高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）； ③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、 肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3 下降≥2mmol/L； ④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐 ≥442μmol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮 ≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≦13 mmol/L； ⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； ⑥误型输血者，游离血红蛋白≥800 mg/l。 慢性肾功能衰竭透析指征  高危病人: 严重心脏病变:严重心律失常、严重心衰或肺水肿 严重颅脑病变：颅内出血或颅高压 严重活动性出血 低血压或严重感染性休克 不合作病人： 严重精神异常 婴幼儿 原理： 利用对流清除溶质 利用滤过压清除水分 补充置换液 模拟肾小球滤过功能 溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除  基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭,等 但在下列情况血滤优于血透： 顽固性高血压血透治疗 低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透  由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器 中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到 血液净化的一种治疗方法 炭肾（吸附）  治疗急性药物和毒物中毒 治疗尿毒症 治疗其他疾病:肝性脑病,内毒素清除, 甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等  巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠 非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵 安定类：苯海拉明、地西泮 抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药 解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱 抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INH 心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔 除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯 溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇 其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）  药物或毒物的血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应HP） 出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等 伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人 中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰 中毒后虽未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险 的，如百草枯、甲醇等中毒 患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者 药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情 仍然进行性加重者 药物或毒物的清除率 临床效果 注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变， 与 解毒药物的作用机制完全不同。 内科保守治疗至关重要  分离置换血浆 清除血浆中蛋白领域致病物质 自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 清除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用 免疫调节作用 非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆 等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白 多用于:重症肝脏疾病,中毒等 清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分 分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 Ao）血浆成分分离器，相对 选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。 适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身免疫性疾病、 高脂血症等。 血浆净化的主要适应征 疾病或综合征 拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症 冷球蛋白 抗肾小球基底膜病* 抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体） Guillain – Barre 综合征 抗髓鞘质抗体 高粘滞综合征* IgM 微血管病性血小板减少症（TTP／HUS）* 不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白） 纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇 重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体 药物过量 过量的药物（如洋地黄等） 蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）* 蛋白结合毒素 自身免疫性血友病甲 凝血因子Ⅷ抑制物 新生儿溶血 IgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎 不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物 抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA) 累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG 累及肾脏的轻链病 轻链 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） 抗DNA抗体 * 当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗 连续性肾脏替代治疗（CRRT） CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续 至少24小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI2000 动 静 脉 脉 肝素 泵 超滤 液 CVVH & HVHF 前稀释 后稀释 Access Return + Replacement Effluent CVVHD Dialysate P S Effluent Access Return H F +  CVVHDF Dialysate Access Return H F Replacement S Effluent CVVH 连续性静脉静脉血液滤过治疗 CRRT 连续性肾脏替代治疗 CBP 连续性血液净化治疗 MOST 多器官功能支持治疗  血流动力学相对稳定 纠正酸碱紊乱 溶质清除率高 营养支持 清除炎性介质 IHD和CRRT常用治疗参数的比较 血流量(ml/min) 透析液流量(ml/min) 置换液流量(ml/min) 治疗时间(h) 抗凝时间 净超滤量(ml/min) 尿素清除率（ml/min） IHD 250-300 500-800 0 3-5 短 10-30 200-250 CRRT 150-250 0--35 35-100 12-24 长 1-2 15-35 优 点 连续替代治疗 更具有生理过程 累计清除率高 血流动力学耐受性好 缓慢超滤 清除炎症介质 间断替代治疗 应用普遍 单位时间内效率高 活动不受限 可用各种透析机 缺 点 单位时间内效率低 治疗时间长 出血危险性高 循环内凝血几率高 置导管风险、低体温,低磷 血流动力学耐受性差 超滤受限 较少有生理过程 内环境波动较大 CBP临床应用 一、在复杂性ARF中的应用 ◆ARF伴有心血管功能衰竭 ◆ARF合并脑水肿 ◆ARF伴高分解代谢 二、CBP在非肾脏疾病中的应用 ◆ 全身炎症反应综合征（SIRS） ◆ 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ◆ 多器官功能障碍综合征（MODS） ◆ 挤压综合征 ◆ 急性坏死性胰腺炎 ◆ 慢性心力衰竭 CRRT临床应用指症 AKI-ARF SIRS-Sepsis ARDS 创伤 烧伤 MODS 重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱 。。。。。。。。。 容量负荷过重 心肺旁路手术 慢性心力衰竭 肝功能衰竭 药物和毒物中毒 代谢障碍 乳酸酸中毒 急性肿瘤溶解综合征 CRRT疗法及适应症 A/ 肾科 急性肾衰 > 单纯 ( 10-12 % ) > 复杂 ( 85-90 % ) > 儿童 ( 1-2 % ) B/ 非肾科 败血症 / 多器官衰竭 > 临床尚未定论 严重水肿 > 急性肺损伤 ( ARDS ) > 充血性心衰 应用疗法趋势 I HD -----> I HD IHD ------> CRRT PD ------> CRRT ( drugs vs or + CRRT) ( drugs -NO - CRRT ) ( drugs ------>CRRT ) JPM 39 CRRT治疗开始时机 少尿(尿量少于200 ml/12小时)； 无尿(尿量小于50ml/12小时) 严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L); 高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/ 脑病/神经病变/肌病)； 严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39.5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。 R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781789,1999 患者 急诊指标 NO YES 液体复苏 YES AKI？ NO 扩大应用指标 评估患者 YES 开始RRT NO 评估并治疗患者 开始RRT 开始RRT Sever e AKI YES YES 高危因素 Mild YES AKI NO Bagshaw SM et al. Can J Anesth/J Can Anesth 2010; 57:999–1013  24个国家 54家ICU 1006例患 者 Uchino S et al. Crit Care Med 2009;37:2576-2582 CRRT临床应用 机器与滤器的选择 CRRT机器选择 转流泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵） 加热装置好 液体平衡精确度高 大置换量，高容量滤过（5000－6000ml/h) 相应安全检测功能（空气、压力报警） 滤器膜的特性及评价 物理特性:溶质清除能力 水清除能力 生物学特性:生物相容性 透析膜孔径 膜孔的大小:决定透析膜对水和中高分子溶质的通透性 膜孔的多少（孔积率、孔的密度）:决定对小分子溶质的清除能力 滤器的两个重要参数 超滤系数Kuf 定义：在跨膜压（TMP）为1mmHg时，每小时超滤液体的毫升数。 取决于透析膜的厚度与孔径大小的函数 衡量透析膜对水通透性的指标 溶质转运面积系数KoA 定义：在无限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素清除率 （ml/min） KoA是透析器清除溶质效率的一个常数 两个容易混淆的重要概念 高通量 （high-flux） 由Kuf反映 水的通透性 中大分子的清除 血流动力学影响大 存在反超滤现象 高效 （high-efficacy） 由MKoA反映 （>500ml/min） 小分子的清除效率 高 容易导致失衡 膜材料 生物学特性 避免过敏反应 MkoA Kuf 膜面积 分子截留量 水通透性 最大TMP 治疗效率相关临床问题 最大治疗剂量（HF） CRRT临床应用 抗凝选择 低分子肝 素 ATIII+肝素 活化蛋白C 抗血小板聚集 PT APTT ACT 抗凝技术应用 维持体外循环的通畅 避免出血并发症 ：出血，凝血指标的改变； 血小板功能紊乱 减少膜接触反应，维持滤器功能的完整性 保障完整的膜表面与血液接触 减少补体和细胞因子激活 减少细胞反应 抑制溶质电荷复极  B.E.S.T.Kidney CRRT的抗凝选择 阻断凝血途径 普通肝素 低分子肝素 凝血酶抑制剂 （hirudine、argatroban） 抗血小板聚集 前列环素 区域抗凝 区域肝素化 枸橼酸 Uchino S. Intensive Care Med 2007, 33:1563-1570 影响血液透析滤器凝血的因素 患者因素 技术因素 抗凝方案 低血流量 高血细胞比容 高超滤率 通路再循环 血液或血液制品的输 入 脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气 暴露，气泡形成，血 液振荡）…………. 血液透析肝素应用及监测（供参考） 方法 全身肝素化 小剂量 肝素 分次抗凝 低分子肝素 低分子肝素 分次抗凝 首剂量 50-100U/kg 10-50U/kg 维持量 500-1000U/h 持续泵注 500-1000U/h 持续泵注或500U/h 2500IU-5000IU (或60-80IU/kg) NE NE 750-2200IU (12-26IU/kg) ACT 基础值150% 基础值 125%/115% NE NE 在肝素血浓度维持在0.2U/ml时，透析器严重凝血的发生率一般小于5% 抗凝方法（ADQI) 高出血倾向病人，应避免使用普通或低分子肝素， 应采用无肝素或体外抗凝法（C级) 无出血倾向：普通或低分子肝素 低－中危出血倾向：低分子肝素 高危出血倾向或活动性出血：应采用无肝素或体外肝素 抗凝法或枸橼酸盐抗凝法（肝功能异常不用） 护 理 生命体征 报警指标 并发症 血管通路 置换液 液体平衡 CRRT机器上主要报警指标观察意义 TMP:滤器通透性、凝血、管路是否通畅 VP: 静脉回路是否受阻、凝血 漏血：滤器破裂、血浆颜色 CRRT治疗过程中并发症的观察 原因 观察项目 预防 凝血 抗凝剂用量过少、 滤器 调整抗凝剂用量 患者高凝状态 动静脉壶 生理盐水定时冲管 置换液温度过低 液面上泡沫血凝块 置换液加温 治疗液体干预 （血浆、脂肪乳等） 出血 抗凝剂用量过多 引流液 调整抗凝剂用量 患者出血倾向 大便颜色 应用拮抗剂 伤口渗血 CRRT治疗过程中并发症的观察 溶血 原因 机温过高 管泵不配套 置换液配制 观察项目 预防 超滤液颜色 加温系统是否正常 静脉壶上层血浆颜色 更换管路 血常规 严格三查七对 血钾 空气栓塞 管路连接 血管通路中气泡 置换液更换 空气报警 立即停泵，重新检查、 安装、排气、操作规范 血管通路 原则： 患者治疗的生命线 严格无菌操作 保持管路通畅 血管通路护理 感染 原因 没有无菌操作 局部污染 皮肤过敏 预防措施 严格无菌操作 处理措施 内瘘：更换穿刺部位 局部或全身抗感染治疗 保护过敏处皮肤 置管:皮肤清洁 定期消毒 抗生素封管、重置导管 不通畅 内瘘：穿刺失败 制动 内瘘：重新穿刺 凝血 观察血流量是否充足 置管：尿激酶封管 导管:弯曲 勤观察 动静脉端更换 更换体位 脱落 贴壁 置换液 准备 无菌操作 现配现用 三查七对 方向 前置换：置换液由滤器前端进入体外循环 后置换：置换液由滤器后端进入体外循环 置换液 前置换 血流阻力 小 发生凝血 少 肝素用量 少 置换液量 大 血流量 较低 转运率 较高 滤过量 稳定 后置换 大 多 多 小 较高 较低 不稳定 液体平衡（三级液体管理） 方法 每小时记录超滤量，每小时小结一次液体平衡 项目 总出量：超滤量、尿量、大便、呕吐物引 流量 总入量：静脉输液量、置换液量、口服量 心电监护：动态观察血流动力学的稳定性 交班记录 准确及时记录、严格交班 感谢您的聆听 主讲人：XXX