儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）解读.ppt课件

《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2024》解读 内分泌 2024年12月 证据质量与推荐强度分级 GRADE 证据质量分级 高(A) 中(B) 低(C) 低(D) 推荐强度分级 强(1) 弱(2) 分级具体描述 非常有把握:观察值接近真实值 对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大 对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别 对观察值几平没有把握:观察值与真实值可能有极大差 明确显示干预措施利大于弊 利弊不确定或无论证据质量高低均显示利弊相当 注:GRADE为推荐意见分级的评估、制订和评价体系 定义 糖尿病酮症酸中毒诊断参考“2022年国际儿 童和青少年糖尿病协会(ISPAD)制订指南” 3项标准需均符合: 静脉血糖>11mmol/L; 静脉血pH<7.3或血HC03-<18mmol/L; 酮尿症或酮血症(明尿症基于尿酮体定性分析“++”以 上，胡血症基于静脉血β羟基丁酸≥3mmolL), 临床问题1: DKA严重程度如何分度? 推荐意见 推荐类别 证据水平 使用静脉血气分析pH或HCO3-评估中重度DKA。pH<7.1或HC03-<5mmol为重 度;pH7.1~<7.2或HCO3-5~<10mmollL为中度(GPS)。静脉血气pH7.2~<7.3或 I C HCO3-10~<18mmolL时为轻度。静脉HCO3<18mmolL较<15mmol/灵敏度更高， 尤其是对于基层医疗机构，推荐以HCO3-<18mmol/L为轻度诊断阈值。 推荐说明 既往指南推荐 DKA严重程度分度是建立在确诊DKA的基础上。既往的共识指南均推荐按照pH或者HCO3-进行分度。 尚无依据血气pH和血清HCO3-对DKA进行轻度、中度、重度的分度界值研究。最初分度是为了研究胰 岛素依赖型糖尿病的远期并发症而进行的人为划分，后续研究的分度并不一致。 轻度DKA的HCO3-诊断阈值上仍有争议，ISPAD指南和CPS共识文持<18mmol/L作为阈值，而其他儿童 DKA共识均支持<15mmol/L作为阈值。 由于我国医疗水平存在地区和城乡差异，选择灵敏度较高的18mmo儿作为阈值可避免延误病情。 临床问题2: 如何选择纠正DKA的补液方式以及判断快速补液时机? 推荐意见 轻度脱水者可选择口服或者静脉补液。 中度脱水以上的患儿均需静脉补液。 存在组织灌注不足而无休克表现的DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水 (0.9%NaCl)10-20ml/kg，30~60min静脉滴注。 存在组织灌注不足而有休克表现的DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水 10~20ml/kg，10~15min静脉滴注，第1小时总量不超过40ml/kg.。 推荐类别 证据水平 GPS 推荐说明 纠正DKA(简称纠酮)的液体疗法分为两个阶段，第一阶段为快速补液，第二阶段为维持补液。 轻度DKA患儿可首先考虑口服补液。中度及重度DKA患儿应考虑静脉补液，根据外周循环情况选择液量 及液体速度 在快速补液阶段，存在组织灌注不足日有休克表现的DKA患儿，应尽快补液维持外周循环稳定，按生理 盐水10~20ml/kg，10~15min静脉滴注，而存在组织灌注不足而无休克表现的DKA患儿可稍缓补液，按照 生理盐水10~20mi/kg，30-60min静脉滴注毛细血管再充盈时间延长、皮肤黏膜干燥、脉搏细弱、眼窝凹 陷、无泪、少尿及四肢未梢凉是提示外周循环不良的有效体征第一次补液完成后可跟据外周循环恢复情 况按10m/(kg次)追加，第1小时不超过40ml/kg，体重>50kg患儿第1小时液体总量不超过2000ml。 临床问题3: 快速补液阶段液体如何选择? 推荐意见 推荐使用晶体液而不是胶体液。 首选生理盐水。 推荐说明 临床中在快速补液阶段广泛应用晶体液，并且国外指南均推荐选 择晶体液而不是胶体液。现发表的研究为不同晶体液之间的比较。 基于指南制订工作组的定性描述，生理盐水在纠酮时间与乳酸钠 林格液和平衡液Plasma-Lyte相比无明显差异。尽管重症DKA惠儿 中乳酸林格液在缩短纠酮时长上有一定的优势，考虑临床用药的 普及性、可获得性、经济性，仍推荐快速补液时首选生理盐水。 推荐类别 证据水平 GPS 1 B 临床问题4: 维持补液时液体速度和液体张力如何选择? 推荐意见 推荐24~48h完成补液。 推荐0.45%~0.9%的NaCl溶液作为维持补液液体。 推荐类别 证据水平 1 B 1 B 推荐说明 儿科临床较广泛应用24h补液法治疗。但尚缺乏相关临床研究，也缺少24h和36h补液法的对比研究。 尽管快速补液法在纠酮时间和恢复代谢紊乱方面有一定的优势，但会增加高血氯性代谢性酸中毒的风 险，结合ISPAD、CPS及英国儿科内分泌和糖尿病协会等指南或共识，应在24~48h完成补液，维持补 液张力推荐0.45%~0.9%的NaCI溶液，0.45%~0.9%NaCI溶液由生理盐水稀释得来，维持补液期间需密 切监测血清电解质水平，以免出现高氯性代谢性酸中毒。 临床问题5: 维持补液时补钾指征以及如何选择补钾浓度? 推荐意见 起始静脉短效胰岛素推荐剂量为0.05~0.10U/(kgh) 推荐类别 证据水平 1 B 推荐说明 DKA快速补液开始1h后静脉应用短效胰岛素剂量可以选择0.05~0.10U/(kgh)。 一般情况优先选择0.10U/(kg:h)，对于小年龄(尤其是<5岁)儿童或初始血糖<13.9mmolL的患儿可以优先考 虑选择0.05U/(kgh)。 在纠酮过程中如果监测血糖下降至14~17mmol或者血糖下降速度仍>5mmolh则需要启动含糖液(外周静脉 合糖液浓度<12.5%中心静脉含糖液体浓度<25%)。对于胰岛素较敏感的患儿，如果多次调整含糖液浓度， 血糖下降速度仍>5mmolh，可以考虑降低胰岛素剂量 [最低可降至0.03U/(kgh)]，但要密切评估治疗效果， 保证纠酮治疗的有效性 。 临床问题6: 维持补液时补钾指征以及如何选择补钾浓度? 推荐意见 推荐 证据水平 类别 治疗时若初始血钾≥5.5mmoI/L，纠酮过程中暂时给予不含钾液体，每小时监测血钾，血钾降至<5.5mmol/L并有尿时开始静 1 B 脉补钾;初始血钾正常，推荐静脉补钾浓度为40mmol/L(0.3%)。 补钾 初始血钾在2.5~3.5mmo儿，宜在复苏补液时和胰岛素治疗前开始补钾，推荐浓度为40mmol/L;如若复苏补液后才开始补钾， 1 B 则推荐静脉补钾浓度为60mmol/L(0.45%)。 初始合并严重低钾血症时(<2.5mmol)，可暂停复苏补液后的胰岛素治疗，积极补钾直到血清钾水平>2.5mmoI/L. 纠酮 纠酮应持续补钾(静脉为主，口服为辅)，根据监测的血清钾浓度调整补钾速度。 静脉补钾的最大速率为0.5mmol(kg:h)，如果补钾速率达到最高时仍有低钾血症，可以降低胰岛素持续输注剂量;纠酮结束后 仍有低钾血症时可继续口服补钾。 合并肾功能衰竭无尿或少尿患儿，慎重补钾。 GPS GPS GPS GPS 临床问题7: 什么情况下使用碳酸氢钠? 推荐意见 不建议常规使用碳酸氢钠。 严重酸中毒(pH<6.9)或者危及生命的高钾血症可考虑使用,。 推荐类别 证据水平 2 C GPS 推荐说明 指南工作组制订的系统评价提示使用碳酸氢钠会使脑水肿风险增加。 儿童缺乏碳酸氢钠应用指征的高质量研究，也缺乏临床获益数据，证据尚不支持在DKA的常规治疗中 使用碳酸氢钠，尤其是儿童。 仅在严重的酸中毒(pH<6.9)且心脏收缩力下降才可考虑应用碳酸氢钠，可按5%NaHCO31~2ml/ka稀释 后缓慢静脉滴注1h以上。 临床问题8: 发生脑水肿的危险因素是什么? 推荐意见 重视严重酸中毒，静脉pH值越低，HCO3-水平越低或二氧化碳分压越低，脑 水肿风险越高。 重视初始严重高血糖、新诊断糖尿病以及尿素/肌酐水平升高的患儿。 推荐类别 证据水平 1 D 2 D 关注反复DKA、小年龄(尤其是<5岁)、难以纠正的低钠血症以及开始治疗的第 1小时内即开始应用胰岛素的患儿。 GPS 推荐说明 指南通过定性研究也发现严重酸中毒是脑水肿的重要危险因素。起病年龄小虽然在指南工作组制订的系 统评价中作为有意义的危险因素，但是尚缺乏关于年龄段分层的证据，仅在CPS诊疗指南中明确提出5岁 以下是脑水肿的危险因素。基于共识建议、指南制订组的定性研究以及本指南制订工作组专家讨论结果， 建议关注反复DKA及年龄小(尤其是<5岁)的患儿，亦需关注液体疗法过程中出现难以矫正的低钠血症以 及开始治疗第1小时内即开始应用胰岛素的患儿。虽然校正钠水平高低在系统评价中差异无统计学意义， 但是该指标能间接反映渗透压高低，一旦诊断DKA后需要密切监测生命体征、出入量及电解质水平，避 免延误脑水肿诊疗时机。 临床问题9: 如何诊断与识别脑水肿? 推荐意见 推荐类别 证据 水平 脑水肿的临床诊断参考Muir等制订的标准(下表)，即满足1个诊断标准或者2项主要 1 C 标准或者1项主要标准加2项次要标准。 如果临床怀疑脑水肿，即刻开始治疗，不应等头颅影像学检查结果而延误治疗时机。 1 C 推荐说明 有临床意义的脑水肿发生率为1%，脑水肿惠儿的病死率约25%，因此早 期识别和及时治疗至关重要。 脑水肿通常在治疗后12h内发生，也可在治疗前或后24~48h发生，基于 Muir团队制订的临床诊断标准能有效床旁识别脑水肿患儿满足诊断标准 时应尽快对症治疗，而不是依据头颅CT平扫结果，因为快速CT平扫诊 断脑水肿的阳性率低于40%，且等待期间脑水肿可能进展而延误治疗。 对症治疗有效且生命体征平稳时可考虑进行快速头颅CT平扫辅助诊断。 临床问题10: 脑水肿如何治疗? 推荐意见 推荐类别 证据水平 对于临床高度怀疑合并脑水肿的患儿，在除外禁忌证后考虑甘露醇静脉滴注， 1 C 推荐0.5~1.0g/kg，30min内静脉滴注，临床表现无明显好转者，可以2h后重复1 次，应用过程中监测出入量和电解质，保证循环血容量稳定。 反复日露醇治疗无好转，或者治疗中血钠进行性降低的惠儿可考虑静脉滴注 2 D 3%NaCl溶液，密切监测电解质和渗透压。 推荐说明 基于目前证据，一旦临床怀疑脑水肿，应及时静脉滴注甘露醇，推荐剂量为0.5-1.0g/kg，30min内输入， 注意其快速利尿作用可能导致的有效血容量降低，在保证入量和电解质稳定的同时，可间隔2h重复使用 (最大总量100g)，小年龄患儿可酌情予最低剂量的半量(0.25g/kg)。 3%NaCI能改善神经元细胞的水肿，因此对于甘露醇治疗后神经系统体征无好转，或者血钠进行性降低的 患儿，应考虑静脉滴注3%NaCl，推荐剂量2.5~5.0ml/kg，10~15min输入(最大总量250m)，必要时可重复， 如果精神状态无显著好转及时停用，需要警惕脑疝可能。此外脑水肿时，如果患儿的外周循环稳定和出 入量较平衡，可以减少1/3液速，如果出量大于入量或者外周循环不稳定时，则不建议降低液速。 Thankyou 作者：认真