糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断PPT课件

xxx:xxx 1 概念及流行病学 目 2 周围动脉病变的诊断 3 周围动脉病变的治疗 录 4 糖尿病合并周围血管病变的管理 糖尿病周围血管病变 是指除心脑血管、肾血管和视网膜血管病变 之外的肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病 变，并伴有周围神经病变，发生肢体缺血、缺氧， 甚至坏疽、感染等病变，而失去正常的活动能力。 2 糖尿病周围血管是糖尿病最常见的慢性并发症之 一，是糖尿病患者非外伤致残的主要原因之一， 对人类健康危害极大。 大血管病变： 2 主要是指肢体大、中、小动脉硬 化性狭窄或阻塞 病理变化：血管内皮损伤、脂肪 代谢紊乱、血液流动学异常。 动脉硬化的进展导致血管腔狭 窄，进而引起管腔阻塞，当动脉的 病变范围大或大动脉干有狭窄，特 别是伴发动脉痉挛时，则肢体出现 缺血表现，如间歇性跛行、麻木、 疼痛等，若在肢体动脉粥样硬化的 基础上继发血栓形成，而动脉干完 全闭塞，可以发生肢体坏疽。 微血管病变： 糖尿病微血管的病变表现为： 微血管管径缩小，内膜粗糙，体液渗透增高， 血管弹力和收缩力降低，从而使血流通过不畅， 血液黏度增高，微血栓形成和(或)微血管闭塞， 2 被称之为“血栓性微血管病”，微小血管血栓 形成，引起局部组织缺血、缺氧和代谢产物聚 集，在末梢神经功能障碍和感染等因素的共同 作用下，导致糖尿病坏疽的发生 PAD源于动脉粥样硬化 颈动脉（大脑） 主动脉（身体） 肠系膜上动脉及腹腔动脉 （肠） 肾动脉（肾脏） 髂总动脉2 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 主要动脉狭窄 狭窄/阻塞进程 阻塞 动脉 狭窄 缺血： 减少区域富氧含 量血液灌注，造 成疼痛以及功能 障碍 50%直径狭窄 75%区域狭窄 血小板 60%直径狭窄 94%区域狭窄 糖尿病患者中下肢动脉病变高发 入选664例住院2型糖尿病患者，共247人符合下肢动脉病变诊断标准 列1, ≥20年, 列1, 15-20年, 62.3 51.2 列1, 10-15年, 2 列1, 总体, 37.2 38.7 列1, 5-10年, 27.9 列1, ≤5年, 23.1 下肢动脉病变患病率（%） 中华老年医学杂志. 2014, 33(7):760-763 糖尿病病程 下肢动脉病变患病率随年龄增加而增加 在武汉入选 2010例糖尿病患者，年龄≥60岁 以ABI＜0.9诊断下肢动脉病变 PAD患病率 2 列1, 总体, 24.10% 列1, 60-69岁, 15.50% 列1, 80岁以上, 48.60% 列1, 70-79岁, 30.00% Chin Med J (Engl). 2011 Dec;124(24):4264-8. 心血管死亡、心梗及卒中发生率(%) PAD的心血管事件风险不低于冠心病 REACH登记研究，入选55814例动脉粥样硬化性疾病患者及12422例至少3个动脉粥样 硬化危险因素的患者，随访1年结果 系列 1, , 6.47 2 系列 1, , 4.69 系列 1, , 4.24 系列 1, , 4.52 系列 1, , 5.35 系列 1, , 2.15 总体 n=64977 JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1197-206. 动粥疾病 n=53390 冠心病 脑血管疾病 PAD n=38602 n=18013 n=8581 仅危险因素 n=11766 我国心血管死亡已出现下降拐点而PAD死亡显著上升 2015年10月26日，中国疾病预防控制中心周脉耕等研究员在Lancet杂志在线发表了1990-2013年中国人 口死因的变化。 研究显示，2013年与1990年相比，我国风湿性心脏病死亡下降71.2%，脑血管病死亡下降20.9%，高血压 性心脏病死亡下降41.3，但PAD死亡增加91.9% PAD, , 91.9 2 脑血管病, , -20.9 高血压性心脏 病, , -41.3 风湿性心脏病, , -71.2 风湿性心脏病 脑血管病 高血压性心脏病 PAD www.thelancet.com Published online October 26, 2015. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00551-6 死亡变化（%） 低ABI与心脑血管事件风险增加相关 系统评价纳入6个国家11项研究的44,590例受试者。 分析结果显示，调整了年龄、性别、常规心血管危险因素后，低ABI（＜0.9）可使全因死亡率增加60%， 心血管死亡率增加96%，冠心病风险增加45%，卒中风险增加35% 系列 1, 全 因死亡, 1.6 系列 1, 心 血管死亡, 1.96 2 系列 1, 冠 心病, 1.45 系列 1, 卒 中, 1.35 RR（低ABI vs 正常ABI） Atherosclerosis. 2006 Nov;189(1):61-9. 1 概念及流行病学 目 2 周围动脉病变的诊断 3 周围动脉病变的治疗 录 4 糖尿病合并周围血管病变的管理 2 下肢动脉病变确诊患者 53% 接受抗血小板 治疗患者比例 PAD患者临床表现 01 全身症状 全身症状表现为多食、多饮、多尿、 消瘦、疲乏无力、嗜睡。 2 02 血糖&血尿 血糖增高，尿糖阳性等； PAD患者临床表现 03 肢体缺血 04 感觉迟钝 05 间歇性跛行 06 溃疡和坏疽 在肢体的表现主要有肢体缺血症状，早期 常有肢体发凉、怕冷或发热、触电样感觉、 常，往往从四肢末端上行，呈对称性 “手套”和“袜套”样。 感觉迟钝，对痛觉及温觉刺激不敏感，震颤 2 感觉和触觉也减弱，即所谓“无痛足”。 出现间歇性跛行，当病变发展，下肢缺血严 重，出现足趾及足的远端的静息痛，平卧休 息时疼痛加剧，夜间尤甚，影响睡眠。 当肢体缺血严重时，肢端可以发生溃疡和坏疽 PAD患者临床表现 07 肢端 肢端缺血可引起局部营养障碍 08 皮肤 09 趾甲 10 肌肉 皮肤营养障碍见皮肤干燥，蜡样改变，弹性 差，汗毛脱落，皮温降低，皮色苍白或紫红； 2 趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、 脆裂、失去光泽； 小腿和足部肌肉萎缩，随缺血程度的加重而 日益明显。 外周动脉疾病（PAD）的主要症状 皮肤颜色异常 苍白、紫色 特别是抬起或放下时 冷感 手脚冷感。 2 疼痛 步行时，疼痛 特别是横放、抬起脚等 情况时疼痛。 其他的症状 ED（erectile dysfunction：勃起障碍） 因为血管、神经等障碍，也会发生勃起障碍。 ED（erectile dysfunction：勃起障碍） 间歇性跛行 还可见 疲劳、抽筋、痉挛 等症状。 如何筛查 ？ 糖尿病患者 通过全面的动脉体格检查 皮肤温度测 定 间歇性跛行试 验 2 阴性结果 排除 颈动脉杂 音 股动脉杂 音 足背及胫后动脉检 查 部分阳性结果 疑似 ABI检查 阳性结果 PAD、LEAD 中华糖尿病杂志. 2013; 5(2): 82-88 糖尿病周围动脉病变（PAD）筛查与评估 询问病史、物理检查（动脉触诊） [ 强；低（注：分别代表推荐级别 和证据质量） 测定动脉搏动图、踝部血压和踝肱 指数（ABI） 2 （强；低） 每年至少筛查一次 无论年龄，应进行 的动脉病变检查及评估 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 周围血管检查 足背动脉的触诊法 触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动 2 胫后动脉的触诊法 腘动脉的触诊法 糖尿病患者下肢动脉病变的诊断 ABI（＜0.9视为异常）是检出PAD的有 用方法 2 ABI＞0.9、踝趾指数（TBI）＞0.75和存 在三相足动脉脉搏图，基本可排除PAD。 （强；低） 诊断PAD 推荐使用床边非侵入性检查排除PAD 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498. 踝肱指数（ABI）的测量方法 右臂 收缩压 2 DP 右 踝 收 缩PT压 ABI 的说明 > 1.30 0.91–1.30 0.41–0.90 0.00–0.40 左臂 收缩压 动脉没有弹性 正常 轻到中度外周动脉疾病 严重的外周动脉疾病 DP 左 踝 PT 收 缩 压 正常 跛行 静息痛 截肢 踝肱指数 0.96 0.50 －0.95 0.21 － 0.49 0.20 Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001 如何预测足溃疡愈合 糖尿病合并足溃疡和PAD患者，若无其他特殊症状和体征，可预测足溃疡愈合。 2 发现中任何一项可至少增加25％的溃疡愈合可能性： 皮肤灌注压≥40 mm Hg 趾动脉压≥30 mm Hg或经皮氧分压（TcPO2）≥25 mm Hg。（强；中） 1 概念及流行病学 目 2 周围动脉病变的诊断 3 周围动脉病变的治疗 录 4 糖尿病合并周围血管病变的管理 PAD的治疗方案 1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等） 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立 3、药物治疗（降脂、降压、降糖、抗血小板药物） 4、手术及介入治疗 2 Fontaine分期 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 运动疗法 药物疗法 血管内治疗 药物疗法 外科疗法 血管内治疗 药物疗法 血管再通治疗的时机？ 足趾收缩压＜30 mm Hg 或TcPO2＜25 mm Hg。（强；低） 经合适治疗后，6周内足溃疡无改善时，无论床边检查结果如 何，都要考虑血管造影检查和再通治疗。（强；低） 2 当患者足趾收缩压＜50 mm Hg或ABI＜0.5时，考虑急诊影像学 检查和血管开通手术。（强；中） 具有PAD征象和足感染的患者截肢风险极高，需紧急处治。（强；中） 辅助检查 解剖 结构 考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、 CT血管造影、MRA或DSA都能获得有用的 解剖学信息。 2 血运 通过详细观察膝以下和足部动脉，评估 完整的下肢动脉血液循环。（强；低） 辅助检查 超声多普勒 测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，可以两侧对比， 并且可观察药物的疗效。 血管腔狭窄 2 早期病变： 25% 血流量 <35% 加速度/减速度 >1.2--1.4 轻度病变： <25%--50% <35%--50% >1.4--1.6 中度病变： <50%--75% <50%--70% >1.6--1.8 重度病变： <75% <70% >1.8 or 0 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457 膝下血管微球囊扩张成形术 2 图1 治疗前,造影显示膝下3支血管均闭塞 图2 以导管导丝技术通过腓动脉闭塞段后,经后穿支逆行开通胫后动脉近端,并 以DEEP球囊扩张成形 图3、4治疗后造影显示腓动脉及胫后动脉开通,血流直达足部 术后平均随访6 个月(2～12 个月) ,所有患者的肢体症状均未见加重或复发。 高印生 等中国介入影像与治疗学2008 年第5 卷第5 期 辅助检查 血管造影 用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又 可为血管旁路手术做准备。 跨皮氧分压（TcPO2） 2 反映微循环状态，也反映了周围动脉的供血。 方法：采用热敏感探头置于足背皮肤。 结果： 正常: ＞5.33kPa（40mmHg） 周围血供不足： ＜4.0kPa（30mmHg） 溃疡不能愈合： ＜2.67kPa（20mmHg） 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457 血管再通治疗的注意事项 血管再通旨在恢复直接供应足部的血流，首选解剖学上供应到创 面组织的血管。（强；低） 尚无足够证据说明哪种血管开通技术更好，这取决于多种因素， 如PAD的形态学分布、自体静脉的可用性、患者的并存疾病和当 地专家技术技能。（强；2低） 风险/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管开通手术。 （强；低） 流程图 2 DSA，数字减影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT 血管成像 针对心血管危险因素的治疗 降脂药物治疗 降压药 戒 物治疗 烟 心血管危险 因素的治疗 抗血小板和抗 凝治疗 糖尿病治疗 中华医学杂志. 2015; 95(24):1883-1896 所有糖尿病和缺血性足溃 疡患者应接受积极的心血 管危险因素管理，包括戒 烟、降压和处方他汀类药 物及小剂量阿司匹林或氯 吡格雷。（强；低） 糖尿病足溃疡的治疗 神经性溃疡 制动减压 缺血性溃疡 合并感染 解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或 2 血管外科成形手术） 及时去除感染和坏死组织 抗感染治疗 转诊或多学科会诊指标： 皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有 的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染 征象、骨髓炎等 多学科协作 治疗糖尿病足溃疡的中心应该有血管外科专家 参与，便于诊断和治疗PAD，无论血管介入还 是外科旁路手术都能完成。（强；低） 2 血管开通后，患者应由多学科团队治疗，这是 综合治疗计划的一部分。（强；低） 多学科协作 影像学 血管科 骨外科 介入科 烧伤科 整形科 出院 2 内分泌 心理科 营养科 糖尿病 （PAD） 康复科 感染科 随访 1 概念及流行病学 目 2 周围动脉病变的诊断 3 周围动脉病变的治疗 录 4 糖尿病合并周围血管病变的管理 糖尿病足的预防的关键点 定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素 教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护 2 穿着合适的鞋袜 去除和纠正容易引起溃疡的因素 糖尿病足病教育内容 每天检查双足，特别是足趾间 定期洗脚，用干布擦干 洗脚时的水温要合适，低于37℃ 不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部 避免赤足行走 避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲 2 穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常 不穿过紧的或毛边的袜子或鞋 足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品 每天换袜子 不穿高过膝盖的袜子 水平地剪趾甲 由专业人员修除胼胝或过度角化的组织 一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治 小结 1 非外伤致残的主要原因之一。 PAD是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者 PAD诊断不能仅靠症状，还要依据体征和客观检查结果， 2 建议每年接受筛查以明确是否存在PAD，床旁非侵入性 ABI检查2是检出PAD的有用方法。 3 加强术后管理，建立多学科协作机制。 实施血管再通治疗术前应进行充分的评估，掌握适应症， 4 健康教育有助于PAD预防，尤其是足病的预防。