静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗ppt

静脉血栓栓塞症（VTE）的 诊断和治疗 xxx市中心医院:xxx 目 录 VTE及其发病机制 VTE的临床表现 VTE的诊断 VTE的治疗 VTE的预防 什么是VTE？ 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism， VTE)是指血液在静脉内 不正常的凝固，使管腔部 分或完全阻塞 VTE主要包括深静脉血栓 PE 形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺 栓塞(Pulmonary Embolism ，PE) DVT VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病 栓子 VTE分类 DVT中最常见的是下肢DVT。 下肢DVT按部位分2类： 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉 和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉 以下） 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、 股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生 于腘静脉或以上） 相对于远端DVT而言，近端 DVT导致PE的风险更高 下肢DVT按病理分3类： 周围型、中央型、混合型 两种特殊类型：股青肿、股白肿 股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞， 下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白， 有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴 动脉痉挛。 股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内 浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张 力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现 为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的 小静脉扩张。 VTE的发病机制 静脉内膜损伤 静脉血流淤滞 Rudolf Virchow (1821-1902) 高凝状态 Virchow三要素 & 血栓形成 VTE产生和形成的危险因素 外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折） Chest. 2008;133:381S–453S. （美国VTE诊疗指南-8） 外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%） 危 险 度 低 危 ＜40岁，较小的外科手术（30 min 以内），无 其他危险因素，长期卧床 中 危 有危险因素的较小手术； 40～60岁，无危险因 素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术 高 危 ＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之 间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状 态）的大手术 极高危 ＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节 置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤 Chest. 2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8） DVT 远端 近端 2 0.4 10～20 2～4 20～40 4～8 40～80 10～20 PE 症状性 致命性 0.2 ＜0.01 1～2 0.1～0.4 2～4 0.4～1.0 4～10 1.0～5.0 VTE的临床表现和诊断 下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥 上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生 表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！ VTE的远期危害 血栓后综合症 （Post-thrombotic Syndrome，PTS） 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡 肺动脉高压 静脉瓣不可逆损伤 静脉反流 严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！ VTE：容易漏诊，重在预防 70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死 约80% DVT是临床无症状的 VTE诊断 多普勒彩超：无创，首选 静脉造影（CTV）：“金标准” 对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低 核素扫描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77% CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE） D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2% 其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠 和检测方法也有一定关系。 DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法） DVT评分 变量 分数 恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻） 1.0分 瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定 1.0分 近期卧床＞3天或4周内有进行大手术 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 整个腿肿胀 1.0分 单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下） 1.0分 单侧凹陷性水肿 1.0分 浅静脉侧支循环 1.0分 比DVT更可能的其他诊断 -2.0分 预测可能性分级：低可能＜1分 ；中可能性1-2分；高可能性 ＞=3分 Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8 PE评分 变量 分数 DVT的临床症状和体征 3.0分 鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低 3.0分 心率>100次/分钟 1.5分 近4周内的卧床和手术史 1.5分 既往DVT或PE病史 1.5分 喀血 1.0分 恶性肿瘤 1.0分 预测可能性分级：低可能 <2分 ；中可能性 2~6分；高可能性 ＞6分 Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20 临床DVT可疑 VTE 低危病人 高危病人 诊 D-二聚体检测 静脉超声检查 疗 (-) (+) (+) (-) 流 诊断DVT D-二聚体检测 程 排除DVT 静脉超声检查 (-) (+) 排除DVT 静脉造影 诊断DVT 排除DVT (-) (+) 排除DVT 诊断DVT 住院患者VTE预防治疗流程 危险因素评估（患者是否 属于高危人群） 是 出血风险评估（患者是否无 法接受药物性血栓预防） 否 随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外 科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞 性疾病的危险因素进行重新评估 禁止使用药物抗凝，考虑 是 非药物血栓预防方法 （如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵） 否 开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h 血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短 以确定血栓预防的疗程 活动性出血（如创伤后） 获得性出血异常（如急 性肝病） 同时使用抗凝剂增加出 血风险 腰椎穿刺/硬膜外和脊髓 麻醉后4小时或者前12小 时 急性中风 血小板减少症（血小板 ＜75ⅹ109/L） 恶性高血压 （≥230/120mmHg） 未治愈的遗传性出血异 常（如血友病） VTE的治疗 抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器 中国DVT治疗指南 方法 2008版指南 2012版指南 抗凝 抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗 抗凝是DVT的基本治疗 溶栓治疗 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗 下。可考虑使用溶栓治疗。 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如 较严重的髂股静脉血栓患者。 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生 存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性 溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。 手术取栓 静脉滤器 对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形 成，可考虑使用取栓术。 出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中 央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功 能障碍也可手术取栓。 对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治 抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下 疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置 仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下腔静脉滤器。 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 抗凝药物 普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较安全 Xa因子抑制剂 间接抑制剂 直接抑制剂 安全性优良 其他新型抗凝药物 维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 抗凝药物的发展 药物类型 给药途径 普通肝素 注射 维生素K拮抗剂 口服 低分子肝素 皮下注射 2008 间接Xa因子抑制剂 直接Xa因子 抑制剂 皮下注射 口服 作用靶点 ATIII+IIa,Xa II,VII,IX,X ATIII+IIa,Xa ATIII+Xa 注射时疼痛且不 治疗窗窄 注射时疼痛且 注射时疼痛且不 方便 疗效不可预测 不方便 方便 治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 能引起肝素诱 长期抗凝治疗者 导的血小板减少 需换用华法林 症 能引起肝素诱导 的血小板减少症诸多与许临多药床物、使用长期局应用限有导性， 食物之间存在 致骨质疏松的风 需要出血新发生型率高、可相互预作用知疗效险、安全的口服抗凝剂 长期应用有导致 长期抗凝治疗 骨质疏松的风险 者需换用华法林 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 利伐沙班：独特的作用机制 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班通过抑制各种状态的Xa因 子，在凝血级联反应的早期对其进 行干预，从而阻断了凝血酶生成的 爆发 Xa因子为内源性凝血途径和外源性 凝血途径中重要的作用靶点，是共 同凝血途径的第一步 最终抑制了血栓的生成，机体避免 了血栓的形成和可能造成的生命危 险 利伐沙班——优效抗凝，简便安全 起效快 （给药2-4小时血药浓度达峰） 生物利用度高 （10mg, 80-100%) 不受食物影响 无需注射，口服 特点 无需调整剂量 10mg，一日一次 无需常规凝血功能监测 预防TKR或THR术后VTE 的疗效显著优于依诺肝素 安全性与依诺肝素相当 不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群 Chest. 2016;149:315–352. （美国VTE诊疗指南-10） 接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理 血栓风险 出血风险 围手术期血栓栓塞危险分级 (一)人工心脏瓣膜患者 高危 中危 低危 人工二尖瓣瓣膜； 笼式或翻转式人工主动脉瓣 ； 六个月内发生过中风或TIA； 人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素： 房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、 充血性心力衰竭、年龄大于75岁 人工双叶主动脉瓣不合并房颤、 无中风危险因素 围手术期血栓栓塞危险分级 （二）房颤患者 高危 中危 低危 CHADS2 : 5或6； 三月内发生过中风或TIA； 风湿性心瓣膜病； CHADS2 : 3或4 CHADS2 : 0-2 CHADS2 评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75、糖尿病 各1分；中风或TIA病史2分。 围手术期血栓栓塞危险分级 （三）静脉血栓栓塞症患者 高危 3月内发生VTE；严重易栓症； 中危 过去3-12个月发生过VTE； 反复发生的VTE； 活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）； 不严重的易栓症 低危 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素 严重易栓症：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形 （例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合） 不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。 手术期出血风险评估 不同的手术类型出血风险不同 极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏 手术； 出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）； 手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术； 特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。 抗栓药物围手术期使用 维生素K拮抗剂—— 术 前 较小口腔科操作 继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨 基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天 停用VKA； 较小皮肤科操作 继续使用VKA治疗，加强局部止血； 白内障手术 继续使用VKA。 抗栓药物围手术期使用 维生素K拮抗剂—— 术 前 推荐术前5天停药。 由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血 因子逐渐恢复至正常。（1C级） 若术前1-2天复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1-2mg）。 INR＜1.5 一般手术是安全的；高出血风险的， INR＜1.2； INR 2-3 停用4-7天后可降至1.5； INR＞3.0 或者老年患者，停用时间延长 抗栓药物围手术期使用 维生素K拮抗剂—— 术 前 有高危血栓栓塞风险患者 有中危血栓栓塞风险患者 有低危血栓栓塞风险患者 桥接抗凝：YES 桥接抗凝：？ 桥接抗凝：NO 抗栓药物围手术期使用 维生素K拮抗剂—— 桥接抗凝 肾功能正常患者 1. 门诊病人可给予LMWH治疗。 2. LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用 （术前3天），术前24小时停用。 3 对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时。 肾功能受损患者 LMWH需要减量并且/或者术前停用大于24小时， 或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝。 严重肾功能受损患者 （肌酐清除率<30ml/min） 选择普通肝素作为桥接抗凝，术前4-6小时停用。 抗栓药物围手术期使用 维生素K拮抗剂—— 术后 术后约12到24小时 （手术当晚或术后第二天） 重新使用 对于术后出血风险大的 手术，可推迟至术后72小 时或病人凝血状态稳定后 重新使用 手 术 出 血 风 险 低 风 险 继续华法林治疗 中 度 风 险 评估血栓风险 高 风 险 高度血栓风险：术前1天静脉 普通肝素，术前6H停用。 一旦出血风险消失，立即静脉 普通肝素 低 度 风 险 术前5天停用 术后当日恢复使用 中度风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用预防剂量LMWH 术后当日恢复使用 高 度 风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用治疗剂量LMWH 术前24h给予最后一次LMWH 术后当日恢复使用华法林 出血停止后开始LMWH治疗， 术后12H给予预防剂量 抗栓药物围手术期使用 抗血小板药物—— 术 前 较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术 继续用阿司匹林 对于中高危出血风险患者 心血管事件风险较高 继续抗血小板治疗 和手术推迟 心血管事件风险较低 术前5-10天停阿司匹林 进行冠状动脉旁路移植术的患者 应继续使用阿司匹林 术前5天停用氯吡格雷 抗栓药物围手术期使用 抗血小板药物—— 术后 根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机，如无明显出 血征象，术后24小时内可恢复使用。 阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达到 氯吡格雷需要标准剂量(75mg/d)7天后才达到最大抗血小板效果 特殊人群抗栓药物围手术期使用 （一）急诊或者遇着危及生命的出血 术前常规检测凝血功能，一般INR<1.5，大部分手术均可安全进行。 术前口服氯吡格雷等药物的患者，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗 纤溶药物、重组凝血因子）。 术前口服华法林等药物且INR明显延长的患者，可给予输注新鲜冰冻血浆（FFP， 5-8mL/kg）【注意：心脏负荷增大】或浓缩凝血酶原复合物(PCC，25-50U/kg）， 15分钟达到手术需要的INR 【注意：可增加血栓风险】 术前联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功 能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。【注意：检验结果仅供参考，不作 为手术决策依据】 特殊人群抗栓药物围手术期使用 （二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者 PCI指南推荐： 支架置入术后给予双联抗血小板治疗（dualantiplatelet therapy，DAPT）疗程： 球囊成形术后的患者术后14天； 裸金属支架置入1月； 药物洗脱支架置入1年。 裸金属支架置入者6周内；药物洗脱支架置入者6个月内避免手术。 特殊人群抗栓药物围手术期使用 （二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者 出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断 出血风险中等的手术，例如骨科、腹部手术，单用阿司匹林； 当患者进行特殊部位的手术，例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以 及合并其他出血风险时，双联抗血小板药物术前5-7天需停用。 特殊人群抗栓药物围手术期使用 （二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者 术中不推荐使用肝素及低分子肝素抗凝； 对于支架血栓和出血风险高的患者， 建议围手术期以短效糖蛋白IIb- IIIa拮抗剂代替APT 术后应尽快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。 术后发生严重出血者，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤 溶药物、重组凝血因子VII）。 特殊人群抗栓药物围手术期使用 （三）妊娠期抗栓药物使用——VTE 妊娠期，推荐使用低分子肝素进行VTE的预防和治疗，而不是普通肝素。 妊娠期间证实存在急性VTE患者： 临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA； 对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产术前24小时停用LMWH； 建议抗凝治疗至少持续到产后六周（总治疗时间不少于3个月）； DVT预防方法 基本预防措施 物理预防 药物预防 基本预防措施 手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜； 规范下肢止血带的应用； 术后抬高患肢，鼓励患者深呼吸及咳嗽； 鼓励患者主动活动，尽早下床，促进静脉血液回流；不能活动 者，被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌； 术中和术后补液，多饮水，避免脱水； DVT高危患者应避免做下肢静脉穿刺，避免在同一部位、同一静 脉反复穿刺输液； 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂。 物理预防 间歇充气加压装置（IPC） 压力梯度弹力袜（GCS） 足底动静脉泵（VFP） 药物预防 2008年指南 两版中国DVT指南均建议DVT患者长期抗凝治疗。 DVT的长期治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%~50%）有症状的血栓发 展和/或复发性静脉血栓事件。 2012年指南 长期治疗 DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。 以抗凝药物为主； 对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE； 对重点高危人群要制订相应的预防方案！ 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 VTE复发的高危因素 进展期肿瘤 制动的慢性疾病患者 原发性或特发性VTE 易栓症家族史 具有血栓形成倾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等） 抗磷脂综合征等风湿性血管疾病 肥胖（BMI>30） 血浆D-二聚体持续阳性 近端静脉残存血栓 腔静脉滤器置入者 Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310. Arch Intern Med. 2006;166:729-736. Thromb Haemost. 2001;86:452-463. Ann Intern Med. 2008;149:481-490. 谢 谢