老年心绞痛PPT课件

某某某二院神经科 老年心绞痛 输入姓名 20XX.XX.XX 定 义 心肌缺血引起的临床综合征：表现 为发作性心前区不适和压迫感。典 型的由劳力诱发，休息及舌下含服 硝酸甘油即缓解。 分 型 劳力型 初发劳力型 稳定劳力型 恶化劳力型 自发型 卧位型 变异型 梗死后心绞痛 不稳定心绞痛是指除稳定劳力型心绞痛以外的上述所有类型的心绞痛 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 心率 加快 心肌收缩 力加强 心肌张 力增加 冠脉 痉挛 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定 心肌耗氧 冠脉供血 临床表现 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 辅助检查 心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段 下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低 0.05mV 辅助检查 放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考 冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准” 心绞痛的治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ 心绞痛的治疗—缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时 有扩张冠状动脉的作用 2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌 氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选 4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA—再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG） 早期应用他汀类 ：降脂以外的作用，稳定斑块，预防减少事件 心肌梗死（myocardial infarction，MI） 定义： 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高 病因和发病机制 冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→ 急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成， 或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞 病 理 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 临床表现 先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主 排血量急剧下降所致 要为心肌广泛坏死>40%，心 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可 发生肺水肿 体 征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 诊 断 心电图表现 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低≥0.1mV 定位诊断 根据特征性改变，尤其是病理性Q波 I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁 一般化验检查 实验室检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌坏死标记物 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 其他检查 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 心肌梗死诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项 即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 心肌梗死治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 治 疗 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 3～6小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功 能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓 禁忌证，应尽早接受溶栓治疗， 并同时进行抗栓治疗和抗心肌 缺血治疗。 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 溶栓适应证 病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两 个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁 ②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 常用药物及用法 尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注 10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 冠状动脉再通指标 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 介入 治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续 增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和 支架（stent）植入术 左冠状动脉前降支近端95％狭窄 球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失 消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭 限制梗死面积药物 – 硝酸甘油 – Β-B，钙拮抗剂，ACEI – 极化液 – 抗凝剂 并发症处理 – 室壁瘤 – 梗死后综合征 老年急性冠脉综合征（ Acute coronary syndrome ACS) Q波急性心肌梗死 非Q波急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 心脏缺血性猝死 急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 管腔 脂核 稳定性斑块 稳定性心绞痛 ACS分型（以CK-MB为标准） ACS ST段抬高的 ACS ST段不抬高 的ACS CKMB≥正 常上限的2倍 CKMB＜正 常上限的2倍 不稳定型心 绞痛 ACS分型（以TNT为标准） ACS ST段持续抬 高的ACS ST段不抬高 的ACS ST段抬高的 心肌梗死 肌钙蛋白升 高 肌钙蛋白不升高 ST段不抬高 的心肌梗死 不稳定型心绞痛 老年ACS 特点： 1. 冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂（弥漫、钙化、迂曲、慢性闭塞等）。 2. 首发症状常不典型，常合并陈旧性心肌梗死、心脏传导阻滞等，心电图改变亦 不典型，同时伴随多种疾病也造成ACS诊治的困难。 3. 老年人心脏储备功能降低，发生ACS后更容易失代偿，并发症发生率高，病死 率增加。 病变重，症状不典型！ 老年ACS 治疗策略 1. 积极进行ACS的筛查：病史、体检、心电图、实验室检查等，血清肌钙蛋白 有重要价值。 2. 强调危险分层，有助于判断预后和早期识别高危患者。 老年STEMI及高危的 UA/NSTEMI，推荐早期进行介入治疗。年龄不应成为早期介入治疗的障碍。 3. 积极进行药物治疗：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂治疗等。 某某某二院神经科 非常感谢聆听 输入姓名 20XX.XX.XX