肝内胆管结石护理查房ppt课件

主要内容 01 病例介绍 02 肝内胆管结石的相关知识 03 肝内胆管结石的治疗 04 肝内胆管结石的护理 病例介绍---一般资料 基本情况： 床号：16床 姓名：张小兰 性别：女 年龄：43 职业：农民 入院时间：2020-3-14与3-18转入我科， 当日行手术治疗 诊断：1、胆总管结石并胆管炎 2、左肝内胆管结石 病例介绍—病情简介 患者自诉无明显诱因下出现上腹部胀痛不适，呈持续性阵发性加剧， 伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐数次，呕吐为胃内容物， 不伴有黄疸。于3月14日入住我院皮肤病区，于18日转入我科当日行 左肝外叶切除术+胆总管切开取石+T管引流术。 入科时，患者神志清楚，体温 36.2摄氏度 脉搏 84次/分 呼吸 20次 /分 血压 115/77mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛 阳性，伴反跳痛，肝区可及叩击痛。 病例介绍—既往病史 既往史 否认高血压 否认糖尿病 否认冠心病 否认肝炎、结核 无手术及输血史 无食物药物过敏 史 病例介绍—辅助检查 胸片、心电图 1、胸片正常 2、心电图正常 B超检查 胆总管扩张 胆总管多发结石 肝内胆管扩张伴左 肝内胆管结石 CT检查 左肝内胆管结石 胆总管多发结石 病例介绍—化验结果 谷丙转氨酶238 谷氨酰转移酶180 谷草转氨酶158.4 均高于正常100-200个点 白蛋白24.6 总蛋白48.2 WBC12.6 中性粒细胞比率89.4% 凝血四项无异常 手术情况 患者于2020-3-18在全麻下行左肝外叶切除+胆总管切开取石+T管引流术 右上腹部斜形切口，长约15cm 术中出血约200ml 术后管道：1、胃管 2、右颈内深静脉置管 3、小网膜引流管 4、肝断面引流管 5、T管 6、尿管 病例介绍---目前情况 管道 患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿管 和胃肠减压管均已拔出。 药物治疗 静脉药：抗炎、护胃、护肝、止血、化痰、补液。 营养支持：全流质低脂饮食 基础护理：晨晚间护理、舒适体位、皮肤护理、口腔护理、拍背、 基础治疗 尿道口护理 肝内胆管结石相关知识 肝内胆管结石的治疗 肝内胆管结石的护理 Add Your Text 重点 内容 肝内胆管结石的概述 肝内胆管结石： 系指左右肝管汇合 部以上结石。 胆道蛔虫 炎症 结石形成的重 要因素 营养不良 结石形成 的必要条 件 1 左肝叶>右肝叶 3 2 右后叶多见 4 成人多见 肝外胆管结石的临床表现 1、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右 肩背部放射 2寒战、高热 3黄疸 4、消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气 肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻 和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部 胀痛。 肝内胆管结石的临床表现 症状和体征： 合并肝外胆管结石时 ：与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝 胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、 发热、黄疸 辅助检查 术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术 的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合 应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张 ，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点  胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检 查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主， ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须 ←ERCP PTC→ 肝内胆管结石的治疗 外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发 肝内胆管结石的手术方法 01 肝胆管切开取石术 03 肝门部胆管狭窄 修复重建术 02 肝部分切除术 04 原位肝脏移植术 常需多术式联用 肝胆管切开取石术 肝外胆管联合肝胆管切开取石法 肝部分切除术 病例介绍---既往病史 术前 1、疼痛 腹痛 2、有窒息的危险 3、知识缺乏/焦虑 护理诊断 术后： 1、疼痛 2、体液不足 3、体温过高 4、营养失调 5、引流管引流失效的 可能 6、清理呼吸道低效 7、跌落的危险/有皮 肤受损的可能 8、知识缺乏 9、潜在并发症 潜在并发症 出血（切口出血、腹腔内） 腹膜炎 肺部感染、腹腔内感染 胆瘘 管道逆行感染、尿路感 染、 下肢静脉血栓形成 护理措施---术前 1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸 2）禁食 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。 4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 护理评价:患者疼痛减轻 护理措施---术前 2、有窒息的危险 护理目标 患者未出现窒息的现象 护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4）及时漱口 护理评价 患者未出现窒息的现象 护理措施---术前 3、焦虑/知识缺乏 护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极 配合做好术前准备 护理措施： 1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病 人更好地配合治疗和护理 2）对患者引起焦虑的原因进行分析 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不 安全感 护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极 配合做好术前准备 肝内胆管结石的术后护理 1 关注病人主诉， 及时询问有无 不适症状。 2 3 持续24小时心电 监护，监测T、P、 BP、R、SPO2， 维持有效的血容 量、监测尿量、 CVP，观察各引 流管的引流情况 术后护理 1、疼痛 护理目标： 疼痛缓解或减轻 护理措施： 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或 默念数字。 2）禁食，胃肠减压 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使 用止痛药并观察其效果和不良反应。 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液， 使患者痰易咳出。 护理评价；患者疼痛缓解，能耐受 术后护理 2、体液不足 护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常 护理措施 1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质 2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液速度。 （3/22停止测CVP，3/23DC计24尿量） 护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。 术后护理 3、体温过高 护理目标 患者体温降至正常 护理措施： 1）遵医嘱予以物理降温 2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。 3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。 4）遵医嘱正确使用抗生素 5）补充营养和水分。 6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。 7）加强心理护理 护理评价：患者反复低热。 术后护理 4、营养失调 低于机体需要量 护理目标： 患者体重无明显减轻 护理措施： 1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。 2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励 患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化 3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。 护理评价：患者目前体重无明显减轻 术后护理 5、引流管失效的可能 护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内 护理措施： 1）妥善固定各引流管 2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 3）严格交接班 4）每日更换引流袋，严格无菌操作 护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内 术后护理 6清理呼吸道低效 护理目标：患者呼吸正常 护理措施： 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法 2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽 3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除 护理目标：患者呼吸正常 术后护理 7、跌落/有皮肤受损的可能 护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象 护理措施： 1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者 2）护士加强巡视 3）严格交接班 4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身 5）保持床单位整洁干燥 6）协助患者翻身、行防褥护理 护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象 术后护理 8、知识缺乏 护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识 护理措施 1）告知患者及家属术后相关的护理知识 2）对患者留置T管进行宣教 护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识 术后护理 9、潜在并发症 一、出血 二、感染（口腔感染、尿路感染、肺 部感染、切口感染、腹腔内感染） 三、胆漏 四、静脉血栓 术后护理 出血 感染 胆漏 静脉血栓 监测生命体 征、腹部体 征、尿量等， 保持输液通 畅，补充血 容量，准确 使用止血药 1）每日行口腔护理、 尿道口护理 2）鼓励患者多做深呼 吸，进行有效咳嗽，协 助患者拍背做雾化 3）观察患者切口是否 有红肿热痛等现象 4）观察患者腹部情况， 是否有发烧、腹痛、黄 疸以及引流管堵塞等现 象。 上腹部疼痛、 腹胀、腹围增 大，压痛，反 跳痛、腹肌紧 张、心率增快、 血压下降、休 克（保持引流 通畅） 鼓励患者早 期下床活动， 准确使用止 血药，询问 患者下肢是 否有酸胀、 疼痛等 健康指导 T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋2次，并注意无菌操作： 1 如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要遵医嘱进行 2 饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分 3 活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。 4 影和拔出引流管。 复查：带T 管的患者术后一个月左右到科室复诊，行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造  【特别关注】 T管的护理 胆道术后并发症的观察及处理  提问： 1、T管引流的目的？ 2、胆漏的临床表现？ 答案 T管引流的目的： 1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。 2、防止发生胆道狭窄 3、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况 4、术后可通过局部窦道处理残余结石 胆漏的临床表现： 1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大 2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 3、心率增快、血压下降、休克 新进展 胆石症治疗的微创化趋势 （1）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤口瘢痕。 （2）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总管结石，根据直径大小，选 择单纯的腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术或加EST+网篮取石、ENBD、胆道镜等。 （3）三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）具体 方法是现在十二指肠镜下行胰胆管造影（ERCP）,再行鼻胆管引流术（ENBD)术，当天或 间隔1-2天在腹腔镜下行胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术、胆囊切除术。如术中行 胆总管一期缝合而不放置T管。（创伤小、疼痛轻、手术瘢痕小等优点）。 新进展 加速康复的问题： （1）术前肠道的准备：不行常规的肠道准备，以免因术前肠道准备导致脱水、术中术后低血压、电解质和酸 碱平衡失调、肠道水肿、肠道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘘等并发症的发生，以及术后肠道功能恢复的 影响。 （2）术前禁食：长期的禁食禁水，会导致患者口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量下降等，会增加术中 术后输液量，更会引起术后胰岛素抵抗，加之胆道患者反复发作，肝功能下降本身的糖原储备不足，术前过 早禁食更容易发生低血糖。美国麻醉医师协会主张术前进食清流质直至麻醉前两小时，任何年龄的患者术前2 小时可以进食不含乙醇、含少量糖的透明液体，麻醉前6小时不能进食固体食物。 （3）术前放置胃管：有研究表明，手术后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便恢复正常;胃管会降低食管下端 的括约肌咋很难过里，使消化液反流，导致肺部并发症发生。此外安置胃管后患者会出现恶心、呕吐，喉部 不适合疼痛。主张良性疾病胆道患者术前不放置胃管，如术中安置胃管则在术后立即或24小时内拔掉。 （4）引流管的应用：尽量减少引流管的置入，因放置引流管后会引流出大量的含蛋白质的腹水。 （5）术中补液和给氧：过多的补液可以增加组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，因此在维持患者生命体征的 情况下，限制术后液体的输入。术后长期给氧可以减少肝功能损害。 新进展 T管早期夹管的问题： 长时间的胆汁外流，阻断了肝肠循环，造成大量的 体液、电解质、消化酶的丢失、会影响胃肠道功能 的恢复，影响消化吸收。早期夹闭T管、或抬高引 流管、减少胆汁流失。