乳腺癌根治术后护理查房

目录 01 乳腺癌相关知识 02 病例汇报 03 护理诊断 04 护理措施 05 出院护理指导 01乳腺癌相关知识 Nursing diagnosis and measures 乳腺癌 乳腺癌 是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中 99%发生在女性，男性仅占1%。 女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组 成的。乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位 乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的 特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落， 游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移， 危及生命。 乳腺癌病因 乳腺癌的病因尚未完全清楚，乳腺癌高危因素： ① 乳腺癌家族史或携带与乳腺癌相关的突变基因 ② 乳腺腺体致密 ③ 月经初潮早(<12岁),绝经迟(>55岁) ④ 未婚，未育，晚育，未哺乳 ⑤ 患乳腺良性疾病未及时诊治 ⑥ 经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生 ⑦ 胸部接受过高剂量放射线的照射 ⑧ 长期服用外源性雌激素 ⑨ 绝经后肥胖、长期过量饮酒 乳腺癌病理类型 1. 非浸润性癌：此型属早期，预后较好。①导管内癌② 小叶原位癌③乳头湿疹样乳腺癌。 2. 早期浸润性癌：此型仍属早期，预后较好。①早期浸 润性导管癌②早期浸润性小叶癌。 3. 浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。包括 乳头状癌、髓样癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细 胞癌等。 4. 浸润性非特殊癌：约占乳腺癌类型80%。分化低，预 后较上述类型差。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、 硬癌、髓样癌。 乳腺癌病理类型 特殊类型乳腺癌 1. 炎性乳腺癌 发病率低，年轻女性多见。表现为患侧乳房皮肤 发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高等，类似急 性炎症，但无明显肿块。病变开始比较局限，短期内 即扩展到乳房大部分皮肤，常可累及对侧乳房。本病 恶性程度高，发展迅速，早期即转移，预后极差，病 人常在发病数月内死亡。 特殊类型乳腺癌 2. 乳头湿疹样乳腺癌 少见。乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳 头和乳晕皮肤发红、糜烂，如湿疹样，进而形 成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞悄样痂皮，病皮皮 肤较硬。部分病人于乳晕区可扪及肿块。本病 恶性程度低，发展慢，腋淋巴结转移较晚。 乳腺癌症状 乳腺癌通常没有什么症状，但 女性有时会自己发现乳腺的问 题，常见的症状和体征主要以 下几点： 01.无痛性肿块 乳房的无痛性肿块常是促使患者就诊的主要症状。 02.乳头溢液 溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等;可以 呈水样、血样、浆液性或脓性;溢液量可多可少，间隔时 间也不一致。 03.乳头和乳晕异常 乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下，看不见乳 头。有时整个乳房抬高，两侧乳头不在同一水平面上。乳 头糜烂也是乳腺癌的典型症状。炎性乳腺癌时局部皮肤呈 炎症样表现;颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即 扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。皮肤增厚、 粗糙、表面温度升高。 04.扩散及发展 乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，在临床能发现肿块前， 肿瘤的隐匿阶段平均为12年(6～20年)。肿瘤一旦发生，其 发展可通过以下方式：局部扩展、淋巴道播散、血行播散。 05.不及时治疗 乳腺癌如不经治疗，或者给药无效，会逐渐侵犯以下一 些区域：淋巴腺、骨、肺、肝、脑、胸膜腔、心包渗液、 高血钙、脊髓受压。 乳腺癌诊断 　　乳腺癌的诊断方法很多，常用的是乳腺钼靶片，最准确是病理诊断。 一般先行影像检查，如有怀疑再进行病理检查。　　　 X线检查 X线检查 乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，常见的乳腺疾病在x线片上表现一般可分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群， 导管影改变等。肿块的密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有助。 01 毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示 肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。 02 片中的钙化点应注意其形状、大小、密度，同时考虑钙 化点的数量和分布。 03 当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的 可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。 超声显像检查 超声显像检查 超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显 象检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。 超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%。癌肿向周围组织浸润而形 成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图 像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。 近红外线扫描 近红外线扫描 近红外线的波长为600～900μm，易穿透软组织。 利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不 同灰度影，从而显示乳房肿块。此外红外线对血 红蛋白的敏感度强，乳房血管影显示清晰。乳腺 癌常有局部血运增加，附近血管变粗，红外线对 此有较好的图像显示，有助于诊断。 CT检查 CT检查 可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、 腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。 肿瘤标志物检查 肿瘤标志物检查 在癌变过程中，由肿瘤细胞产生、分泌，直 接释放细胞组织成分，并以抗原、酶、激素 或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主 体液中，这类物质称肿瘤标志物。 01 癌胚抗原(cEA) 为非特异性抗原，在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高，无鉴 别诊断价值，可手术的乳腺癌术前检查约20%～30%血中cEA 含量升高，而晚期及转移性癌中则有50%～70%出现CEA高值。 02 铁蛋白 血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤如白血病、 胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。 03 单克隆抗体 用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA，15-3对乳腺癌诊断符合率为 33.3%～57%。 组织活检 组织活检 乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗，目前检查方法虽然很多，但至今只 有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。 针吸活检 针吸细胞学检查由Gutthrie 于1921年建立，现已发展为 细针针吸细胞学检查，其方 法简便、快速、安全，可代 替部分组织冰冻切片，阳性 率较高在80%～90%之间， 且可用于防癌普查。 切取活检 由于本方法易促使癌瘤扩散， 一般不主张用此法。只在晚 期癌为确定病理类型时可考 虑应用。 　　 切除活检 疑为恶性肿块时切除肿块及 周围一定范围的组织即为切 除活检，一般要求从肿瘤边 缘至少1厘米左右尽可能完 整切除。 乳腺癌治疗 手术 如果需要手术，选择将取决于诊断和个人。块状切除术切除肿瘤和周围的少量健康组织有助于防止 癌症的扩散。如果肿瘤很小，并且很容易与周围组织分离，这可能是一种选择 手术治疗 对病灶仍局限于局部及区域淋巴病人，手 术治疗是首选。 手术适应证 TNM分期的0、I、II和部分III期的病人。 手术禁忌 已有远处转移、全身情况差、主要脏器有 严重疾病、年老体弱不能耐受手术者。 乳腺癌手术治疗方式 乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁 骨下淋巴结。 乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治术基础上行胸廓内动、静 脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）清除术。 乳腺癌改良根治术：有2种术式。一是保留胸大肌，切除胸小 肌；二是保留胸大、小肌。 全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。 保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及其周围1cm的组 织，并行腋窝淋巴结清扫。 乳腺癌治疗 放射疗法 01 控制剂量的辐射是针对肿瘤，以摧毁癌细胞。 从手术后一个月开始使用，再加上化疗，它可 以杀死任何残留的癌细胞。 02 每个疗程持续几分钟，患者可能需要每周三至 五次，持续3至6周，这取决于癌症的目的和程 度。乳腺癌的类型将决定哪种类型的放射治疗， 如果有的话，是最合适的。 03 不良影响包括疲劳, 淋巴水肿乳房皮肤变暗， 乳房皮肤刺激。 乳腺癌治疗 化疗 被称为细胞毒药物的药物可能被用来杀死癌细胞，如果 有很高的风险复发或扩散。这叫做辅助化疗。如果肿瘤 很大，可以在手术前进行化疗，以缩小肿瘤，使肿瘤更 容易切除。这叫做新辅助化疗。 化疗也可以治疗已经转移或扩散到身体其他部位的癌症， 它可以减少一些症状，特别是在晚期。它可以用来减少 雌激素的产生，因为雌激素可以促进某些乳腺癌的生长。 不良反应包括恶心，呕吐，食 欲不振，疲劳，口腔酸痛，脱 发，对感染的易感性稍高。药 物可以帮助控制其中的许多。 乳腺癌治疗 激素阻断疗法 激素阻断疗法是用来防止激素敏感的乳腺癌复发。这些通 常被称为雌激素受体(ER)阳性和孕激素受体(PR)阳性癌。 激素阻断治疗通常是在手术后使用，但有时它可能是事先 使用，以缩小肿瘤。对于不能接受手术、化疗或放射治疗 的患者来说，这可能是唯一的选择。 手术后的效果通常持续5年。这种治疗对激素不敏感的癌 症没有任何影响。 乳腺癌 靶向治疗 靶向治疗是针对性的杀死肿瘤细胞。 例如，HER2阳性乳腺癌的妇女有太多的 HER2蛋白。针对性的治疗，可以阻止这 种蛋白质促进癌细胞的生长。 这些药物常用于联合化疗。 02乳腺癌病例汇报 Report on Breast Cancer Cases 病史 基本情况： 姓名：张 XX 科别：乳腺外科 入院日期：2021-04-07 性别：女 出生日期：1963-11-18 婚姻：已婚 病史陈述者：本人 可靠深度：可靠 主诉：发现右乳肿块1月余。 病史 患者诉于1月余前无意中发现右乳一肿物，如黄豆大小，无疼痛、瘙痒、乳头溢液等不适。 于2021-03-15到我院门诊行乳腺彩超检查提示：右侧乳腺低回声结节，符合BI-RADS 4B 类；左侧乳腺检查声像，符合BI-RADS 1类；患者当时未在意，未做任何治疗。期间患 者发现右乳肿物逐渐增大致鸡蛋大小 2021-04-07为进一步诊治，再次来我院门诊就诊，门诊以“右侧乳腺包块”收入我科。 手术经过 完善相关检查后于2021-04-08送手术室在全麻下右侧乳腺癌改良根治术 术后病情平稳 留置右胸壁外侧引流管、右腋窝内侧引流管及尿管固定通畅 右胸壁伤口敷料加压包扎固定良好，未见渗血 右上肢无肿胀，感觉存在，末端血运良好 术后予以雾化祛痰、补液、切口换药等。 术后病情变化 患者于2021-04-09下午17时左右出现发热，体温最高达38.4℃，考虑术后炎症反 应相关，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液肌肉注射，效果好，拔除尿管。 2021-04-14 拔除右胸壁引流管 2021-04-15 拔除右腋窝内侧引流管 现术后第17天 03护理诊断 Nursing diagnosis 术前评估 （一）术前评估 1、健康史 评估病人的月经史、婚育 史、哺乳史、饮食习惯、生活环境等； 既往是否患乳房良性肿瘤；有无乳腺 癌家族史等。 术前评估 2、身体状况 （1）局部：①乳房外形：两侧乳房的形状、大小是否对称； 乳房皮肤有无红肿、局限性隆起、凹陷及橘皮样改变等；② 乳房肿块：肿块大小、质地和活动度，表面是否光滑等。 （2）全身：①评估病人有无癌症转移征象：如锁骨上、腋窝 淋巴结和其他部位有无肿大淋巴结，淋巴结的位置、大小、 数目、质地和活动度，有无肺、骨和肝转移征象；②评估病 人全身营养状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能状态。 （3）辅助检查：包括特殊检查及手术耐受性有关的检查。 术前评估 3、改理-社会状况 ① 评估病人有无因疾病、手术、各种治疗等 产生不良心理反应及其应对情况； ② 评估病人对拟采取的手术方式及术后康复 锻炼知识的了解和掌握程度； ③ 家属尤其是配偶对本病及其治疗、预后的 认知程度及心理承受能力。 护理评估 1. 术中情况 了解手术、麻醉方式与效果、病变 组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和 术后诊断。 2. 术后情况 了解皮瓣和切口愈合情况，有无皮 下积液，患侧上肢有无水肿，肢端血液循环情 况，患肢功能锻炼计划的实施及肢体功能恢复 状况。病人对康复期保健和疾病相关知识的了 解和掌握程度。 护理诊断 术后疼痛 护 理 感染风险 诊 潜在并发症 断 体力低下 低效呼吸 与手术创伤有关 与手术操作及术后护理操作有关 创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿 与肿瘤引起机体的高代谢及手术创伤有关 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤、胸带加压包扎有关 护理诊断 皮肤损伤 护 理 术后不舒适 诊 体液失衡 断 废用综合征 焦虑情绪 有皮肤完整性受损的危险 — 与术后卧床, 放置引流管有关 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关 与手术创伤、摄入不足有关 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关 缺乏乳腺癌根治术后康复、锻炼和保健的知识 04护理措施 Nursing intervention 护理措施 护理诊断：疼痛— 与手术创伤有关 护理目标：患者自感疼痛减轻或消失。 护理措施： 分析其疼痛产生的原因。 协助病人取合适体位。 放松训练，音乐疗法等。 避免诱发或加重疼痛因素。 应用镇痛剂应用：哌替啶 ，氟比洛芬酯。 护理评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻。 护理措施 护理诊断：感染风险— 与手术操作及术后护理操作有关 预期目标：患者体温正常，无感染发生。 护理方法： 1. 密切观察体温的变化，有无感染的征兆 2. 保持病房清洁，定时开窗通风 3. 限制人员探视，避免交叉感染 4. 注意休息及保暖，预防感冒 5. 做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生 6. 加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于 升白细胞食物 结果评价：患者体住院期间体温正常，无感染发生。 护理措施 护理诊断：潜在并发症—创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿 预期目标：患者未出现严重并发症。 护理方法： 1. 保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的变化，并记录。 2. 每天更换负压引流球，注意无菌操作。 3. 观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动. 4. 避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制订 患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。 5. 按医嘱预防性的使用抗生素。 效果评价：患者治疗期间未发生上述并发症。 护理措施 护理诊断：体力低下—与肿瘤引起机体的高代谢及手术创伤有关 预期目标：患者能进行日常活动，无觉乏力。 护理方法： 嘱患者多休息，保证睡眠 加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、 低脂、易消化的饮食 必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗 协助患者完成日常生活活动 适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳 结果评价：患者体住院期间日常活动，无觉乏力。 护理措施 护理诊断：低效呼吸—与术后创口疼痛、全麻、手术损伤、胸带加压包扎有关 预期目标：患者疼痛缓解或消失。 护理方法： 1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。 2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和 度，必要时监测血气分析。 3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。 5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。 6.评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 护理措施 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 — 与术后卧床, 放置引流管有关 预期目标：住院期间，患者未出现皮肤受损。 护理方法： ① 术后卧床期间，注意定时协助患者翻身、防止局部受压时间过长而发生压疮。 ② 注意营养均衡，清淡，忌辛辣。 ③ 鼓励病人吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘致血压升高和切口裂开。 ④ 注意保暖，预防感冒。 效果评价：患者住院期间未发生压疮。 护理措施 护理诊断：术后不舒适—与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关 预期目标：患者自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。 护理方法： 1. 术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 2. 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3. 术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。 4. 说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 5. 妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价：患者诉疼痛明显减轻，未出现恶心、呕吐等不适。 体液失衡 护理诊断：体液失衡—与手术创伤、摄入不足有关 预期目标：保持机体水、电解质、酸碱平衡 护理措施： 维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录24h出入液 量 严密观察病人有无体液过多的表现： 是否有水肿 体重有无增加，若1天增加0.5kg以上提示补液过多 血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留 监测中心静脉压 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 护理评价：与入院时情况基本稳定 护理措施 护理诊断：废用综合征与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关 预期目标：患者未出现患肢废用综合征。 护理方法： 1. 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因及功能锻炼的 重要性及目的 2. 帮助患者制定患肢功能锻炼计划 3. 做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复 是个漫长的过程，应循序渐进。 4. 必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。 效果评价：患者治疗期间未出现上述危险。 护理措施 护理诊断：焦虑情绪-缺乏乳腺癌根治术后康复、锻炼和保健的知识 预期目标：患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗 护理方法： 评估患者焦虑的内容和程度。 保持病房整洁、安静，注意休息，保证睡眠。 积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。 多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分 了解相关的知识。 通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担。 结果评价：病人较乐观、积极配合治疗和护理 05出院护理指导 Discharge Nursing Guidance 出院护理指导 饮食营养的需求 乳腺癌术后，手术创面较大，渗血渗液 多，且体液的消耗也大，因此，术后饮食应 适当注意，饮食以易消化的高蛋白加丰富的 维生素为宜，使机体体力早日恢复，促使创 面愈合，并能够耐受术后辅助治疗。 出院护理指导 乳房自检 1. 每月应进行一次乳房自我检查 2. 女性月经规则者每次月经周期开始后 的第9～11天进行自检 3. 月经不规则者每月固定一个时间进行 自检。 出院护理指导 患者出院后上肢功能的锻炼 1. 患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可 重复做上述的各项练习，但近期内要避免用患 侧上肢搬动、提取重物。 2. 要指导病人遵医嘱进行后期化疗等辅助治疗。 3. 要指导病人定期复查，并教会病人对健侧乳房 进行自查的方法。指导病人合理饮食，保持心 情开朗，指导患者穿宽松的衣服进行体形修饰。 乳腺癌预防 远离烟酒，避免熬夜； 01 02 选择松紧合适的内衣； 03 坚持母乳喂养； 目前还没有确切的预防乳腺癌的方法，但一些生 活方式的选择可以显著降低患乳腺癌和其他类型 癌症的风险，包括： 07 06 保持健康的体重指数； 04 做足够的运动； 05 保持平和的心情。 坚持健康饮食，多吃新鲜水果和蔬菜；