重症患者的营养支持：-滋养型喂养vs早期足量

重症患者的营养支持治疗： 滋养型喂养vs早期足量 提纲 一、重症患者的能量和蛋白目标 二、研究证据：足量喂养vs 滋养喂养 三、以指南为依据的喂养方案 近期和重症营养相关的三项重要指南 1 2016 美国成人重症营养指南 美国重症医学会 美国肠外肠内营养学会 联合发布 （2016年1月发布） 2 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 美国重症医学会 欧洲重症医学会 国际拯救脓毒症组织 （2017年1月发布） 3 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 欧洲重症医学会 （2017年2月发布） 指南概要 2016 美国成人重症营养指南 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 营养筛查与评估 能量与蛋白质需求 早期营养途径：EN/PN 耐受性监测 营养制剂选择 特殊疾病的营养支持治疗 早期营养途径（EN/PN） 早期EN对比早期PN 肠内营养给予量 早期EN对比延迟EN GRV与幽门后喂养 不同疾病/病理状态下早期EN 药理营养素 （2016年1月发布） （2017年1月发布） （2017年2月发布） 近期三项重要指南：更加推荐早期EN 1 2016 美国成人重症营养指南 24-48小时内启动 早期肠内营养 2 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 24-48小时内启动 早期肠内营养 3 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 24-48小时内启动 早期肠内营养 （2016年1月发布） （2017年1月发布） （2017年2月发布） 反对早期PN、或早期联合PN 1 2 3 2016 美国成人重症营养指南 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 在严重全身性感染或感染性 休克的急性期，无论营养风 险程度如何，我们不建议给 予TPN、或在早期EN的同时 添加补充性PN； 对于上消化道大手术且不能 接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予 PN; 对于脓毒症和脓毒性休克患者， 在能够接受EN情况下，反对 早期单独PN或者早期联合PN。 对于成人危重症患者，建议早 期使用EN，而不是早期PN或 者延迟EN 。 如果不耐受早期EN，推荐在 最初7天内静脉注射葡萄糖， 或者联合可耐受的肠内营养。 2016 美国成人重症营养指南 对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。 无论低或高营养风险患者，接受肠 内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 G1 G3 改善预后，甚至可能有害。 G2 根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。 O5 根据专家共识，对于上消化道大手 术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。 O5 2016美国重症营养指南（SCCM & ASPEN联合发布） A3a 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。 也可采用呼吸机VCO2（二氧化碳产量） 法：VCO2*8.19 = TEE （kcal/天） A3b 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。 2016美国重症营养指南（SCCM & ASPEN联合发布） 1.2-2.0 g/kg 重症患者 1.5-2.0 g/kg 烧伤患者 增加补充量 可达2.5g/kg 按照 15-30 g／每升 渗液丢失量 额外补充 血液透析或者CRRT 腹腔开放患者 2016美国重症营养指南 Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients? C3 高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5） 或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快使肠内营养达到目标量，同时注意监测再 喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益，应努力争取于48–72小时内，通 过肠内营养提供>80%蛋白质与能量目标量。 通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，改善脓毒症患者结局 Critical Care2014,18:R29 726例非脓毒症ICU病人： 入住ICU最初4天，累积能量供给接近80-90%目标组病死率最低 P = 0.012 研究设计： 前瞻性观察性研究： 1、血流动力学稳定患者、入住ICU24小时内 启动EN; 2、如果患者可以使用EN, 即使EN不达标， 一周内不给SPN; 3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN; 4、热量目标值：以实际测得的REE为基础， 根据病人情况适当调整； Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701 非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降 脓毒症患者： 蛋白摄入增加，病死率无显著下降 P = 0.008 P = 0.047 脓毒 症 0.8 g/kg／天 1.2 g/kg／天 1 Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with 3 high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701 高风险病人：提高蛋白质及能量摄入改善病死率 1 4 Compher C et al. Crit Care Med 2017; 45:156–163 重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究 纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60% ) 和标准肠内营 养 (70-100%) 两组 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 90天死亡率作为首要临床结局 Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first 平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多 Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first 两组之间：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异 热W卡hen to delay EN? 蛋白 How much calories? How much proteins? Timing of protein and calorie intake How to reach the targets? Conclusions 额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致 Arabi et al. New Engl J Med 2015 结局：两组之间死亡率没有区别 主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9% 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04) Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first 对该研究的评论 （刊登于新英格兰医学杂志） 评论: 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热法 多数为内科病人 年轻病人 (平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后 两组都是低热量喂养（未达目标） 1 9 两组都是低蛋白质摄入（未达目标） Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015 滋养型喂养研究荟萃分析： 仅在高BMI／低风险病人中进行了研究，不能将结果任意外推 研究 作者 时间 年份 病人 滋养 vs.全量 BMI 滋养 vs. 全量 Arabi I 2011 120/120 28.5±7.4/28.5±8.4 Rice 2012 508/492 29.9±7.8/30.4±8.2 Petros 2014 46/54 28.6±6.5/27.1±6.8 Charles 2015 41/42 32.9±2.0/28.1±0.9 Arabi II 2015 448/446 29.0±8.2/29.7±8.8 高 BMI 营养风险 平均估测 营养评分 4-5 4-5 间接测热 是/否 平均每日热量 (kcal) 平均每日蛋白质 (g/天) 滋养 vs. 全量 滋养 vs. 全量 否 1066.6±306.1 /1251.7±432.5 47.5±21.2/ 43.6±18.9 否 400/1300 0.3-0.4/1.0-1.2 5-6 是 11.3±3.1/19.7±5.7 0.4/0.8 3-4 否 982±61/1338±92 86±6/83±6 4-5 低风险 否 835±297/1299±467 57±24/59±25 Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91 临床结局总体无明显差别，仅有: 1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低 研究者 时间 感染 滋养 vs. 全量 病死率 滋养 vs. 全量 其它预后 滋养 vs. 全量 Arabi I 2011 Sepsis 发生率: 44.2/46.7% (P=0.70) 28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34) 住院病死率: 30.0%/42.5%; (P=0.04). Rice 2012 Petros 2014 Charles 2015 Arabi II 2 1 2015 菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24) 感染: 26.1/11.1%(P=0.046) 感染: 70.7/76.2% (P=0.57) 感染: 35.9/37.9 (P=0.54) 60天病死率: 23.2/22.2 (P=0.77) ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS) 住院病死率： 37.0/31.5% (P=0.67) 住院病死率： 7.3/9.5% (P=0.72) 无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89) 90天病死率： 27.2/28.9% (P=0.58) Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91 滋养性喂养更好吗: NO！ – 现有研究：未显示滋养性喂养的优势 – 未在高风险病人中进行验证 – 如果想尝试，仅用于最初72小时内 – 有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接 受的 2 2 This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent 2016美国重症营养指南 C2 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤 (ALI)患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的 患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养。 2017欧洲重症医学会 早期肠内营养实践指南 对于脓毒症或者脓毒性休克患者， 建议早期可以采用滋养性/低热量 或者早期足量的肠内营养； N4 2016美国重症营养指南 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为1020 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 以指南为依据的肠内喂养方案 入住ICU24-48小时内，启动EN 蛋白目标：1.2-2.0g/kg/d 热量目标：25-30kcal/kg/d 耐受较好，足量喂养 2-3天达到80%目标量 耐受较差，滋养喂养 5-7天达到80%目标量 何时启动肠外营养？三大指南均建议延迟PN 1 2 3 2016 美国成人重症营养指南 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 在严重全身性感染或感染性 休克的急性期，无论营养风 险程度如何，我们不建议给 予TPN、或在早期EN的同时 添加补充性PN； 对于上消化道大手术且不能 接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予 PN; 对于脓毒症和脓毒性休克患者， 在能够接受EN情况下，反对 早期单独PN或者早期联合PN。 对于成人危重症患者，建议早 期使用EN，而不是早期PN或 者延迟EN 。 如果不耐受早期EN，推荐在 最初7天内静脉注射葡萄糖， 或者联合可耐受的肠内营养。 2016美国重症营养指南 对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。 G1 无论低或高营养风险患者，接受肠 G3 内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。 根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。 G2 解读1、低风险，不管EN是否可行，均在 7-10天后再考虑PN; 2、高风险，如果EN可以用，7-10天后 再考虑PN； 3、高风险，且EN完全不可行，早期给予 低热卡PN。 2016美国重症营养指南 根据专家共识，我们建议当重 在严重全身性感染或感染性 症急性胰腺炎患者不能给予EN时， 休克的急性期，无论营养风险 在胰腺炎发病一周后应考虑使用 程度如何，我们不建议给予 PN。 TPN、或在早期EN的同时添加 L6 N2 补充性PN。 根据专家共识，对于上消化道大手 O5 术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。 解读 1、严重的全身性感染、感染性休克早期， SAP发病一周内，不应给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。 以指南为依据的喂养方案 蛋白目标：1.2-2.0g/kg/d 热量目标：25-30kcal/kg/d（或者间接测热法测的数据） 24-48小时内 开始肠内营养 足量喂养 2-3天达到 80%目标量 滋养喂养 5-7 天达到 80%目 标量 高营养风险/严重营养不良 且EN在7天内完全不可行 早期低热卡PN 7-10天达不到 60%目标量 添加SPN 我爱肠内营养 我爱ICU