成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用PPT课件

《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用 ——中国专家指导建议》 解读 目 录 CONTENTS 45 3 基础胰岛素在特 总结及展望 2 基础胰岛素的 殊人群中的应用 1 基础胰岛素的 临床使用方案 前言 种类及特点 1 前 言 β细胞功能 (%, HOMA-B) 胰岛β细胞功能随着T2DM病程进展 进行性减退 100 UKPDS研究结果： 诊断时患者50%的β细胞功能已经丧失 80 60 40 20 诊断前β细胞功能推算 0 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 诊断后时间 （年） 68 JAMA. 2003 May 7;289(17):2254-64. 胰岛素替代疗法是T2DM控制高血糖的 有效方法 OADs控制不佳T2DM患者起始胰岛素治疗，各治疗组HbA1c均有显著改善。 HbA1c（%） 基础 预混 基础+餐时 基础 预混 基础+餐时 其他胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 治疗方案 JI et al. BMC Public Health 2013;13:602 基础胰岛素是权威指南共同推荐的 胰岛素起始方案 基础胰岛素可有效控制基础血糖、低血糖风险较小，使用方便，患者依从 性好，是起始胰岛素治疗的理想方案。 指南推荐的胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素 何时起始基础胰岛素 2013 CDS √ 2种口服药联合治疗而血糖仍不达标（HbA1c>7%）者， 可加用胰岛素治疗 2016 ADA/EASD √ 1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c>7%）者， 即可加用基础胰岛素治疗 2016 AACE/ACE √ 1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c≥7.5%）者， 即可加用基础胰岛素治疗 CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会； ACE：美国内分泌学院 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中国糖尿病杂志 2014;8:2-42. Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-106. 2016 AACE Guideline. Endocrine Practice Vol 22 No.1 January 2016. 中国T2DM起始基础胰岛素的现状 存在多种问题 中国T2DM患者起始基础胰岛素治 疗较晚 ORBIT研究：中国T2DM患者起始胰 岛素治疗时，平均HbA1c已达9.6% 起始基础胰岛素剂量偏低，且在起 始治疗后剂量调整不足 FINE研究：胰岛素没有剂量优化影 响达标率 是导致起始胰岛素治 疗后血糖控制不满意 的重要原因 Ji L,et al.Diabetes Technol Ther. 2015 Oct;17(10):735-44. Journal of Diabetes 3 (2011) 208–216 规范基础胰岛素在临床中的合理使用 为规范基础胰岛素在临床中的合理应用，我国内分泌临床专家基于循证医 学证据，共同制定了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建 议》，以供临床参考。 纪立农,陆菊明,朱大龙, 等. 中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-8. 2 基础胰岛素的种类及特点 ( 基础胰岛素的分泌特点和作用机理 在生理非进食状态下，胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，约 占胰岛素全天分泌总量的50%。 基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出，控制 基础血糖。 经皮下注射的外源性基础胰岛素具有和内源性基础胰岛素相似的特性，能模 拟正常人体的生理性基础胰岛素作用。 基础胰岛素的种类及其特点 种类 中效胰岛素 （NPH） 长效胰岛素 （PZI） 甘精胰岛素 地特胰岛素 起效时间 （h） 2.5~3.0 3.0~4.0 峰值时间 （h） 5~7 8~10 持续时 间（h） 13~16 长达20 特点 作用曲线具有峰值，作用时 间短，变异性较大，低血糖 发生的风险相对高 作用曲线具有峰值 2.0~3.0 2.0~3.0 平稳，无显 著峰值 平稳，无显 著峰值 长达30 长达24 平稳，无显著峰值，减少低 血糖风险，作用时间长，每 日注射1次 平稳，无显著峰值，作用时 间长，每日注射1次或2次 纪立农,陆菊明,朱大龙, 等. 中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-8. 甘精胰岛素能更好地模拟生理性 基础胰岛素分泌 甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物，在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰， 能更好地模拟生理性胰岛素分泌，皮下注射后形成细微沉淀物，其中的多聚体在 皮下持续缓慢释放，24小时平稳无峰，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基 础胰岛素。 每小时均值 4-6hr 峰值 甘精胰岛素(n=20) NPH胰岛素(n=20) 葡萄糖利用率 (mg/kg/min) 2-3hr达到稳定 14－16hr 24hr *葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反映胰岛素的作用 Adapted from insulin glargine EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 3 基础胰岛素的临床使用方案 基础胰岛素的常见临床使用方案 基 础 口服降糖药+基础胰岛素 胰 岛 素 常 见 方 基础胰岛素+餐时胰岛素 案 口服降糖药 + 基础胰岛素 适用人群 临床使用建议 口服降糖药+基础胰岛素 适用人群 适用人群 高血糖伴明显高 血糖症状的新诊 断T2DM患者 口服降糖药规范 治疗血糖控制仍 未达标者 部分正在接受预混 胰岛素治疗的患者 适用人群一： 高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者 *同时满足以下条件 高血糖 FPG＞11.1mmol/L， 或HbA1c＞9% 伴明显高血糖症状 新诊断 血糖较高的T2DM患者 采用OADs+基础胰岛素治疗显著改善血糖控制 一项随机试验，纳入36例HbA1c>9.0%的新诊断T2DM患者随机分为两组，每组18例，分 别使用甘精胰岛素或格列美脲联合二甲双胍治疗，疗程12周，对其在治疗前后血糖控制情 况及胰岛B细胞功能进行自身及组间比较。 HbA1c降幅 血糖达标率 HbA1c降幅（%） 血糖达标率（%） 甘精胰岛素组 0 OAD组 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -5.94 * -4.88 *P<0.05 甘精胰岛素组 100 80 77.8 64.7 60 40 20 0 4W OAD组 * 100 75 8W 100 81.3 12W *组间比较 P<0.05 汪敏,薛耀明,高方.等.中国糖尿病杂志.2009;17(5):374-376. 血糖较高的T2DM患者采用OAD联合 基础胰岛素β细胞功能显著改善，血糖缓解率更高 一项随机对照临床试验，纳入129例FPG≥9.0mmol/L和HbA1c≥9.0%的新诊断T2DM患者，随 机分为甘精胰岛素+OAD组(n=59)或OAD组(n=70)治疗。血糖控制到正常水平且维持三个月后停 药，仅采取饮食和运动控制。随访1年，观察两种治疗方案对血糖控制情况及胰岛B细胞功能的影 响。结果显示，甘精胰岛素+OAD组胰岛功能和血糖缓解率显著高于OAD组。 胰岛功能lg(HOMA-B) 缓解百分比（%） 胰岛功能(HOMA-B) 3 *P=0.03 2.17 2.11 2 血糖缓解率（仅采取饮食和运动控制， 120 血糖在正常范围的比例） 100 甘精+OAD OAD 80 *P<0.05 60 1 40 20 0 甘精胰岛素组+OAD组 OAD组 0 10 缓解例数 3 36 9 5 12 月7 甘精+OAD OAD 58 45 34 26 22 67 46 33 22 14 Mu PW,,et al. Diabetes Metab Res Rev.2012;28(3):236-240. 适用人群二： 口服降糖药规范治疗血糖控制仍未达标者 *同时满足以下条件 口服药治疗 1~2种口服降糖药（超重或 肥胖患者1~3种口服降糖药） 规范治疗3个月以上 血糖未达标 OAD失败后起始基础胰岛素治疗 可显著改善HbA1c 不同种OAD(1、2、≥3)治疗失败后起始胰岛素治疗，三组的HbA1c都显著降低， 其中继续使用胰岛素的患者HbA1c 下降最显著，中断胰岛素治疗的患者HbA1c 下 降幅度最小。 3组HbA1c平均下降幅度 HbA1c平均下降水平(%) 0 -0.2 1 OAD -0.4 2 OADs ≥ 3 OADs -0.6 -0.8 -1 -1.2 -1.06 -1.4 -1.33 -1.6 -1.8 -1.57 -0.8 -1.05 -1.22 -0.86 -0.94 -0.69 全部患者 继续胰岛素治疗患者 中断胰岛素治疗患者 数据分析了美国管理的IMPACT数据库，评价真实的胰岛素起始的疗效和安全性，随访OAD治疗失败后起始胰岛素治疗 后一年随访的结果。共71988例患者纳入统计分析。从基线到1年随访HbA1c的平均下降百分比（包括继续和中断使用 胰岛素治疗的患者）1 OAD, N=3293; 2 OADs,N=5397; ≥3 OADs, N=4945。基础胰岛素在3组中的占比：甘精胰岛 素68.9%-76.4%,地特胰岛素11.9%-14.5%, NPH 9.0%-19.0%,缓释/长效胰岛素< 1%。 Levin PA et al. J Manag Care Spec Pharm. 2015;21(12):1172-81 15项研究汇总分析显示 OAD控制不佳起始基础胰岛素能有效控制血糖 对15项随机对照研究进行的汇总分析提示，使用二甲双胍/或磺脲类药物血糖控制不 佳的T2DM患者，起始基础胰岛素治疗后，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖 发生的风险。 Owens DR, Traylor L, Dain MP,et al.Diabetes Res Clin Pract. 2014 Nov;106(2):264-74. 适用人群三： 部分正在接受预混胰岛素治疗的患者 （低于50U/d） *满足以下条件之一 血糖控制不佳 频繁发作低血糖 依从性差 每日2次预混胰岛素注射 预混胰岛素控制不佳 转为OAD+甘精胰岛素血糖控制明显改善 16周、多中心、单臂、开放、前瞻性研究。纳入年龄35-75岁，病程<10年且至少使用3个月预混+1-2 种OADs（二甲/磺脲/格列奈类/α糖苷酶抑制剂）血糖控制欠佳；HbA1c在7.5%-11.0%； FPG≥6.7mmol/L；预混胰岛素日剂量≤50IU的T2DM患者共313例 观察治疗16周后，A1c控制情况和FPG改善情况、A1c≤7.0%达标率和/或FPG ≤6.0mmol/L比例、低 血糖发生率及患者治疗满意度和依从性 甘精组 比例(%) HbA1C≤7％ 19.2 HbA1C≤7.5％ 42.1 FPG＜6.0mmol/L 62.1 Yang W,et al.Curr Med Res Opin. 2012 Apr;28(4):533-41. 预混胰岛素控制不佳转为 OADs+甘精胰岛素有效控制FPG且胰岛素用量更少 转换治疗后，FPG水平随剂量调整进行性下降并维持较低水平 治疗结束时，甘精平均剂量为27.61U（0.39±0.13 U/kg）较原平均预混剂量33.45IU， 节约17%胰岛素用量 Yang W,et al.Curr Med Res Opin. 2012 Apr;28(4):533-41. 预混胰岛素控制不佳转为 OADs+甘精胰岛素患者治疗满意度显著提升 DTSQ满意度评分表(0~6) 问题 得分均值变化 P值 1.您对现在的治疗满意度如何？ 1.8 <0.001 2.您近来是否感到血糖高得无法接受？ -1.8 <0.001 3.您近来是否感到血糖低得无法接受？ -0.4 <0.001 4.您近来是否觉得治疗很方便？ 1.8 <0.001 5.您近来是否觉得治疗很灵活？ 1.7 <0.001 6.您对自己糖尿病状态的了解令您满意吗？ 1.7 <0.001 7.您是否会向其他患同类糖尿病的人推荐这种治疗？ 1.7 <0.001 8.继续这种治疗您的满意程度如何？ 1.7 项目2、3的得分越低满意度越高，其余得分越高满意度越高 <0.001 Yang W,et al.Curr Med Res Opin. 2012 Apr;28(4):533-41. 口服降糖药 + 基础胰岛素 适用人群 临床使用建议 第一步：如何起始？ 个体化地设定起始剂量 糖尿病患者人群特点 基础胰岛素起始剂量 有明显高血糖症状患者 OAD治疗血糖控制不佳的患者 通常0.1-0.3 IU/kg/天； 肥胖患者或HbA1c>8%时，可0.2-0.3U/kg/天起始 从预混胰岛素转换 HbA1c≤8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量 x 0.6 HbA1c>8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量 x 0.8 口服药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整 0.1-0.3U/kg低剂量起始， 补充生理性基础胰岛素缺乏 在生理非进食状态下胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素， 占胰岛素全天分泌总量的50%，大约~20U 因此对于60kg的患者，起始剂量在0.1-0.3U/Kg*60=6-18U 早餐 午餐 晚餐 pmol/L mU/L 480 400 320 240 160 80 0 80 70 60 正常人的 50 胰岛素水平 (n=8,Means±2SD) 40 30 20 基础胰岛素需求 10 0 0700 1200 1800 时间 2400 0600 小时 G.B. Bolli,R.D. Di Marchi,G.D. Park.Diabetologia(1999)42:1151-1167. 低起始剂量，安全可调节， 可逐步加至最终用量0.5IU/kg 多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约0.5 U/kg前，可通过继续调整剂量控制 血糖，而无需调整治疗方案 OAD联合基础胰岛素的经典研究中甘精胰岛素最终用量大于0.4 IU/kg 空腹血糖控制目标 (mmol/l) 终点维持剂量 (IU) 单位体重维持剂量 (IU/kg) INSIGHT1 研究 ≤5.5 38.1 0.41 LANMET2 研究 4.0-5.5 68.0 0.69 APOLLO3 研究 ≤5.6 42.4 0.59 Treat-to-Target4 研究 ≤5.5 47.2 0.48 1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451. 3. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 4. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6. 第二步：根据什么调整剂量？ 根据FPG进行剂量调整，促进A1c达标 ● 比较甘精胰岛素或NPH+二甲双胍两种方案治疗疗效以及安全性 ● 开放，平行、多中心研究，110名OADs控制不佳的患者，随机分组，治疗36周 LANMET研究结果证实：仅以FPG为靶目标治疗促进HbA1c达标 HbA1c (%)=([4.78 ± 0.49]+[0.40 ± 0.082])×FPG(mmol/L) H. Yki-Jrvinen,et al.Diabetologia,2006,49:442-451 第三步：谁来调？怎么调？ 在血糖未达到设定的血糖目标值前，建议患者在医生指导下，根据FPG， 每周调整2~6U基础 胰岛素，直至FPG达标。 FPG(mmol/L) ＜4.4 4.4~6.1 6.2~7.8 7.9~9.9 ＞10.0 医生调整剂量方案 （以FPG目标6.1 mmol/L为例） 基础胰岛素剂量调整（U） -2 不调整 +2 +4 +6 医生可指导患者进行简便易行的 自我胰岛素剂量调整 对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简 便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2~3 U直至FPG达标 FPG(mmol/L) ＜4.4 4.4~6.1 ＞6.1 患者自我调整剂量方案 （以FPG目标6.1 mmol/L为例） 基础胰岛素剂量调整（U） -2 U或-3 不调整 +2 U 或+3 ATLAS研究：患者自我调整剂量组 血糖均得到良好控制 ATLAS研究是一项以亚洲人群为研究对象的随机、开放、平行、为期24周的临床研究，共纳入 552例2型糖尿病患者，其中161例为中国患者。OAD控制不佳的2型糖尿病患者随机分为医生 调整剂量组和患者自我调整剂量组。 研究终点时自我调整组的FPG、PPG分别下降2.85、2.04mmol/L，较基线水平均有明显改善 FPG降幅（mmol/L） PPG降幅（mmol/L） 治疗期间FPG改善情况 医生调整 0 自我调整 -1 -2 -3 -2.48 P=0.001 -2.85 治疗期间PPG改善情况 医生调整 0 自我调整 -1 -2 -1.98 -2.04 -3 P=0.814 Garg SK, et al. Endocr Pract. 2015,21:143-157. 基础胰岛素与不同口服降糖药联合方案 特点与注意事项 DPP4抑制剂 进一步改善血糖 不增加低血糖发生风险 磺脲类 更好的解决胰岛素分泌不 足的缺陷，并能改善餐后 血糖；联用可不减少磺脲 I 类药物剂量，但需注意监 测血糖，避免低血糖 -糖苷酶抑制剂 进一步降低餐后血糖 SGLT-2抑制剂 协同降糖，低血糖风 险小，体重增加少 格列奈类药物 促进餐时胰岛素分泌，进 一步降低餐后血糖；需注 意监测血糖，避免低血糖 I I 噻唑烷二酮类药物 改善血糖控制并可减少胰岛素用 量；可能导致水钠潴留，增加心 力衰竭风险，需要密切监测 双胍类 机制互补，低血糖风险小， 体重增加不明显 1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中国糖尿病杂志.2014,22:2-42;2.Owens DR, Traylor L, Dain MP.et al.Diabetes Res Clin Pract,2014,106:264-274;3.Leahy JL. Endocrinol Endocrinol Metab Clin North Am,2012,41:119-144;4.Kim MK, Suk JH, Kwon MJ,et al.Res ClinPract,2011,92:322-328;5.Son JW, Lee IK, Woo JT,et al.Endocr J,2015,62:1049-1057;6.Dashora UK, Sibal L, Ashwell SG.et al. Med,2007,24:344-349;7.Raskin P, Rendell M, Riddle MC.et al. Care,2001,24:1226-1232.8.Mathieu C, Shankar RR, Lorber D.et al. Diabetes Ther,2015,6:127-142;9.Rosenstock J, Jelaska A, Zeller C,et al.Diabetes Obes Obes Metab,2015,17:936-948. 基础胰岛素的常见临床使用方案 基 础 口服降糖药+基础胰岛素 胰 岛 素 常 见 方 基础胰岛素+餐时胰岛素 案 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 适用人群 临床使用建议 基础胰岛素+餐时胰岛素 适用人群 适用人群 口服药联合基础 胰岛素治疗， FPG达标， HbA1c未达标 使用多次预混胰 岛素治疗，血糖 控制不佳患者或 反复发作低血糖 需短时间内纠正 高血糖的糖尿病 患者 适用人群一： OADs+基础胰岛素治疗后，HbA1c仍不达标者 FPG达标 但HbA1c不达标 *满足以下条件之一 基础胰岛素 剂量较大(0.6U/kg) 血糖仍不达标 当OADs+基础胰岛素不能有效控制 血糖时可增加1~3次餐时胰岛素 2013版CDS指南 较大剂量多种口服药联合后仍 HbA1c＞7.0% 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 预混胰岛素每日1-2 （中效人胰岛素/长效 或 次（预混人胰岛素/ 胰岛素类似物） 预混胰岛素类似物） 胰岛素强化治疗方案 基础+餐时胰岛素每 日1-3次注射 预混胰岛素类似物 持续皮下胰岛素 或 每日3次注射 或 注射（CSII） 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013 OAD联合基础胰岛素血糖控制不佳 可换为基础/餐时胰岛素方案 582名2型糖尿病患者 确诊2年以上 30-80岁 2-3种OAD 过去1年中使用胰岛素<1个月 筛选期：HbA1C>7.5% 随机分组期：HbA1C>7% BMI< 45 kg/m2 门冬胰岛素30 Bid+二甲双胍（MET）和/或噻唑烷二酮（TZD） Premix-2 目前OAD 方案 1个月 甘精胰岛素+2种口服 药[MET和/或TZD] 甘精胰岛素+1针谷赖胰岛素 [MET和/或TZD] 甘精胰岛素+2种口服药[MET和/或TZD] N=192 Glar+0~1 N=189 3-6个月 停用SU，其他 OAD继续应用 甘精+1针谷赖 [MET或TZD] 3个月 HbA1C>7% 甘精+2针谷赖 [MET或TZD] 3个月 HbA1C>7% Glar+0~3 甘精+3针谷赖 [MET或TZD] 3个月 N=191 HbA1C>7% 研究终点： 1.观察60周时HbA1c＜7%的患者比例 2.观察60周时HbA1c＜7%较基线的变化情况 Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402 基础联合餐时胰岛素方案, 改善HbA1c效果更优 研究结束时HbA1c降幅，（G+0-3）方案可显著降低2.4% 优于PM-2方案 PM-2 G+0-1 G+0-3 -2.0% -2.3% P=0.0056 -2.4% All To Target研究: 582例血糖控制不佳的2型糖尿病患者分别接受预混胰岛素（PM-2）、甘精胰岛素 联合0-1针谷赖胰岛素（G+0-1）、甘精胰岛素联合0-3针谷赖胰岛素（G+0-3）的治疗 Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402 适用人群二： 多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳者 *同时满足以下条件 多次预混胰岛素治疗 血糖仍不达标 或反复发作低血糖 预混胰岛素基础联合餐时胰岛素 HbA1c显著改善 HbA1c (%) HbA1c的变化 9.0 8.8 8.6 预混胰岛素 8.4 基础联合餐时胰岛素 8.2 8.0 7.8 7.6 7.4 p = 0.0001 7.2 7.0 6.8 6.6 0 10 20 30 40 50 60 时间 (周) GINGER研究: 一项52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预 混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比较基础追加治疗方案与延用预混胰岛素 方案的降糖疗效。 Fritsche A et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Feb;12(2):115-23. HbA1c<7%的患者 (%) 低血糖事件/患者/年 预混胰岛素基础联合餐时胰岛素 HbA1c达标率更高，低血糖更少 P<0.0001 50 47% 40 30 28% 20 25 p=0.2385 20 18.5 15 14 10 10 5 0 预混 基础+餐时 0 预混 基础+餐时 GINGER研究: 一项52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预 混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比较基础追加治疗方案与延用预混胰岛素 方案的降糖疗效。 Fritsche A et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Feb;12(2):115-23. 适用人群三： 需短时间内纠正高血糖的糖尿病患者 血糖水平显著增高 +高血糖症状 +新诊断 *满足以下条件之一 需短时间内纠正高血糖 基础胰岛素+餐时胰岛素治疗有助于 缓解高糖毒性 与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的高糖毒性缓解比例更高 缓解率 51.1% 44.9% 26.7% 在停药1年后，胰岛素强化 治疗组（CSII、MDI）的缓 解率显著高于OHA组 与OHA组相比，CSII组、 MDI组的复发风险分别降低 了44%、31% 一项多中心、随机对照平行组研究，纳入382例中国T2DM患者，随机分组接受胰岛素强化 (CSII或MDI)或OHA治疗2周，评估经短期强化治疗后1年的高血糖缓解率 Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760 胰岛素强化治疗可显著 改善β细胞功能和胰岛素抵抗 2013年一项Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善2型糖尿病的主要病理生理机制，体现为 Homa-β及Homa-IR的明显改善。 Homa-β （反映胰岛β细胞功能） Homa-IR （反映胰岛素抵抗） 强化治疗后，Homa-β明显高于基线水平 （加权均数差WMD =1.13） 强化治疗后，Homa-IR明显低于基线水平 （加权均数差WMD=-0.57） Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34. 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 适用人群 临床使用建议 第一步：如何起始？起始方法 原有治疗方案 转换方法 OAD+基础胰岛素 基础胰岛素可维持原剂量，主餐/早餐前给予餐时胰岛 素4U 预混胰岛素 原先预混胰岛素剂量的40%~50%作为基础胰岛素， 剩余量做为餐时胰岛素，三餐平均分配 对于需短时间内纠正高 可根据0.3~0.5 U/kg估算起始胰岛素总量，50%为基 血糖的患者 础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配 第二步：如何进行剂量调整？ （一）逐步增加餐时胰岛素方案的剂量调整方法 逐步增加餐时胰岛素的治疗方案 主餐/早餐起始4~6U餐时胰岛素后，根据下一餐前血糖值，每周 调整1~2次餐时胰岛素剂量，每次调整1~2U或10%~15%直至达 到下次餐前血糖目标；根据每3~6个月HbA1c结果，如需要可逐 渐增加至2~3次餐时胰岛素治疗。 第二步：如何进行剂量调整？ （二）基础+餐时胰岛素的治疗方案的剂量调整方法 基础+餐时胰岛素的治疗方案 如果血糖水平整体偏高，可先调整基础胰岛素剂量，对于需尽快 解除高血糖状态的情况，则可同时调整基础和餐时胰岛素剂量。 在条件允许时，在起始胰岛素治疗的早期可通过住院密切监测血 糖，每天调整胰岛素剂量。 根据FPG，调整胰岛素剂量1~4U或10%~20%；根据下一餐前血 糖值，调整餐时胰岛素剂量1~2U或10%。 特别注意：低血糖时的剂量调整方案 如果出现空腹或夜间低血糖（＜3.9mmol/L）或低血糖症状， 1 则可减少基础胰岛素和/或晚餐前的餐时胰岛素剂量 10%~20%。 如果日间两餐间出现低血糖，则减少上一餐的餐时胰岛素剂 2 量10%~20%。 如出现需他人协助的严重低血糖或随机血糖＜2.2mmol/L， 3 则减少20%~40%胰岛素剂量。 4 基础胰岛素在特殊人群中的应用 老年糖尿病患者 控制目标一般较为宽松，HbA1c为7.5%~8.0%，对于出现 1 并发症或合并多种疾病的患者，控制目标可进一步放松。 需胰岛素治疗情况下通常推荐使用基础胰岛素，尤其是低血 2 糖风险较低的长效胰岛素类似物。 除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况下，不推荐多次 3 胰岛素注射的方案。 GDM与糖尿病合并妊娠 血糖控制更为严格，GDM应控制在 HbA1c ＜5.5%，糖尿病合并妊娠应控制 在HbA1c ＜6.0% 。 GDM与糖尿病合并妊娠者，通过饮食治 疗血糖不能得到满意控制时，需起始胰岛 素治疗。 由于人胰岛素不通过胎盘屏障，所以NPH 使用不限制，长效人胰岛素类似物使用的 证据有限。 围手术期患者 1 术前血糖目标FPG＜7.8mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。 术前和术后可正常饮食的高血糖患者可采用基础联合餐时胰 2 岛素方案；入院前已使用胰岛素者，手术日停用早餐前短效 /速效胰岛素，继续使用基础胰岛素。 3 预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素，剂量为 预混胰岛素中的中效成分的50%~75%。 肠内/肠外营养患者 无论是否诊断为糖尿病，接受人工营养的患者血糖＞ 7.8mmol/L，即可起始胰岛素治疗。 已接受胰岛素治疗的大部分患者血糖控制目标推荐为 7.8~10.0mmol/L，更为严格的目标如6.1~7.8mmol/L适用于 某些需要严格控制血糖的重症患者。 持续肠内营养采用基础联合餐时方案，基础胰岛素按 0.15~0.25U/(kgd）起始。 5 总结及展望 总结及展望 基础胰岛素是T2DM管理中重要的降糖措施 基础胰岛素的及时起始和合理充分的剂量调整能改善T2DM患者的整 体血糖控制，也为之后更复杂的基础联合餐时胰岛素的治疗方案奠定 了基础。 临床工作中需要加强对患者的教育和管理，适时起始基础胰岛素治疗， 并根据血糖水平进行剂量调整，通过适当的血糖监测和随访，实现长 期平稳的血糖控制。