瓣膜置换术后护理ppt

心脏瓣膜置换术后护理 主要内容 1、心脏解剖 2、心脏瓣膜病介绍 3、瓣膜病的治疗 4、术后监护 5、术后并发症的观察与护理 心脏解剖 体循环（大循环） 左心室→主动脉及其各级分支→器官内毛细血管 右心房← 上、下腔静脉←各级静脉属支 冠状静脉窦 肺循环（小循环） 主动脉 右心房 右心室 ↓ 肺动脉及其各级分支 ↓ 肺泡毛细血管 ↓ 肺静脉及其各级属支 ↓ 左心房 肺泡毛细血管 肺静脉 左心室 心脏瓣膜 三尖瓣 二尖瓣 右心房和右心室 左心房和左心室 四个瓣膜 肺动脉瓣 右心室与肺动脉 主动脉瓣 左心室与主动脉 它们的任务是保证心脏内的血液随着心脏的收缩 与舒张而沿着正确的方向单向流动。 要点：首先明确各瓣膜在收缩及舒张期时 是“开”还是“关” 收缩期瓣膜 舒张期瓣膜 心脏瓣膜在心动周期中的作用 心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行 性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因 引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳 头肌）的结构异常（粘连、增生、挛缩、变硬）， 导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受 累，其次为主动脉瓣。 心脏瓣膜病 心脏瓣膜的结构改变大致分两种 -----狭窄和关闭不全 狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的 血液减少。 关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。 例：二尖瓣狭窄 左心室舒张 ① 左房代偿期 （瓣口面积<2c㎡） 左心房血容量增加 左房压升高 左心房的代偿性 扩张和肥厚 ② 左房失代偿期 （瓣口面积< 1.5 c㎡） 肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限 ③ 右心受累期 右心负荷过重 右心室 扩大肥厚 右心衰竭 心脏瓣膜病 最常见的瓣膜病为---风湿性心脏病 其次为--1、动脉硬化及老年退行性改变所致的瓣膜 钙化增厚 2、粘液样变性 受累次序： 二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣 临床类型 ★二尖瓣狭窄/关闭不全 ★主动脉瓣狭窄/关闭不全 ★三尖瓣狭窄/关闭不全 ★联合瓣膜病（多瓣膜病）两个或两个以上的瓣 膜病变同时存在。 心脏瓣膜病---临床表现 与瓣口狭窄程度有关。 早期病人常有活动或劳 累后出现心悸、气短、 呼吸困难，甚至咳白色 泡沫痰，严重时咳粉红 色泡沫痰； 晚期出现端坐呼吸、 全身浮肿，严重的全心 衰竭而死亡。 心脏瓣膜病---检查 1．X线胸片 显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液 2.心电图 有心房颤动等各种心律失常的表现， 心房和心室肥大的表现。 3.彩色血流和多普勒频谱超声心动图 是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法， 定性心脏瓣膜病变的性质 定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，各房室的大小 ，心室壁的厚度，左心室的收缩功能，肺动脉压力等 心脏瓣膜病---治疗 内科治疗－－保守对症治疗 强心利尿改善心功能，纠正心衰 预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒） 处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病） 介入治疗---经皮气囊瓣膜成形术 适用于单纯性瓣膜狭窄者，是目前缓解二尖瓣口狭窄的首选方 法。（瓣叶活动好，无明显钙化和瓣下结构无明显增厚）； 气囊导管经外周血管插至狭窄的心瓣膜处，利用气囊加压充盈 产生的膨胀力使狭窄的瓣膜口扩大。 经皮置换主动脉瓣膜－ 逆行法 手术治疗 人工 瓣膜置换术 机械瓣置换 体外循环 生物瓣置换 人工瓣膜 机 械 瓣 生 物 瓣 瓣膜种类选择 生物瓣 机械瓣 优点 不需终生抗凝（3-6个月） 血栓率低，无噪音 中心血流 血流动力学优良 耐久，终生使用 易植入 易消毒保存 缺点 植入较困难 耐久性差（10-15年左右） 首选 60岁以上窦性心律 无抗凝条件 有抗凝禁忌症 要生育妇女 终身抗凝 出血、栓塞 卡瓣可危及生命 年轻患者 有抗凝条件 无抗凝禁忌症 体外循环的概念 体外循环（extracorporeal circulation，EEC） 用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换 、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的生命支持技 术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转 流（cardiopulmonary bypass) 简称CPB. 目的：是暂时取代心肺功能，维持全身组织器官 的血液供应和气体交换，为施行心内 手术提供无血或少血的手术野。 体外循环设置及装置 氧合器 过滤器 人工心肺机 变温水箱 监测装置 体外循环管路和插 管 体外循环机 体外循环后的病理生理变化 血液变化：血细胞破坏，游离血红蛋白升高，溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少，后者常引起凝 血机制紊乱，造 成术后大量渗血 代谢变化:可引起代谢性酸中毒，与组织灌注不良、代谢产物堆积有关，若过度换气则可出现呼吸 性碱中毒 肾肺等器官功能减退：长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏的排 泌功能，甚至导致肾功能衰竭。肺脏也可因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应引起 间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。 电解质失衡:常见的有低血钾，以在术前长时间服用强心利尿药而转流过程中尿量又多的病人多见。 心脏瓣膜病病人的护理 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 5/29/2025 27 27 1、休息与活动 适量活动，限制活动量 左房有血栓者绝对卧床 2、心理疏导 3、改善循环功能（记出入量），纠正心衰 4、预防和控制感染 5、饮食和营养支持 瓣膜疾病护理---术后护理 护理重点---心功能维护 1、加强呼吸系统管理，维持有效通气 2、监测心功能，维持有效循环血量 3、心包、纵膈引流管的护理 4、抗凝治疗 术后护理1：呼吸功能维护 呼吸机辅助呼吸（延长) 吸痰时充分镇静 肺部物理治疗 （雾化吸入、拍背体疗、指压气管、 机械辅助排痰） 经鼻气管内吸痰 无创辅助通气 30 术后护理2：循环功能维护 ★维护左心功能，预防肺水肿 ★补充及调整血容量，保持负平衡 ★心率、心律监测 ★维持电解质的平衡 ★ 术后护理2：循环功能维护 ★维护左心功能，预防肺水肿 心率：80—110次/分 严格控制输液速度、输液量 正性肌力药物、扩血管药物 血管活性药配制方法和常用计 量 配置浓度 mg/50ml 药名 数字显示 ml/h 多巴胺 体重（kg）×3 多巴酚丁胺 1 硝普钠 肾上腺素 体重（kg)×0.03 去甲肾上腺素 1 异丙肾上腺素 体重（kg）×0.3 硝酸甘油 1 输入剂量 μg/kgmin 1 0.01 0.1 术后护理2：循环功能维护 血管活性药物注意： 及时配置药物 快速泵对泵更换药物 停用血管活性药物必须先回 抽2---3ml血液丢弃后再用肝 素封管 防止管路堵塞 术后护理2：循环功能维护 ★补充及调整血容量，保持负平衡 有创血压监测 中心静脉压监测 严密观察记录出入量， ---尿量 1—2ml/kg.h ---引流量 ---液体入量 CVP与BP关系 CVP BP 原 因 处 理 ↓ ↓ 血容量不足 补充血容量 N ↓ 容量不足， 心排血量低 补充血容量， 强心药或升压药 ↑ N 容量超负荷， 右心衰竭 强心、利尿 ↑ ↑ 容量超负荷， 血管扩张剂， 周围血管阻力增加 利尿剂 ↑ ↓ 急性心包填塞， 心功能不全 心包引流， 强心利尿 术后护理2：循环功能维护 ★心率 心律 术后心律失常 窦性心动过缓：＜60次/分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：654-2 、阿托品、异丙肾上腺素 心房纤颤：应用强心药物控制心率80~90次／分左右，并可保持相对的节律． 室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因 1-2mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300-400mg/d．发生室颤 时立即电击除颤和心肺复苏 室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗 术后护理2：循环功能维护 ★维持电解质的平衡 血清钾---4.5～5.5mmol/L 详细交接班：了解术中血钾情况； 心电监护： T波低而宽或伴有U波增大， Q－T间期延长 心律失常如室早、室速、室性颤动 电解质及血气分析监测：监测血钾及有无酸碱失衡 尿量监测：100ml尿液含2mmol/L钾 深静脉专通道补钾：高浓度补钾15‰--30‰ 术后护理3：心包纵膈引流管护理 术后护理3：心包纵膈引流管护理 ★引流量多无血块，鱼精蛋白中和肝素不够； ★活动性出血：持续2小时超过4ml/kg.h或有较多 血凝块，血压下降，P快，躁动，出冷汗； ★心脏压塞：引流量多有血块，引流液突然减少或 停止，CVP ↑，BP ↓且对升压药反应差，尿少， 患者烦躁，呼吸困难。 术后护理4：抗凝治疗 ★人工瓣膜引起血栓的机理 血液与非正常心血管内膜表面接触，启动凝血反应， 导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成，血栓的主要成 分是血浆纤维蛋白凝块或血小板凝块。 机械瓣---需终生抗凝， 生物瓣---抗凝3~6个月 术后护理4：抗凝治疗 ★抗凝药物服用方法 华法林一般在术后24-48小时拔除心包纵隔引流 管后，首次剂量为5-10mg,第二天5mg左右，然后 根据PT值来调整用药量。 第一至两周每日测PT一次，待PT值基本稳定后改 为隔日一次或3日一次。 术后护理4：抗凝治疗 ★抗凝监测 1、PT正常值是12-14秒，活动度80%以上 标准：凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度3550%之间，国际比值(INR)在1.3--2.0。 2、服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向如鼻腔牙 龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有出血倾向首 先减用或暂停用抗凝药 术后护理4：抗凝治疗 ★降低药效的因素---富含维生素k1的食物，如深绿蔬 菜，动物肝脏等；药物如维生素k1、维生素k3、安眠药 、雌激素、口服避孕药、利平福；还有新鲜血及血浆等 。 ★增加药效的因素--- 肝功能不全，维生素k吸收障碍 ，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴 灵、氯霉素等。 ★出院指导---患者出院后，应定期监测INR值，出院一 月内至少每周一次，1至3个月内，每两周一次，半年后 若抗凝治疗满意，可两月至半年一次。 出院指导 1、术后3月内充分休息 2、术后3~6个月　逐渐恢复常态 3、饮食清淡，戒烟戒酒 4、遵医嘱服药，不擅自停药 5、坚持抗凝治疗 6、定期去医院复诊 46 并发症的观察及处理 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 5/29/2025 47 47 并发症 1、低心排综合症 2、心包填塞 3、出血 4、急性肾衰 5、机械瓣功能障碍 6、瓣周漏 并发症1---低心排出量综合征 定义： 正常人心脏排血指数为2.5-4.0L/min.m2， <2.5L/min.m2为低心排,若同时伴有持续性低血 压,脉压缩小,全身灌注不足,尿量减少,周围血 管收缩为LCOS. 病因： 术前心功能差 术中心肌保护欠佳,心肌缺血,酸中毒及电解质 紊乱, 术后血容量不足,心力衰竭,严重的心律失常.心 脏压塞。 并发症1---低心排出量综合征 临床表现： 循环系统：血压↓，心率↑CVP↑脉压↓ 呼吸系统：呼吸急促，PO2↓ 肾脏：尿少 神经系统：烦躁不安 末梢循环：皮肤湿冷→花斑；面色苍白→发绀；肛温皮温相差３－ ５℃ 并发症1---低心排出量综合征 在手术早期，由于体外循环使体液重新分布，术中 ，术后应用利尿剂，失血等因素导致低血容量LCOS。 治疗主要是补充血容量。 心肌收缩力下降引起的LCOS，采用心肌正性药物与 血管扩张药联合使用，以增加心肌收缩力，提升血压 ，降低心脏后负荷。 并发症2---心脏压塞 心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞 病因： 术中止血不彻底 凝血机制紊乱 纵隔或心包引流管堵塞 抗凝药物应用不当 分类：急性心脏压塞 迟发性心脏压塞 并发症2---心脏压塞 临床表现: ★急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动 ，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。 ★进行性血压下降、脉压缩小、面色苍面、心率增快 ，心音遥远、颈静脉怒张、CVP进行性升高、神志烦 躁不安 治疗原则：彻底清除积血和血块，解除心脏压迫。 并发症2---心包压塞 护理要点： （1）补充血容量； （2）增加心肌收缩力； （3）纠正酸中毒； （4）提高吸入氧浓度，增加通气量，提高动脉血氧分压 预防： （1）术前纠正凝血功能不全； （2）术中严格止血是预防心脏压塞的根本措施； （3）定时挤压引流管，保持心包及纵隔引流通畅 （4）瓣膜置换术后的病人，应严格掌握抗凝剂的用法及 用量，定期检查凝血酶原时间，以防心包内出血。 并发症3---出血 心脏外科手术后出血原因： 1、术中局部止血不彻底 2、手术创面大，渗血过多 3、体外循环后继发凝血功能紊乱 4、术后鱼精蛋白中和肝素不足 5、患者凝血功能差 6、手术后患者体温过低（复温、保暖） 7、大量使用库存血 8、术前未停用抗凝药 并发症3---出血 护理： 1、间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。 若持续2小时超过4ml/kg.h或有较多血凝块，血压 下降，心率增快，躁动，出冷汗等低血容量等表 现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血 2、服用华法林期间，密切观察病人有无牙龈、鼻 腔出血或血尿等出血征象，有异常及时报告 并发症4---急性肾功能衰竭 病因： ★体外循环的低血流和低灌注压, ★红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量明显增 高, ★低心排或低血压, ★缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用。 并发症4---急性肾功能衰竭 护理要点： 1、观察尿色的变化，定时监测尿量、尿比重（1.012-1.025） 及PH值，维持尿量1ml/(kg*h)。 2、尿量过多，应密切监测血压及血钾变化，避免血容量不 足及低血钾的发生。 3、发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或5%碳酸氢钠静脉滴 注碱化尿液，防止血红蛋白沉于肾小管导致肾功能损害。 4、严格记录出入水量，限制水和电解质摄入；补液以量出 为入，宁少勿多；限制蛋白质饮食；严格控制摄入高钾 食物；停止使用肾毒性药物。 并发症5---机械瓣功能障碍 一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死 亡 循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象 血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失 经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶 可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象, 应抓紧时间送手术室再次手术。 并发症6---瓣周漏 由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不 当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起. 表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全, 溶血性贫血. 可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣) THANKS 感谢观看