常用肾功能实验室检测PPT课件

肾脏功能实验室检测 主讲人：xxx 主讲人：xxx 肾脏功能实验室检测 主讲人：xxx 主讲人：xxx 肾脏的基本结构和功能 肾脏是由数百万个肾单位组成 3 3 4 肾小球---滤过作用 三层滤过膜筛孔形成的分子筛屏障（50-100nm） 带负电荷的氨基多糖等形成的负电荷屏障（1.5-7万分子量） 滤过动力---有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压） 血液→原尿（180L） ① ② ③ 5 肾小管---重吸收及 分泌、排泄作用 经肾小球滤出的少量小分子蛋白、 水、部分无机盐、全部的葡萄糖， 在肾小管重吸收。 肾脏分泌排泄H离子、NH3、K离 子，并通过氢钠交换和钾钠交换， 保留了钠离子。正常机体产生的肌 酐和对氨基马尿酸等，既从肾小球 滤过，又能由肾小管排泄； 原尿→尿（1.8L） 6 肾脏的基本功能： （1）生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通 过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体。 （2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能， 排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环能 ① 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统，和激肽—缓激肽— 前列腺素系统来调节血压。 ② 促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 ③ 活性VitD3 。调节钙磷代谢。 ④ 许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素T1/2 明显延长，从而引起代谢紊乱。 7 第一节 肾小球功能检测 肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数 是肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。单位时间内 (分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。 为测定肾小球滤过率,临床上设计了各种物质的肾血浆清除率 (clearance)试验。 8 测量GFR的金标准 菊粉清除率 原理 : 菊粉只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成 也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。 方法: 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin) 优点：准确反应GFR，目前是测定GFR的金指标 缺点：须静脉滴注保持血中菊粉浓度，易引起发热；为准确收集尿液，有时还须插导 尿管，操作复杂，试剂昂贵，需时长，临床应用少，主要应用于肾病的研究和科 研 9 临床常用 内生肌酐清除率（Ccr) 肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。 原理: 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。在严格控制饮食条件和肌肉活动 相对稳定时，其含量主要受内源性肌酐的影响。Ccr可基本代表GFR。 方法与计算：为排除来自蛋白质食物中外源性肌酐的干扰，试验前应给受试者无肌酐饮食3天， 并限蛋白入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。试验前24小时禁服利尿剂，留 取24小时尿，其间保持适当的水分入量，禁服咖啡、茶等利尿性物质，准确计量全部尿量V（ ml）；测尿肌酐（U）和血肌酐（P）;A：受试者实测体表面积（m2） 矫正Ccr= U×V/P×1.73/A 缺点：肌酐除了从肾小球滤过外，尚有少量由近端小管分泌，故Ccr常超过实际的GFR。 10 估算肾小球滤过率--eGFR 由于GFR直接测定困难，为了简化GFR的临床应用，现广泛采用 基于各种滤过指标的公式计算出估算肾小球滤过率（eGRF）。 1999年MDRD公式：eGFR = 170 CRE -0.999 age -0.176 BUN -0.17 ALB 0.318[0.762( 女)] 2006年IMDS-MDRD公式：eGFR = 175 CRE -1.154 age -0.203[0.742(女)] 经过中国人改良的MDRD公式：eGFR = 186 CRE -1.154 age -0.203[0.742(女)] 2009年CKD-EPI CRE-Cys-C公式：eGFR = 135 ( CRE )a ( CYSC )c 0.993age[0.969( 女)] b 0.8 公式建议： CCR系统性的高估了GFR并且患者在留取24小时尿存在很多影响因素，也确实不方便，从而对其 结果有一定的影响。 MDRD公式和CKD-EPi公式的计算只需 :SCr、Cys-C年 龄和性别等参数，均为检验申请单上的固定 项目, 无需临 床医生额外的提供数据, 应用方便。美国肾脏病基金协会就建议只要患者测定了血肌 酐，检验科应该把计算的GFR提供给临床医生，从而方便医生的诊断和使信息更加全面。 11 Ccr临床意义 1、根据Ccr将肾功能进行分期： 第1期（肾衰竭代偿期）50178μmol/L; 肾衰竭期,血肌酐明显升高>445μmol/L。 15 肾小球滤过功能－血尿酸 （一）原 理 体内核酸 分解 动物肝、肾、 胰和贝类 内源性 UA 外源性 75%经肾小球滤过排出； 98%肾小管重吸收； 其它经肝胆排出； （二）参考值 男性 268~488 mol/L， 女性 178~387 mol/L 16 二、血尿酸（UA） （三）临床意义 1. 血尿酸浓度升高 （1）肾性增高：肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水 （2）尿酸生成异常增多：痛风，血液病，恶性肿瘤 （3）妊高征 2. 血尿酸浓度降低 （1）肾小管重吸收功能损伤 （2）肝功能严重损伤； （3）其他：长期禁食、糖尿病 17 临床常用GFR测定方法 18 肾小球滤过功能--胱抑素C 在所有有核细胞中恒定持续的表达，机体产生量恒定，不受肿瘤或炎症、肌肉容量、性别等的影响。 肾脏是清除胱抑素C的唯一器官，可经肾小球自由滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收并于细胞内降 解，不重新回到血液中；在肾功能受损的早期，比血清尿素和肌酐更能敏感的反映GFR的下降。 19 早期肾功能检测指标？ 尿微量白蛋白(MA） 基础信息 滤过机制 血清中含量最多的蛋白质，含量35-55mg/ml 分子量为69KD，PI=4.8-4.9，在血清pH7.4条件下带负电荷 正常状态下，受滤过膜负电荷屏障的静电同性排斥作用，绝大部分的MA不能滤过 病理状态下，滤过膜负电荷下降时，血浆中MA在滤过压作用下通过滤过膜，进入 原尿中；滤出MA很难被肾小管重吸收，结果终尿中MA含量升高 应用特点 参考值范围 其他信息 肾小球滤过膜负电荷屏障损伤的传统敏感蛋白质 尿MA＜20mg/L 美国肾脏病协会的肾脏病教育计划(NEKDP)将 MA与GRF作为肾脏病的早期筛查 及诊断的重要指标 在早期尿微量白蛋白阶段是肾病发生的早期信号和预兆，此时肾脏损害处在尚可逆 转的时期，如能及时治疗，可以终止或逆转肾病的发展进程。 21 MA的临床意义 糖尿病诱发MA的原因有三个: 肾小球的损伤；血液动力学的改变; 以及代谢紊乱导致的基底膜负电荷屏 障减弱。 有研究资料表明，在糖尿病病人中尿MA排出率较高者，糖尿病肾病的发病率和死亡率均明显高于尿MA 排出率较低者。根据尿MA测定值不同，对糖尿病病人应采取不同的措施，尿白蛋白排出率>20ug/min者， 表明已发生了糖尿病肾病，应进行干预治疗，在12～20ug/min者，每隔3个月重测一次，<12ug/min者应 每年复查1次，及早发现肾病性损害，及时治疗。 在用随意尿标本检测MA时，可以与尿肌酐联合，排除尿液浓缩/稀释的影响。 22 尿转铁蛋白(TRU) 基础信息 滤过机制 应用特点 参考值范围 其他信息 血清中运转铁离子的蛋白，含量2.52-4.29mg/ml 分子量约75- 90KD，PI=5.2，在血清pH7.4条件下带负电荷 正常状态下，受滤过膜负电荷屏障的静电同性排斥作用，TRU不能滤过 病理状态下，滤过膜负电荷下降时，血浆中TRU在滤过压作用下通过滤过膜， 进入原尿中；滤出TRU很难被肾小管重吸收，结果终尿中TRU含量升高 肾小球滤过膜负电荷屏障损伤的早期敏感蛋白质 尿TRU＜0.2mg/dL 研究发现在2型糖尿病病人中，TRU的升高比MA早，可能由于TRU的等电点 较MA高，带有较少负电荷，受到的电荷排斥力较MA小，较容易漏出，因而 也能敏感地反映肾小球电荷屏障的受损 *Kanauchi M, etc. European Journal of Internal Medicine, 2002 May;13(3):190-193 23  TRU的临床意义 糖尿病患者尿蛋白蛋白排泄已被公认为早期肾损伤的指标。研究报道：尿转铁蛋白排泄增加可能更敏感 地反映一部分糖尿病患者早期血管并发症。 对82例无明显血管并发症的NIDDM（非胰岛素依赖型糖尿病）患者进行24h尿白蛋白（MA）和24h转 铁蛋白（TRU）排泄测定。 1. NIDDM患者TRU与正常对照组比较：正常对照组24hTRU为（0.45±0.39）mg，82位 NIDDM患 者24hTRU为（17.2±37.5） mg，两者相比较，后者显著增高（P<0.01）。 2. NIDDM患者TRU与MA的阳性率比较：得出59例MA阴性的NIDDM中，23例TRU增高，占39%。 结果显示：TRU排泄增加可敏感地反映糖尿病患者早期肾损伤，甚至其改变早于MA。 24  尿IgG (IgU) 基础信息 血清中最重要的免疫球蛋白，含量7.23-16.85mg/ml 分子量约150KD，PI=5.8-7.2，在血清pH7.4条件下，呈电中性 滤过机制 肾小球滤过膜损伤较轻微时，尿液中以中分子量的尿微量白蛋白（MA）和转铁蛋 白（TRF）滤出增多为主，随着肾小球滤过膜的损伤的加重，病理状态下，滤过膜 受损和孔径变大时，IGU滤出进入原尿，滤出IGU不被肾小管重吸收，结果终尿中 IGU含量升高尿2-M测定尿α1-微球蛋白尿视黄醇结合球蛋白尿NAG测定 应用特点 参考值范围 其他信息 肾小球滤过膜筛网屏障损伤的标志蛋白质 尿IGU＜0.8mg/dL 研究显示糖尿病肾病患者的代谢紊乱，会导致弥漫性及渗出性肾脏病变，可能在 疾病初期即有大分子血浆蛋白如IgU从尿中排出* * Morelli E, etc. Diabetes,1990,39(1):76-82 25 IgU的临床意义 IgU作为原发性膜肾病的预后指标。 在成年人中，膜肾病是导致肾病终合症最常见的因素，所以它和表面抗原，SLE，恶性瘤，药物的负 面影响等列入潜在性疾病。大约有3/4的病人会出现蛋白尿，其中又有一半人最终导致肾功能障碍， 很难治愈。因此一些研究者者通过肾脏的血液动力学和测定尿液中不同蛋白的方法，分析各种参数， 想寻找肾功能恶化的指标，研究发现尿IgG的排泄量是最有价值的参数。 当尿排泄量〉250mg/d，肾功能开始逐步恶化，所以可作为预后指标，说明预后不良。 26 尿蛋白选择性指数(Selective Proteinuria Index，SPI) 定义：测定IgG清除率与转铁蛋白TRU清除率的比值 尿IgG/血IgG SPI= 尿TRF/血TRF 意义：SPI反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关，如果SPI高则预后差 SPI 滤过膜损伤程度 组分 治疗反应 预后 选择性蛋白尿 <0.1 指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的 选择,大分子量蛋白的不易滤过 以白蛋白为主，并有小量小分子量蛋白，尿中无 大分子量蛋白 好 良 非选择性蛋白尿 >0.2 不论蛋白质相对分子量大小，以同样 的速率滤过 尿蛋白可呈现出血循环中蛋白的成分： 有大分子量的蛋白 不好 不良 27 肾小管功能试验 1、近端肾单位功能试验 尿2-M测定 尿α1-微球蛋白 尿视黄醇结合球蛋白 尿NAG测定 2、远端肾小管功能试验 尿量与尿比重 尿渗量测定 28 β2-微球蛋白 基础信息 滤过机制 应用特点 参考值范围 其他信息 β2-微球蛋白是分子量为11800的低分子蛋白，在血液、尿液、脑脊液中含量甚微。 经肾小球滤入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。 β2-MG在酸性尿中极易分解破坏。 成人尿液中浓度<0.3mg/L 肾小管病变时,肾小管对β2-MG重吸收功能不良,故尿液内β2-MG增高。相反在肾小 球病变为主时,虽然肾小球滤膜孔径增宽, β2-MG大量滤过,但肾小管重吸收功能良好, 尿液内β2-MG仍正常或轻度增加;但是因为肾小管重吸收β2-MG 的阈值是5mg/L。 只有当血液中β2-MG ＜ 5mg/L时，尿β2-MG升高才反映肾小管损伤 。 在判断尿 β2m升高的临床意义时，必须考虑血β2m浓度。在肾小球损伤、恶性肿瘤及自身免 疫性疾病等致血清β2m明显升高，超过肾小管重吸收极限时，尿中β2m均增加。 29 α1-微球蛋白(A1M) 基础信息 滤过机制 是由淋巴细胞和肝脏产生的一种糖蛋白，含量l0-30ug/ml 分子量约27-33KD 正常状态下，由肾小球滤过，99%在近曲小管上皮细胞吸收，故正常尿中A1M 含量 极少，反应肾小管功能。 病理状态下，当近曲小管受损时，因重吸收减少A1M浓度明显增加 应用特点 A1M的产生量恒定，尿中A1M排出量较少受尿液PH变动的影响，在酸性尿中α1-MG 较β2-M G稳定。被认为是肾小管损伤的特异性标志蛋白 参考值范围 其他信息 30 随机尿A1M＜1.25mg/dL 24小时尿A1M＜1.28mg/dL 对590名2型糖尿病患者的研究表明尿A1M与MA直接相关，但在一些病例中存在MA 未出现，而A1M异常升高的现象，因此研究建议在早期筛查糖尿病肾病时，尿A1M 的检测也是一项重要的早期诊断指标尿α1-MG可用来替代β2-MG作为肾小管功能不 全的指标（不受肿瘤和酸性尿的影响）。 *Hong CY, etc. Diabetes Care, 2003, 26(2):338-42 尿微量蛋白系列 视黄醇结合蛋白 视黄醇结合蛋白是血液中维生素的转运蛋白，相对分子量约为21000。由肝脏合成、广泛分布于血液、 脑脊液、尿液及其他体液中。因其为低分子量蛋白，可自由通过肾小球滤过膜，在肾近曲小管重吸收， 因此，正常人尿中RBP排量极少（约100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程 度。尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程，指导治疗和判断预后的一项灵敏的 生化指标。 参考范围：男：36～56mg/L(36.0～56.0μg/ml) 女：26.7～57.9mg/L(26.7～57.9μg/ml) 临床意义 – 尿RBP、β2-微球蛋白（β2-M）均属反映近端肾小管功能的小分子蛋白。以往β2-M是常规的指标， 但近几年来随着对小分子蛋白理化特性的深入研究发现，温度、pH对β2-M的影响较大。测定尿视黄 醇结合蛋白能早期发现肾小管的功能损害，并能灵敏反映肾近曲小管的损害程度。 –尿视黄醇结合蛋白在PH和稳定的条件下，其稳定性优于β2-微球蛋白。 – Bernard等人对比了RBP与β2-M作为肾小管功能指标的敏感性以及在酸性尿液中的稳定性。结果表 明150例正常人尿标本中有10%的pH<5.5、32.7% pH<6，当pH为5.5时，尿内β2-M开始快速分 解，甚至尿液在膀胱内就开始分解了，表明在室温或4℃条件下，正常及异常尿液中RBP稳定性好， 是一个比β2-M更实用、可靠的肾功能指标。 31 近端肾小管功能实验—尿NAG测定 1、概述：尿N-乙酰- -D –氨基葡萄糖酐酶（ -Nacetyglocosamidase, NAG）是一种溶酶体酶，广泛存在于各脏器 中，在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，由于分子量大，血 中NAG不能透过肾小球滤过膜，尿中NAG主要来源于肾小管损害， 是肾小管功能损害最敏感的指标之一。 2、参考值：尿液NAG<18.5U/L 32 近端肾小管功能实验—尿NAG测定 3、临床意义： A监测药物的肾毒性:应用氨基糖苷类抗生素时(如庆大)尿NAG升高,有助于早 期肾损害;或抗肿瘤的环孢素对肾的损伤. B尿路感染的定位诊断:急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎活动期,尿NAG活性升高, 下尿路感染时,尿NAG正常. C监测肾移植的排斥反应:急性排斥时,尿NAG升高. D缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎；高血压肾病、肾综等。 33 远端小管功能检查：尿量与尿比重 ☆【参考值】 正常人24小时尿量为1000～2000ml 昼尿量与夜尿量之比为3～4:1 12小时夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1.020以上 最高比重与最低比重之差,不应少于0.009。 ☆【临床意义】 夜尿＞750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率正常，为浓缩功能受损的早期表现。 见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。 若夜尿增多同时尿比重一直＜1.018，提示浓缩-稀释功能严重受损。 若尿比重固定在1.010-1.012，称低渗尿，表明肾脏只有滤过功能，而浓缩-稀释功能完全丧失 。 34 远端小管功能检查： 尿渗透压与尿渗透/血渗秀压比值 尿比重和尿渗透压都能反应尿中溶质含量,但尿比重易受溶质微粒大小和性质影响,如蛋白 质\\\\葡萄糖可使尿比重增高,而尿渗透压却反映尿中各溶质微粒的总数目,反映尿中溶质的浓度, 与溶质的分子量及微粒体积大小无关。 测定尿渗透压更能反应肾脏浓缩和稀释能力。 35 远端小管功能检查： 尿渗透压与尿渗透/血渗秀压比值 参考值：尿渗透压600~1000mmol/kgH2O 血浆渗透压300mmol/kgH2O 尿/血浆渗量比值为3~4.5：1 临床意义： 禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH2O 左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿 若＜ 300 mOsm/kgH2O，称低渗尿 正常人禁水8小时后尿渗量＜600 mOsm/kgH2O，尿/血浆渗量比值等于或小于1，表示 肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害， 累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比值显著降低。 36 肾功能实验的定位 功能定位 肾小球滤过功能 近端肾小管功能 常用检查法 内生肌酐清除率(Ccr） BUN、Cr、UA 肾小管葡萄糖最大重 吸收量（TmG）试验 早期诊断指标 cystatin C mALB、Tf 尿 NAG、尿RBP 尿α1、β 2-MG 远端肾小管功能 尿液浓缩稀释试验 尿渗量试验 酸碱失衡 二氧化碳结合力 (C02CP) 37 肾脏病常用的实验室检查 肾脏病实验室检查 “思路” 症状 (眼睑浮肿、腰区酸痛) ↓ 尿液检查（尿常规、尿NAG,RBP, α1 、 β2 –MG,mALB） ↓ 肾功能检查（尿素氮、肌酐、尿酸、Ccr、CC等） ↓ 结合临床其他症状、体征（蛋白尿、高血压等） ↓ 初 步 诊 断 ↓ 38 肾活检病理检查，判断组织学类型、预后 思考题 反映肾损伤的早期指标有哪些？ 反映肾损伤的晚期指标有哪些？ 肾小球损伤指标有哪些？ 近曲小管损伤的指标有哪些？ 远曲小管损伤的指标有哪些？ 39 THANKS