糖尿病足治疗与护理PPT课件

糖尿病足的治疗与护理 目录/content 一 糖尿病足的定义 二 糖尿病足发病机制及诊断？ 三 糖尿病足如何治疗？ 四 如何预防和护理糖尿尿足？ 1 糖尿病足的定义 糖尿病足定义 糖尿病足：主要是与糖尿病下肢远端神经异常和不同程度的外 周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起Charot关节。 是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一。 糖尿病足流行病学资料 国外资料显示： 在所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到47%。 5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%的糖尿病患者截 肢。 糖尿病足是许多国家截肢首位原因。 中国糖尿病防治指南,2005,55 糖尿病足流行病学资料 在我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％， 老年人是糖尿病足的危险人群 糖尿病足多发生于糖尿病起病后10年。 糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占5%-10%，占所 有非创伤性截肢的50%以上。 2 糖尿病足的发病机制与诊断 糖尿病足的主要原因 大、小、微血管病变 周围神经病变 机械性损伤合并感染 糖尿病足—病因与诱因 神经病变是重要原因７8％ 神经病变、畸形、创伤三联症63% 缺血35% 89%溃疡可预防 发病机制——周围神经病变 （一）周围神经病变 周围神经病变包括感觉神经，运动 神经和植物神经。 发病机制——周围神经病变 1.感觉神经病变 感觉神经病变，它导致痛觉、温度觉、触觉、振动觉和位置觉的减退或丧失。 感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的机会(如刺伤、烫 伤、擦伤和不自觉的步态改变) 使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉，诱发或促发溃疡的发生。 发病机制——周围神经病变 2.运动神经病变 运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩、瘫痪，使屈肌和伸肌平衡 失调，导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的机会。 发病机制——周围神经病变 3.植物神经病变 植物神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤干燥易破裂和形成裂隙； 植物神经病变尚使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温 增加(常易给人以假象：足部的循环良好，危险性小) 植物神经病变可以导致动、静脉血管张力的异常； 发病机制——周围神经病变 动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压，营养性毛细血管 血流量减少，增加糖尿病足的危险性； 足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病变，25%与其他因 素混合存在； 糖尿病下肢截肢的患者中60%与神经病变有关。 发病机制——周围神经病变 创伤常是糖尿病足溃疡的诱因 糖尿病足形态的改变 感染，糖尿病足溃疡计划都继发感染，且常为多菌种混合 感染，厌氧菌非常多见 发病机制—（二）外周血管病变 小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差，使在灌注压减低时，小动脉代偿 性扩张的能力低，在局部损伤时充血反应减弱。 基底膜增厚亦阻止活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。 毛细血管结构异常和硬化，加重组织缺血和缺氧，促进组织坏死和溃疡。 高血糖对血管内膜的化学刺激。 （三）其他危险因素 创伤常是糖尿病足溃疡的诱因 糖尿病足形态改变 感染，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种 混合感染，厌氧菌十分多见。 糖尿病足发病过程 艾新,韩东梅,庄春江.糖尿病足大搜救-世界糖尿病日特刊,糖尿病之友,2005,1015. 刘志民 王文键 主编 《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社 p171. 许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p167 糖尿病足病的相关检查 没有症状并不意味足部是健康的。糖尿病患者应每年至少检查一次 足，有足病危险因素应该检查更加频繁（每3-6月检查1次） 当患者合并有神经病变、周围血管病变时，即使患有足溃疡，患者 可能没有发现或没有主诉 糖尿病足病变的相关检查 检查包括外观形态、溃疡的评估,周围血管功能检查（足背动 脉和胫后动脉）,震动觉和保护性感觉 检查时,应检查鞋袜的内、外面 保护性感觉缺失？—— 10g尼龙丝触觉检查 糖尿病足病的相关检查 1、 10g尼龙丝触觉检查 测试前，将尼龙单丝置于在检查者的手上， 让受试者知道单丝的感觉 测试时，将丝垂直地置于皮肤表面，给予单丝足够的压力使之弯曲大约 为2秒 糖尿病足病的相关检查 建议测试部位是大足趾、第1、2、3和5跖骨处还包括足跟、足背 如测定10点中感觉8点以上为正常，1--7点有感觉为异常，没有一个 点有感觉，称为保护性感觉缺失 5.07/10g尼龙单丝检查 糖尿病足病的相关检查 2、振动觉测定 音叉:128赫兹 生物震感阈测量器(Biothesiomete) 糖尿病足病的相关检查 用生物震感阈测量器时，将探头接触于皮肤，通常是大足趾，调整电 流，振动觉随电流而增大而增强，由此可定量测出患者的振动觉 正常值在0-15volts之间，表示足部溃疡风险很小；如果在1625volts之间，表示中等程度的溃疡风险；如果大于25volts，则足部 溃疡风险升高7倍 全军糖尿病诊治中心 糖尿病足病的相关检查 3、周围血管功能检查 触诊扪及足背动脉和胫后动脉,了解足部的大血管病变 足背动脉：通常在第一和第二跖骨之间 胫后动脉：通常在内踝下侧 糖尿病足病的相关检查 3、周围血管功能测定之——踝-肱指数（ABI）测定 ABI是反映下肢血压与血管状态的有效指标 当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检测踝部动脉压 所有年龄超过50岁，病程大于10年，吸烟、高血压、血脂异常的患者应 测定ABI 糖尿病足病的相关检查 双侧踝动脉-肱动脉血压比值，即左右足的ABI ABI正常值:1.0--1.4 轻度缺血:〈0.9 中度缺血:0.5—0.7 提示有阻塞性 重度缺血:〈0.5 动脉病变 易发生下肢坏疽 糖尿病足的检查 4、下肢血管彩色多谱勒检查： 血管超声和造影检查均可以用于了解下肢血管闭塞程度，闭塞部位和有无粥样 斑快，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。 糖尿病足的检查 5、足部X-线检查 6、下肢动脉造影 7、溃疡表面分泌物的培养 8、神经传导速度等 影像学检查 X-Ray 骨质疏松 骨干变细 邻近关节骨质破坏、缺损 退行性骨关节病 Charcot关节病 软组织改变： 软组织不同程度肿胀，以足趾为甚，组织内含气征，小 血管钙化 影像学检查-CT CT：足部骨质疏松，骨质、关节吸收破坏及关节肿胀 CTA-预后和治疗 CT灌注成像（CTP）：组织缺血-定性、定量—诊断、分期、预后评估、 疗效分析（预防性筛选、早期治疗的评估） CTA成像 糖尿病足影像学（MRI） 软组织肿胀、化脓感染、骨髓水肿、骨质破坏、肉芽组织：T1WI低信号， T2WI及梯度回波像呈高信号 Gd-DTPA增强后，肉芽组织新生血管强化，脓液、水肿不强化，新生骨 有较多血管者稍强化 MRA: 探测早期血流改变 糖尿病足部溃疡的预后评估 糖尿病足骨髓炎的应用 X-ray、CT、MRI比较 X－骨质和软组织改变（诊断敏感性、特异性低） CT比分辨率高； MRI对软组织敏感性高，早期显示软组织、关节腔和骨髓水 肿－敏感性(100％)、特异性(75％)、阳性预测值(93％)和阴 性预测值(100％） 动脉钙化、硬化斑块－CTA（最优），MRA、DSA对钙化 （不敏感），超声对钙化（最差） 侧枝循环－DSA清晰显示，MRA和超声差，CTA可以和DSA 相当。 糖尿病足的诊断 糖尿病患者 足部病变 检查（WBC、渗出物阳性培养） X线：骨质疏松、脱钙、骨质破坏、关节病变，手足畸形及Charcot 关节等改变。 Charcot关节病 与神经病变相关的骨关节的非感染 性破坏 典型表现－不能解释的足部浮肿和 发红 首选Ｘ线平片，最先累及的关节是 跗趾关节（Lisfranc关节） 哪些病人易患糖尿病足 哪些病人易患糖尿病足部病变 糖尿病足临床表现 足溃疡:神经性溃疡和缺血性溃疡 足坏疽: A. 干性坏疽 B. 湿性坏疽 C. 混合性坏疽 ——病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节 什么是坏疽呢？ 组织感染坏死后，还会有腐败菌乘虚而入，大量繁殖后进一步破坏 感染的组织。简单而言坏疽就是在活着的机体上发生的腐烂。 通常糖尿病足的坏疽最先出现在足趾，疼痛剧烈,久久不能愈合, 如不 及时采取措施会不断扩散，累及整个足部、踝关节和小腿，甚至威胁 患者生命,严重的坏疽必须 采取截肢治疗。 临床表现及分类 根据足部病变的性质，可分为 1、湿性坏疽 2、干性坏疽 3、混合性坏疽 湿性坏疽 最多见，占3/4，局部常 有红、肿、热、痛，功能 障碍，严重者伴有全身不 适，毒血症等。 干性坏疽 较少，占1/20，多发生在 糖尿病患者肢端动脉及小 动脉粥样硬化，血管腔严 重狭窄，或动脉血栓形成， 血流逐渐或骤然中断 混合型坏疽 约占1/6，因肢端某一部 位动脉阻塞，血流不畅， 引起干性坏疽，而另一部 分合并感染。 糖尿病足的Wagner分级 ０级：有发生足溃疡危险因素,目前无溃疡 １级：表面有溃疡，临床无感染。 ２级：较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿骨感染。 ３级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 ４级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼 痛，坏死组织的表面可有感染。 ５级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重。 糖尿病足的Wagner分级 足畸形 足肌肉萎缩 0级 有发生溃疡高度危险因素的足 1级 足皮肤表面溃疡，临床上无感染 糖尿病足的Wagner分级 2级 较深的、穿透性溃疡 ，常合并蜂窝组织炎,无骨髓炎或深 部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产 气杆菌 3级 深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎 75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现 糖尿病足的Wagner分级 4级 缺血性溃疡,局部或足特殊部位的坏疽,坏死组织可合 并感染,合并神经病变,没有疼痛的坏疽即提示神经病 变 5级 全足坏疽,大动脉阻塞起着主要作用 3 糖尿病足的治疗 糖尿病足的治疗（一）全身治疗 1、严格控制血糖、血脂、血压 2、严格控制感染 3、扩血管，改善组织供血 4、治疗水肿（水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合，可使用 利尿剂或ACEI治疗） 5、神经病变的治疗：营养神经药物 6、高压氧治疗 7、改善全身情况(如:纠正低蛋白血症,纠正心衰, 改善肝、肾 功能等) 糖尿病足的治疗（一）全身治疗 感染的处理 1. 合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。 应使血糖达到或接近正常，在血糖监测的基础上强化胰岛素治 疗 2. 加强抗感染治疗，可采用三联抗生素。待细菌培养结果出来后 ，根据药物敏感试验选用合适的抗生素 3. 对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，如头孢菌素加克 林霉素，口服治疗可以持续数周 糖尿病足的治疗（二）局部治疗 关键是要减轻原发病变造成的压力 治疗性鞋袜 全接触性支具和特殊的支具鞋或足矫形器来达到改变患者足压力 半鞋或足跟开放鞋 足前部的损伤采用足后部步行的装置来减轻负荷 糖尿病足的治疗（二）局部治疗 溃疡的处理： 根据其深度、面积、渗出及是否合并感染来决定用药及换药频率 针对不同的溃疡选用不同的敷料 神经-缺血性溃疡常无大量渗出，不易选用吸收性很强的敷料 当合并感染，渗出较多时则禁忌使用易致创面泡软的敷料 对于难治性溃疡，当糖尿病足感染或坏疽影响到足的大部分，可以 通过外科手术。 糖尿病足的治疗（二）局部治疗 Charcot关节病的治疗 对Charcot关节病的治疗主要是长期制动。国外已发展 了多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节病的 支具.。 糖尿病足的治疗（三）缺血性病变的处理 保守治疗 针对周围血管阻塞不大严重或无手术指征的患者。 静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，如丹参、川芎嗪 、654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。静脉 滴注凯时和口服培达常能较好地改善血液循环 糖尿病足的治疗（三）缺血性病变的处理 手术治疗（Wagner分级4期患者应该行血管置换、血管成形 或血管旁路移植术、 1、创面重建术是治疗大血管阻塞所致肢端坏疽的重要方法，可使一 些患者免于截肢 （1）血管搭桥术：血管通畅率约60%； （2）血管内膜切除术：适用于大血管和局限性动脉阻塞和狭窄； （3）经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭塞较好； （4）血管内激光治疗； 糖尿病足的治疗（三）缺血性病变的处理 手术治疗 2、截肢术 （1）经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法。 最好在做血管造影，以决定截肢平面，保证截肢效果，手术 应尽量保留患肢术后的功能及有利于安装假肢。 （2）截肢手术后的患者，要给于康复治疗，要帮助患者尽快 利用假肢恢复行走 （3）由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大 ，必须对患者加强足部教育 4 如何预防和护理糖尿病足？ 防患于未然，预防远胜治疗 争取理想的 血糖控制 戒烟酒 适当的减肥 非常小的破溃 都应该 到医院清创处理 如何做好足部检查？ 1.颜色: 一缺血:苍自或发紫 一局部感染:红肿和触痛 如何做好足部检查？ 2.温度: 检查足部皮肤温度是否正常， 感染部位皮肤温度较高; 有条件者采用皮肤温度计 如何做好足部检查？ 3.触觉检查: 直径不同的细尼龙丝来检查触觉 如何做好足部检查？ 4. 血管搏动: 足趾之间、足及腿部动脉 糖尿病患者如何正确洗脚（1） 每天要洗脚，不要泡脚 洗脚动作一定要轻柔 用温水洗脚，水温不超过37度（最好用温度计测水温 使用不含有致敏物质的中性香皂 糖尿病患者如何正确洗脚（2） 洗完后，用干净、柔软、吸水性好的冒进轻轻彻底擦干，特别是 脚趾缝； 毛巾最好是白色的，检查有无出血或化脓； 皮肤干燥时可用保湿露或润滑乳液； 怎么修剪趾甲（1） 定期修剪趾甲(如每周一次) 应在洗脚后修剪趾甲 最好请家人帮忙剪趾甲 趾甲应直剪，不要斜剪 趾甲不要剪得太短，长度与趾尖平齐 怎么修剪趾甲（2） 剪完趾甲后一定要轻轻磨平磨光，以免脚部被尖利的趾甲碰破碰伤 如果发生趾甲陷入肉里，应请足病医生或护士护理。 要选好鞋 合适的鞋子应该是鞋尖宽大、不挤压脚趾、透气性好、能够系带 的平跟厚底鞋; 穿鞋时，脚一定要轻松、舒适，脚的任何部位都应当没有磨脚或 夹脚的感觉: 穿新鞋时要特别小心，让脚逐渐适应: 不要穿高跟鞋或尖头鞋 选好鞋，有四点 软皮面 系带鞋 平跟厚胶底 透气性好 避免选择以下鞋类 拖鞋 凉鞋 避免碰伤! 高跟鞋 尖头鞋 避免磨损! 买鞋小贴士 1.下午或黄昏买鞋 2.尺码准确 3.双脚试鞋 4.新鞋先试穿半小时，检查足部没有挤压或 受摩擦处，再逐步增加穿用时间 穿鞋要点 穿舒适的鞋 不赤脚走路 穿鞋前仔细检查鞋内有无异物 鞋垫的选择 推荐吸汗、透气的鞋垫: 鞋垫没有导致皮肤受压的突起: 晚间取出鞋垫进行清洗或烘干 袜子的选择 穿清洁、干燥、柔软的棉袜或纯羊毛袜; 穿袜子前仔细检查袜子是否平坦、干燥、柔软和 无皱，最好穿无接缝的袜子: 不可穿太紧或太松的袜子: 袜腰要松，以免挤压腿部， 小选择 大学问 每天换洗袜子 怎么处理鸡眼和老茧？ 不要用化学药膏处理，因为这些药膏具有 强烈的腐蚀性: 千万不要试着用刀片或鸡眼水自己剔除鸡 眼或老茧; 应请足部医生或护士处理。 足部真菌感染了怎么办？ 足部损伤的护理 对于小水疱、小面积擦伤，应先用中性肥皂和水彻底地清 洗受伤处，然后用无菌纱布包扎; 避免用碘酒等强刺激的消毒剂，也不要用紫药水等深色消 毒剂 足部损伤的护理 烫伤、割伤或擦伤时，必须立即处理: 若伤口在2~3天内无愈合或局部皮肤有瘀血、肿胀、 发红、发热，应尽早就医，请医生或护士处理伤口。 冬天脚怎么办？ 足部损伤的护理(2) 烫伤、割伤或擦伤时，必须立即处理: 若伤口在2~3天内无愈合或局部皮肤有瘀血、肿胀、 发红、发热，应尽早就医，请医生或护士处理伤口。 糖尿病足运动时应注意哪些？ 不妨碍糖尿病足预防和治疗 健侧活动为主 糖尿病足不承重 运动以坐位或卧位为主 站立时间不宜过长 总结 血糖控制重中重 禁止吸烟记心上 足部检查不可少 洗脚方法要恰当 鞋袜穿着须舒适 指甲修剪免损伤 冬天温脚不可取 脚气微伤需谨防 糖尿病足患者的护理要点 卧床患者定期更换体位,注意保护足部皮肤 尽量避开在下肢进行静脉输液 制动是糖尿病足患者最重要的护理措施 减少意外伤害:跌到 及时巡视病房,关注患者主诉,尤其关注心脑血管急性事件的发 生 鼓励患者进食 糖尿病足患者足部教育策略 代谢控制良好 定期随诊,合理饮食，适量运动,有良好的遵医行为 积极寻求社会心理支持 戒烟 足部日常护理方法得当 足部保护 糖尿病足患者足部教育策略 自我足部护理 温水（<37℃）洗脚不泡脚（除非为软化趾甲便于修剪） 注意趾缝间的皮肤保护 不泡脚；用浅色的柔软毛巾轻轻擦干;趾间不使用润滑乳液 或营养霜 干燥皮肤使用润滑乳液或营养霜，充分摩檫，以保持皮肤 柔软性