浅析血液透析患者的常规用药ppt课件

浅析血液透析患者的常规用药 汇报人：xxx 汇报时间：202X.x.x 目录 CONTENTS 01 血液透析的概念 02 终末期肾病常见并发症及其发生机制 03 血液透析患者的常规用药 04 小 结 什么是血液透析？ 血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的肾脏替代治疗方式之一 单击添加文本标题 终末期肾病 01 药物或毒物中毒 03 其它：如严重高 热、低体温等 05 02 急性肾损伤 04 严重水、电解质 和酸碱平衡紊乱 终末期肾病常见并发症 A 肾性高血压 B 肾性贫血 C 内分泌功能紊乱（骨骼病变） 肾性高血压 慢性肾衰 肾血流量降低 水、电解质代谢紊乱 肾素-血管紧张 素、醛固酮↑ 水钠潴留 高血压 肾性贫血 慢性肾衰 EPO 代谢废物↑ 红细胞寿 命缩短 贫血 骨髓抑制 食欲不振 铁、叶酸等摄 入减少 内分泌功能紊乱（骨骼病变） D 肾脏病变 维 磷 生 酸 GFR 1α羟化酶活性 素 盐 代 肾小管排PO43- 1,25(OH)2D3 代 谢 谢 异 血PO43- 肠道钙吸收 异 常 常 血Ca 骨矿化不良 PTH 骨软化病 继发性甲旁亢 刺激骨Ca入血 肾性骨营养不良 血液透析患者的常规用药 抗高 血压 ACEI、ARB、CCB等 抗贫 血药 促红细胞生成素 铁剂、叶酸、维生素B12 MBD 碳酸钙，活性维生素D等 血液透析患者的常规用药 抗凝剂 肝素 低分子肝素 左旋 肉碱 左卡尼汀 血透患者降压药物的使用 血透患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓慢性肾病进展 降低脑血管疾病风险 血透患者的降压目标 蛋白尿≥1g/d时，应使血压控制在125/75mmHg以下 蛋白尿<1g/d时，应使血压控制在130/80mmHg以下 血透患者降压药物的使用 血透患者降压治疗的特点 1、几乎所有的降压药均可用于血透患者 2、药物的剂量、给药频率需考虑终末期肾病和透析对药代动力学的影响 3、限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成 功控制血压的重要因素 血透患者降压药物的选择 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶 抑制剂（ACEI) 血管紧张素II受体 拮抗剂（ARB） 六大类降 压药物 β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂 血透患者降压药物的选择 01 推荐ACEI和ARB类 02 若单药血压控制不佳，考虑联合用药 抗高血压药-ACEI和ARB 抗高血压药-ACEI和ARB 常见ACEI类药物 代表药物：卡托普利 代表药物：依那普利 代表药物：福辛普利 ACEI分类及用法 药物 半衰 肾脏排泄百分 标准给药方 肾衰给药剂量 期 比 案 巯基类 卡托普利 2h 95 12.5- 6.25- 100mg,tid 12.5mg,tid 羧基类 依那普利 11h 88 5-40mg,qd 2.5-20mg,qd 磷酸基类 福辛普利 12h 50 10-40mg,qd 10-40mg,qd 随着ACEI的升级换代，其对肾脏的保护作用越来越明显，是 慢性肾衰患者控制血压的首选药物 抗高血压药-ACEI和ARB ACEI 不良反应： 干咳、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点： 治疗心力衰竭，逆转左心室肥厚，减少脑血管疾病事件 注意事项：血液透析容易清除 ，应适当增加剂量 抗高血压药-钙通道阻滞剂 CCB 作用机制：阻断平滑肌细胞上的钙通道 不良反应：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过 性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛 常用药物： 硝苯地平 硝苯地平 缓控释制剂 氨氯地平 左旋 氨氯地平 抗高血压药-钙通道阻滞剂 硝苯地平 药理作用特点：抑制钙离子内流，松弛血管平 滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力使 血压下降 缺点：半衰期短、生物利用度低、起效快易引 发心律失常、心悸、头痛等（临床上较少使用） 硝苯地平缓控释制剂 优点：缓控释制剂的血药浓度达峰时间延长， 起效较慢，半衰期延长，作用持续时间延长， 血管扩张所致不良反应减少 缺点：生物利用度低 抗高血压药-钙通道阻滞剂 氨氯地平 优点：长效降压药物，一天一次可实现 24h降压，口服生物利用度高（64%）， 稳态后血药浓度波动小，降压平稳 缺点：水肿发生率高 左旋氨氯地平 左旋氨氯地平是在“氨氯地平”的消旋 优点：与氨氯地平相比，降压更长效、 体分子中进行手性拆分，将容易引起水 平稳，偶尔漏服仍能良好控制血压， 肿等副反应而没有降压作用的“右旋体” 拆除，保留有降压作用的左旋体 安全性高，水肿发生率低 肾性贫血的治疗 红细胞生成刺激 1 剂（ESAs）治疗 2 3 输血治疗 补充造血原料 抗贫血药-EPO 促红细胞生成素作用机制 抗贫血药-EPO Hb＜100g/L的非透析成人慢性肾病患者，根据血红蛋白水平下降程度、 前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状， 个体化权衡和决策是否应用红细胞刺激剂（ESAs）治疗 由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议Hb＜100g/L 时即开始ESAs治疗 Hb＞100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患 者的生活质量 抗贫血药-EPO 使用方法 起始剂量： SC：100～120IU/kg/w IV：120～150IU/kg/w 治疗目标： Hb 110～120g/L HCT 33%～36% Hb＞130g/L 时会增加威胁生命的不良事件风险 抗贫血药-EPO – 在非血透治疗的慢性肾病患者，皮下(SC)注射更方便 – 在接受血透治疗的慢性肾病患者，静脉(IV)给药更方便 给药途径上SC或IV均可，但鉴于SC有导致纯红再障 (PRCA)的危险，目前FDA推荐接受血透治疗的慢性肾病 患者采用IV途径 抗贫血药-EPO ESA的种类 第一代 重组人促红素-α、β 第二代 长效ESA 第三代 持续性EPO受体激动剂（CERA) 抗贫血药-EPO 促红素α和促红素β的比较 促红素α 促红素β 剂型 水剂 水剂和冻干粉剂 保存期 2年 3年 预充式保存期 18个月 2年 摇晃 储存要求 不能（会导致效价下降） 需要持续冷藏（不允许中断 ，不能冰冻） 能（稳定） 不需要持续，允许5天 中断 长效ESA Aranesp, Darbepoetin (阿法达贝泊汀) Aranesp 半衰期约为25小时，其血药浓度维持时间较促红细 胞生成素-长3倍。 推荐起始剂量0.45g/Kg，皮下或静脉注射，每周一次 对于目前每周接受一次促红细胞生成素-的病人，Aranesp 可每2周给药一次 耐受性良好 持续性促红细胞生成素受体激动剂 CERA是一种翻译后经过聚乙二醇化修饰的EPO-β,其相对分子质量为 60000, 大约是EPO相对分子质量(30,400)的2倍 被称为第三代EPO（Mircera，美血乐,美信罗，Roche） CERA的半衰期长达130～140小时，每月给药1次 抗贫血药-铁剂 肾功能不全尤其透析病人缺铁原因 食欲减退 弥漫的消化道黏膜炎症、糜烂、溃疡致吸收不佳 长期的慢性不显性失血及血液透析等原因造成的血液丢失 应用EPO治疗后大量消耗贮存铁而未及时、有效地补充 抗贫血药-铁剂 铁剂治疗指征 对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年 CKD贫血患者 转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500μg/L 对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂 治疗的成年CKD贫血患者 转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500μg/L 且需要提高血红蛋白水平或希望减少 ESAs剂量 SF>500μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急 性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗 抗贫血药-铁剂 口服补铁 剂量： 成人剂量：>200mg 元素铁/d，分2-3次服用 各制剂元素铁含量 – 葡萄糖酸亚铁（12%） – 硫酸亚铁（20%） – 富马酸亚铁（33%） – 琥珀酸亚铁（35%） – 多糖铁复合物（46%） 抗贫血药-铁剂 静脉补铁 种类： – 右旋糖酐铁 – 葡萄糖酸铁 – 蔗糖酸铁 治疗剂量 – 绝对铁缺乏（TFS<20%，SF<100ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注 射100mg – 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射铁剂25mg-100mg 铁剂的不良反应 ※ 胃肠道反应（口服铁剂） ※ 过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等） ※ 关节痛－肌痛 ※ 色素沉着 ※ 铁负荷过重 静脉补铁注意事项 ※ 右旋糖酐铁须做过敏试验 ※ 对体内铁储备需进行严密监测 ※ 小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷 ※ 血清铁蛋白应控制在≤500ug/L及转铁蛋白饱和率<50% 矿物质和骨代谢异常（MBD） 慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现 血磷增高 血钙降低 甲状旁腺功能亢进 活性维生素D缺乏 肾性骨营养不良 因此： 积极控制血磷 避免高钙血症 注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标 补充活性维生素D 矿物质和骨代谢异常（MBD） CKD-MBD的治疗原则 降低血磷 限制磷的摄入(600～1000mg/d) 使用磷结合剂 充分透析,改善血液净化方式 纠正低血钙 1,25-(OH)2D3的合理应用 矿物质和骨代谢异常（MBD） A 碳酸钙 B 醋酸钙 磷结合剂 C 司维拉姆 D 碳酸镧 矿物质和骨代谢异常（MBD） 元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 ÷250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 ÷400）的2倍 临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 倍! 相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！ 矿物质和骨代谢异常（MBD） 低血钙的纠正 纠正明显低钙血症方法：口服活性维生素D 为什么不用普通维生素D？ 矿物质和骨代谢异常（MBD） 普通VitD3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 25羟化酶 1α羟化酶 1α-(OH) D3 1,25-(OH)2D3 1,25-(OH)2D3 1,25-(OH)2D3 1,25(OH)2D3无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3 矿物质和骨代谢异常（MBD） 活性Vit D的适应证： 常用活性Vit D制剂： 骨化三醇剂量方案： （阿法骨化醇） 抗凝血药 血液透析抗凝治疗的目的 保持良好的体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞 性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应 提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行 抗凝血药 肝素 A 抗凝血药 B 低分子肝素 抗凝血药 肝素作用机制 内源性凝血系统 XIIa 抗凝血酶III 蛋白C/蛋白S XIa IXa VIIIa Va 外源性凝血系统 VIIa - III 组织因子途径抑制物 Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 抗凝血药 低分子肝素 肝素 解聚 低分子肝素 抗凝血药 普通肝素 平均分子量15000d 抑制Xa和凝血酶 (抗Xa：抗IIa=1:1) 低分子肝素 平均分子量4000-6000d 主要抑制Xa，出血风险小 (抗Xa：抗IIa=2~4:1) 肝素VS低分子肝素 肝素 影响凝血因子Ⅱ，出血风险大 蛋白结合率高，抗凝效果无法预测 生物利用度差（15-30%） 皮下注射无效，半衰期短（2h) 容易干扰血小板功能，导致血小板 减少症 容易导致骨质疏松 容易影响脂质代谢 低分子肝素 对凝血因子Ⅱ的影响小，出血风险 性小 蛋白结合率低：量一效反应可预 测性强 生物利用度高（90%以上） 皮下注射效果好，半衰期长(3-5h) 血小板结合率低，血小板减少症发 生率低 骨质疏松发生率低 对脂质代谢紊乱影响小 低分子肝素 低分子肝素 低分子肝素钠 依诺肝素 低分子肝素钙（那屈肝素） 达肝素 一种低分子肝素的特点不能随意推 广到另一种低分子肝素上，针对某 一特定的低分子肝素的临床研究的 结果不能推广到其他的低分子肝素 低分子肝素 低分子肝素比较 依诺肝素 平均分子量 抗Xa/IIa 半衰期 4170 4.1 4h 那屈肝素 4470 3.5 3.5h 达肝素 6100 2.4 3-4h 低分子肝素 低分子肝素钙 低分子肝素钠 皮下注射 皮下出血 低分子肝素钙 抗凝剂的合理选择 欧洲透析抗凝指南 无出血倾向患者的透析抗凝 1 可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使 用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级) 出血倾向患者的透析抗凝 2 应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗 管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：A级） 抗凝剂的剂量 抗凝剂用量需个体化！ 普通 肝素 低分子 肝素 内瘘静脉端给药 首剂0.3～0.5mg/kg 追加5～10mg/h 透析结束前0.5-1h停止给药 血透开始前30min单剂量 静脉注射 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量 抗凝剂的监测 肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结 束后基本恢复治疗前水平 低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测 第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面 监测凝血状态 一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（1～3个月） 左旋肉碱（左卡尼汀） 生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，能促进脂肪酸氧化分解，为细胞提 供能量 应用：透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析中、透析后的不适、乏力、疲劳、 骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗EPO抵抗的贫血 CH3 + O CH3━ N CH3 OH O 氨基酸结构 水溶性 小分子物质 162道尔顿 左旋肉碱（左卡尼汀） 左旋肉碱（左卡尼汀） 透析患者卡尼汀缺乏的原因 正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min HD时清除率可达130ml/min或7.8L/h.是正常肾脏清除率的30倍 每次透析中，70%的血浆卡尼汀被清除 饮食摄入减少 合成能力的降低 透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现 骨骼肌病 心肌病 心律失常 透析中低血压肌痉挛 透后虚弱无力 脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏 糖和蛋白 利用增加 合成代谢↓ 分解代谢↑ 营养不良 左卡尼汀缺乏 红细胞脆性↑ 红细胞寿命↓ 促红素敏感性↓ 贫血加重 左旋肉碱（左卡尼汀） 不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起癫痫发作，其他发生率≥5%的症状有： 神经系统： 头晕、失眠等 06 全身系统： 01 胸痛、感冒症状、头痛等 此处输 心血管系统： 血液淋巴系统： 05 02 高血压、低血压、 贫血等 入标题 心动过速等 04 内分泌系统： 高钙血症、高钾血症等 03 消化系统： 腹泻、消化不良、恶心、呕吐等 小结 1| 血液透析是终末期肾病的主要治疗手段 2 血透患者用药种类多，既要针对其基础疾 | 病选药，又要选择血透治疗所需的药物 3| 血透患者用药需特别注意肾功能和透析对药 代动力学的影响，及时调整给药剂量 感谢您的认真聆听！