类风湿性关节炎(RA)-诊断与治疗PPT课件

类风湿性关节炎(RA*) 诊断与治疗 RA给患者和临床带来沉重负担 RA患者 致残 并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍 患淋巴瘤的风险增加2倍 生存时间比普通人少3-12年 发作两年内，约1/3的患者因病停止工作 医疗支出增加，生产力下降，增加个人和社会负担 早期诊断、早期治疗 1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2. British Columbia Medical Association. Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006. 3. National Institute for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009. 4.黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志.2010;8(1)1-5.  2011年，美国学者 Wasserman AM等在Am Fam Physician杂志上发表文章， 对近年来关于RA的诊治及管理方 法进行整理综述，以期更好地为 RA患者提供诊断与治疗信息 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 RA的流行病学特点 RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰 患病率 女性多发 1% 0.2- 0.4% ： ≈1:3 1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. RA风险因素 中老年人 女性* 易患人群 未生育的妇女比已生育的 妇女更易罹患RA 风险增加： 月经初潮早期 月经周期极无规律 吸烟史 有RA家 族病史 注：*老年患者中性别差异略不显著 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. RA的病因及病理过程、临床特点 病因 内因：遗传 外因：吸烟等 尚无证据证明病原 体为RA诱因 病理过程 炎性通路：关节滑 膜细胞增殖 血管翳形成：关节 软骨和骨破坏 炎症细胞因子过度 产生：促进骨破坏 1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 临床特点 病理表现：对称 性、持续性多关 节炎(以手和腕关 节等小关节受累 为主) 最终结局：关节 畸形和功能丧失 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 RA的诊断流程 RA患者的诊断需根据诊断依据，应用分类标准，并与其他疾病鉴别， 才能确诊 RA的诊断依据： 临床表现 实验室检查 影像学检查 结合诊断依据： 应用分类标准 进行鉴别诊断 诊断出RA患者 中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 RA患者的临床表现(1) RA患者具有典型的关节症状 多关节疼痛、僵硬、肿胀，呈对称性、持续性 常伴晨僵 受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见， 颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累 RA患者可能出现的关节症状 患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛 中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节 强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜 1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. RA患者的临床表现(2) RA患者除具关节症状外，还可累及心肺等系统，具有其他临床表现 表现 特征 心脏 加速性动脉粥样硬化 心包炎 RA患者死亡原因 尸检表明RA患者30-50%具有心包炎，罕见致心包填塞 眼部 巩膜表层炎/巩膜炎 干燥性角膜炎 周边溃疡性角膜炎 急性，红眼伴疼痛；RA患者中发生率＜1% 可能会发生口干 若未治疗可导致眼前房穿孔 血液系统 淀粉样变病 由慢性炎症引起 费尔蒂综合征 脾肿大、中性粒细胞减少、血小板减少 神经系统 脊椎型颈椎病 神经病变 由C1-C2半脱位引起，前屈-后伸位功能摄片可见 腕管综合征，多发性神经炎（足下垂） 肺部 类风湿尘肺 间质性肺疾病 胸腔积液 肺结节 结节与尘肺 可能类似于闭塞性细支气管炎机化性肺炎、特发性肺纤维化，患者可能还会罹患肺动脉高压 渗出性胸腔积液合并明显低血糖 可能无症状 皮肤 类风湿结节 血管炎 坚硬的或有韧性的，发生在受压力的皮下 预后差，增加死亡率，少见但在重度RA中发生 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. RA患者的实验室检查 RF 非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有 常出现自身抗体 ACF抗体 抗CCP抗体 抗MCV抗体 抗P68抗体 对RA来说更具特异性 约50-80%的RA患者会被检测出类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗 体，或两者兼具 AKA APF 此项检测对早期的预后非常重要 轻至中度贫血 全血细胞计数 ESR增快 CPR升高 血清IgG升高 ESR与CRP的升高常与RA活动期相关，是RA新分类标准中的 指标 亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的反应情况 血清IgM升高 血清IgA升高 注：RF: rheumatoidfactor,类风湿因子;ACF: Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原;CCP: anti-cyclic cirullinated peptide ,抗环瓜氨酸肽;MCV: mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突变型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一种新发现的RA特异性自身抗体;AKA: antikeratin antibody,抗角蛋白抗体;APF: Anti-perinuclear Facto,抗核周因子;ESR: erythrocyte sedimentation rate,红细胞沉降速率;CPR: C-reactiveprotein,C反应蛋白 RA患者的影像学检查 影像学检查 对手和脚进行影像学检查，可评估关节 周围侵蚀变化特点1 双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本 病的诊断有重要意义 早期RA患者X线检查可表现为关节周围软组 织肿胀及关节附近骨质疏松 随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭 窄、关节融合或脱位2 1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 根据影像学检查诊断不同结果可将病情分为4期 根据关节破坏程度可将x线改变分为4期： 分期 X线检查表现 I期(早期) 1* X线检查无骨质破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期(中期) 1* X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可有关节活动受限，但无关节畸形 3 关节邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 III期(严重期) 1* X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏 2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 IV期(终末期) 1* 纤维性或骨性强直 注：*各期标准的必备条2 件III期标准内各条 Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.. RA的患者的其他影像学检查手段 其他影像学检查手段 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI) MRI：可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水 肿和轻度关节面侵蚀 有益于RA的早期诊断 超声检查 高频超声：能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔 积液、关节软骨厚度及形态等 CDFI*和CDE*：能直观地检测关节组织内血流的分布，反 映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性 还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以 指导关节穿刺及治疗 *CDFI：color doppler flow imaging，彩色多普勒血流显像 *CDE：color Doppler energy，彩色多普雷能量图 中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 如何对RA患者做出快速而全面的诊断？ 快速诊断RA，对患者的早期治疗及患者预后有重要意义， 但依据何种标准对患者做出快速而全面的诊断？ 可用2010年ACR/EULAR分类标准引导诊断 张卓莉.中华风湿病学杂志.2010;14(10):717-718. 注：美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟简称ACR/EULAR ACR 1987版RA分类标准 1987年ACR发表RA分类标准1,2 1987年ACR发表的RA分类标准： – 优点：可全球通用 – 缺点：对不典型及早期RA易出现误诊或漏诊3 1987年RA分类标准已不符合要求，需更新 1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270 2.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24. 3. Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. ACR/EULAR 2010版RA分类标准的临床研究基础 为提供更全面、严谨的诊断标准，ACR/EULAR共设计了3期研究，以制定 更符合现状的RA分类标准 研究阶段 研究时间 研究目的 1期研究 2007.07-2008.11 针对早期未分化滑膜炎患者，确定其开始 DMARD治疗的最典型指征，包括临床症状与检 验指标 2期研究 2008.11-2009.06 基于1期研究，确定RA疾病发展的重要临床特征 及检验指标 基于1期与2期研究结果的分析，重新制定评分标 3期研究 — 准及临界分数，用于早期未分化关节炎患者进行 诊断，该患者有较高可能性发展为持续性和/或 侵蚀性RA Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. ACR/EULAR 2010版RA分类标准 及评分系统 目标人群 符合以下2项强制性标准的患者: ≥1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀) 其他疾病不能更好地解释滑膜炎 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统 将患者按关节受累情况、血清学、急性期反应物及症状持续时间进行分类和评分 分类 评分 关节受累情况(0-5分) 1个大关节 0 2-10个大关节 1 1-3个小关节(伴或不伴大关节受累) 2 4-10个小关节(伴或不伴大关节受累) 3 ＞10个关节(包括至少1个小关节) 5 血清学(0-3分)(确诊至少需要1条) RF和ACPA均为阴性 0 RF和(或)ACPA低滴度阳性 2 RF和(或)ACPA高滴度阳性 3 急性期反应物(0-1分)(确诊至少需要1条) CRP和ESR均正常 0 CRP或ESR异常 1 症状持续时间(0-1分) ＜6周 0 ≥6周 1  如何具体应用RA分类标准，步步确诊和排除RA患者？ 根据关节受累情况-对患者分类 开始分类 (符合两项强制标准患者) ＞10个关节受累 (至少包括1个小关节) 否是 可能为非RA 确诊为RA 4-10个小关节受累 是 否 1-3个小关节受累 是 否 2-10个大关节受累 否是 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580- ×RA 第1类患者 第2类患者 第3类患者 第4类患者 >10个关节受累 (至少包括1个小关节) 第1类患者诊断方法 血清学检查：+/++ 否 是 持续时间≥6周 否 是 APR*异常 否 是 R×A *APR：acute-phase response，急性期反应 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. RA 第2类患者诊断方法 4-10个小关节受累 血清学检查：++ 否 血清学检查：+ 是 否 持续时间≥6周 ×RA Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 否 APR异常 是 是 是 RA 1-3个小关节受累 第3类患者诊断方法 血清学检查：++ 否 血清学检查：+ 否 是 持续时间≥6周 否 是 否 R×A 否 APR异常 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 是 持续时间≥6周 是 是 RA 2-10个大关节受累 (无小关节) 第4类患者诊断方法 血清学检查：++ 是 否 否 R×A 否 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 持续时间≥6周 是 APR异常 是 是 RA 对分类标准的思考 应用RA分类标准和评分系统，是否一定能诊断出所有患者，并彻底排除非RA患者？ 分类标准=\\\\诊断标准 为研究而分类 患病 临床诊断 未患病 分类标准的补充(1) 单一的分类标准并不适用于所有患者 新近表现出症状的三类人群也应考虑RA： 1. 具有典型RA侵蚀症状且确有RA初步诊断证据的患者 2. 长期患病（活动期/非活动期），通过历史数据可判断 先前符合RA分类标准的患者 3. 早期已经治疗，其初始症状不符合新分类标准，但随着 时间推移其病情开始符合新分类标准的患者 Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8. 分类标准的补充(2) 临床上可结合放射学结果诊断评分＜6分的患者是否为RA患者 ≥1个关节肿胀， 其他疾病无法解释 是 评分≥6/10 是 RA 否 符合评分标准 怀疑疾病长期 非活动情况? 是 否 进行放射学评估 否 是 放射学支持相关 诊断结果 是 典型RA患者 侵蚀表现 否 否 简要RA分类整体诊断流程 利用分类流程和评分系统引导诊断 ≥1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀) 用其他疾病解释更佳 不能由其他疾病解释 放射学显示骨侵蚀 放射学显示无骨侵蚀 评分≥6/10 评分＜6/10 (无法鉴定为何种关节炎) 确诊为RA 进行上述标准分类 诊断流程 是否一定不是RA? Zhao J,et al.Joint Bone Spine. 2013 Jan 22. pii: S1297-319X(12)00308-9. doi: 10.1016/j.jbspin.2012.11.006. 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 鉴别诊断(1) 在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮症等其他结 缔组织病所致的关节炎鉴别 鉴别疾病 鉴别要点 骨关节炎 该病在中老年多发，主要累及膝、髋等负重关节。 活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征 性赫伯登结节，而在近端指关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者很少出现对 称性近端指间关节、膝关节受累。无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外， 骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘 形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄 痛风性关节炎 该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关 节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性， 而血尿酸水平大多增高。慢性重症患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石 银屑病性关节炎 该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病史中出现银屑病的皮肤 或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性 风湿性多肌痛 多发于老年患者，主要症状集中在肩部和臀部，询问患者与颞动脉炎相关问题 1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 鉴别诊断(2) 鉴别疾病 结节病 脊柱关节病 病毒感染 强直性脊柱炎 纤维肌痛症 其他疾病所致的关节 炎 鉴别要点 进行胸部X射线检查 患者有背部炎症症状、有肠道炎症史或眼部炎症 症状持续时间＜6周 本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱。部分患者可出现以膝、 踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLAB27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义 多肌筋膜扳机点及躯体症状，该病可能与RA共存 干燥综合征及系统性红斑狼疮等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾 病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还 需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别 1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 治疗目标 1 将关节损伤和肿胀程度降至最低 2 防止畸形及放射损伤 3 保障患者生活质量 4 控制关节以外的临床症状 Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. RA-常用的治疗药物 临床用于治疗RA的药物主要有5类，如下表 药物 作用 药物 NSAIDs 抗炎、止痛、退热、减轻关节肿 布洛芬、双氯芬酸、依托度酸、 胀，改善患者全身症状 萘丁美酮、吡罗昔康、尼美舒利、 塞来昔布等 DMARDs 不具备明显的止痛和抗炎作用， 甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、 但可延缓或控制病情进展 硫唑嘌呤、青霉胺、环磷酰胺等 生物制剂 靶向治疗 英利昔单抗、阿达木单抗、利妥 昔单抗等 激素 迅速改善关节肿痛和全身症状 泼尼松、甲泼尼龙 植物药制剂 缓解关节肿痛 注：NSAIDs：非甾体抗炎药；DMARDs：改善病情抗风湿药 1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4)265-270. 2.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 雷公藤、白芍总苷、青藤碱 目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理 RA患者自我管理 了解RA危害和疾病进展过程 了解RA的治疗方案 注重锻炼身体，预防畸形和残疾 NICE指南建议RA患者应尽量进食对关节炎有 益的食物，可参考以下饮食： 多食面包、水果、蔬菜和鱼类 少食肉类 多食以蔬菜和植物油为主的食品以替代奶油、奶酪 等 National Institute for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009 总结 RA是一种常见的临床疾病之一，给患者和社会带来沉重的临床负担 RA患者诊断的主要依据：临床表现、实验室检查及影像学检查 结合诊断依据，应用ACR/EULAR发表的RA分类诊断标准诊断RA患者 引导诊断 不等于诊断标准 借助放射学检查确诊评分＜6分患者 RA需与其他结缔组织疾病进行鉴别 常用于治疗RA患者的药物有：NSAIDs、DMARDs、生物制剂、糖皮质 激素等 RA患者需加强锻炼，注意饮食