血液透析的血管通路PPT课件

血液透析的血管通路 汇报人：xxx “人工肾”-----替代肾脏 血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电 解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。 血液透析可替代肾脏的部分功能 排泄对机体有害的代谢产物 维持水代谢平衡 维持人体内环境酸碱度的平衡 维持人体内环境电解质的平衡 协助维持血压 产生促红素 影响Ca在骨胳上的沉积 血管通路 肾功能衰竭的病人在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路， 又称血液通路。通过血管通路，经过透析机和透析器的处理，将体内 多余的水分、电解质及毒素清除出去，将接近正常成分的血液通过这 条通路送回体内。 血管通路 随着医疗条件和医保制度的改善，血液透析患者数逐渐增加，患 者的生存期不断延长，许多单位10年以上的血液透析患者数已经达到 50%以上，而且糖尿病发病率不断增加，使得血液透析患者的血管通路 问题成为长期血液透析的最主要问题之一。 血液净化通路的标准 1. 血流量充分：透析血流量200~300ml/min，自然流量 500~800ml/min 2. 安全：术中及术后安全，严重并发症发生率低 3. 迅速：尤其指临时性血液通路 4. 不浪费血管：动静脉外瘘被淘汰，减少动静脉直接穿刺及锁骨下静脉 插管 血液净化通路的标准 5. 长期通畅率高:尤指永久性血液通路 6. 尽量不影响病人活动 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位 前言 1. 血液净化通路的分类 2. 临时性血管通路 3. 长期性血管通路 血液净化通路的分类1 1. 临时性血管通路（急诊血管通路） 2. 长久性血管通路（慢性血管通路） 3. 腹膜透析通路 中心静脉置管部位 桡动静脉内瘘示意图 腹膜透析示意图 血液净化通路的分类2 血液净化通路的分类3 前言 1. 血液净化通路的分类 2. 临时性血管通路 3. 长期性血管通路 动静脉直接穿刺 缺点 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛 优点 1. 迅速 2. 简单 适应症 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾 中心静脉置管 临时血管通路置管适应症 1. 有透析指证的急性肾损伤 2. 急性药物或毒物中毒需透析治疗 3. 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重 4. 内瘘成熟前需要透析的患者 临时血管通路置管适应症 5. 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 6. 腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析 7. 其他原因需临时血液净化治疗 器材及药物 穿刺针 双腔管 扩皮器 导丝 经皮颈内静脉置管 优点 颈部易于清洁，不易感染，可较长时间保持 颈内静脉压力较低，容易压迫止血 血栓形成和血管狭窄发生的机会少 并发症少且容易处理 缺点 穿刺时对体位要求较 不够美观、影响头部活动 经皮股静脉置管 优点 操作简单、安全 适用于需紧急抢救，神志不清、 不能主动配合及不能搬动的病人 缺点 邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短 易误穿入股动脉 易误穿入股动脉 肢体活动相对受限 经皮锁骨下静脉置管 优点 不易感染，可较长时间保持 活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好 血流量较高 缺点 并发症严重 穿刺技术难度较高 前言 1. 血液净化通路的分类 2. 临时性血管通路 3. 长期性血管通路 中心静脉长期置管适应症 1. 肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者 2. 拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（＞6周）的患者 3. 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者 4. 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析 5. 过渡，可选择长期导管作为血管通路 6. 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析 7. 过渡，可选择长期导管作为血管通路 禁忌症 1. 置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤 2. 患者不能配合，不能平卧 3. 患者不能配合，不能平卧 4. 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如 5. 预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史 6. 拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管 自体动静脉内瘘定义 自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减 少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成 为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路 动静脉内瘘的要求 1、血流量≧200ml/min 2、血管口径足够大，以便穿刺 3、足够长度，以便于行双针穿刺 4、感染和血栓等并发症 5、有尽可能长的使用寿命 6、局麻下手术简单迅速 内瘘通路的建立时机 1. 非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl 2. 糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl 3. 预计1年内需透析慢性肾脏病患者 4. 新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好3－4个月 5. 后再开始使用 6. 不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在 7. 开始血液透析前3－6周置入 适应症 1. 慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者 2. 糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者 3. 顽固性心衰，需长期单纯超滤治疗的患者 4. 腹膜透析失败，需改为血液透析的患者 5. 肾移植失功，需行血液透析治疗者 禁忌症 1. Allen试验阳性，尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术 2. 后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌 3. 术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤 4. 患者有明显凝血功能障碍、出血倾向 5. 有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路导致的心脏输 6. 出量增加难以耐受的患者 7. 意识障碍不能配合手术者 术前护理 常规护理： 患者入院后认真做好入院宣教及评估，同时做好动静脉瘘的相关知识 宣教，协助做好术前准备 心理护理： 慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加 之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要时 可请已进行血液透析病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张情绪， 取得其合作。 内瘘肢体的护理： 持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前2周内停止对要行造瘘手术的肢体 测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。 血管选择标准 静脉： 静脉直径>2.5mm 用于血管搭桥内瘘的静脉>3mm 静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅 同侧中心静脉没有狭窄或阻塞 动脉： 双侧上肢动脉压差<2.66kpa 动脉直径>2.0mm 掌动脉弓血流通畅 动静脉内瘘术后护理 1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。 2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度， 术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。 3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、注意观察手术部位有无出血等异常。 5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。 6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及 时处理。 7、术后约10－14天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。 内瘘血管的早期干预 避免各种缩血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖。 出 汗：避免脱水过多、低血糖等。 低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压药。 疼 痛：避免剧烈运动、外力撞击。 压 迫：衣服宽松，睡姿正确。 “健瘘操”培训方法 术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做上举运动50次，每2小 时重复一次。 术后24小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微运动100次，每2 小时重复一次 术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，做握 拳运动200次，每4小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进“瘘” 的成熟。 成功的动静脉内瘘 手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为“颤”。 动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样 的声音，也即称为“血管杂音”。 动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。 动静脉内瘘失功的原因 健康因素： 由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度 过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。 动静脉内瘘失功的原因 动静脉内瘘维护不当： 血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞 穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断 过早使用 内瘘的并发症 1. 穿刺、压迫不当的皮下血肿 2. 抗凝剂使用量不足、低血压造成的血管闭塞 3. 出血 4. 感染 5. 假性动脉瘤 发生血肿的处理方法 常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。 压迫 一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或50%硫酸镁湿敷，24小时后湿热敷。 通知医生减少抗凝剂的用量。 发生血栓的表现 听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱 摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱 自我感觉：造瘘处血管疼痛此时应立即就诊，及早溶栓。 动静脉内瘘感染的表现 动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时 会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨 髓炎等。 有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接 造成生命危险。 动静脉内瘘的自我监测方法 看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹、皮肤是否清洁 听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血流冲击音 摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动伴有振颤，或皮下水肿 的程度。 请您坚持做 坚持良好的卫生习惯，透析前确保手臂清洁 坚持每日触摸内瘘或移植血管有无搏动、震颤，倾听瘘管杂音 坚持遵医嘱，进行合理的饮食和水分控制，并进行适宜的运动 坚持遵医嘱，定时服药，维持良好的血压。 坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血。压迫力度以止血的情况下震颤 不减弱为原则，停止压迫后注意观察有无渗血。 坚持配合护士遵循“穿刺方案”，变换穿刺部位 请您不要做 在皮肤消毒后或透析治疗过程中不要用手接触无菌区域 在内瘘或移植血管侧不要佩戴手表、首饰，避免衣袖过紧 在内瘘或移植血管侧肢体不要携带重物 睡觉时不压迫内瘘或置管 不要在内瘘或移植血管侧肢体进行静脉注射药物、抽血及测血压 血管通路 透析病人赖于生存的“生命线” 让我们共同努力守护透析患者的生命线！ 感谢大谢家大的家聆听 汇 汇报报人人：：xx小x 熊猫