肝功能衰竭CBL案例讨论ppt课件

肝功能衰竭临床病例讨论 The CBL of Liver function failure 目 录 Contents 1 就诊背景 2 初次入院 3 再次入院 4 酒桌犯病 5 叒次入院 0 就诊背景 1 最近1个月来,不知是什么原因，他总是感到乏力、全身不适，食欲减 退，并且伴有右上腹痛，经常感到腹胀，有时还有低热，妻子发现他的脸 色越来越难看。 Question 1 右上腹疼痛与其相关的疾病有 哪些？ 0 就诊背景 1 Q1 与右上腹疼痛相关的疾病有哪些？ 肝脏发生病变 1 这种情况主要发生在由乙肝引起的肝脏炎 症，使得肝细胞发生变性坏死，拉扯肝包 C 膜产生神经的疼痛感。 2 胆结石 如患有慢性胆囊炎、胆囊结石就会出现右 D 上腹部隐痛,严重时还会伴有恶心、大便 糖稀等症状。 肠胃炎 A3 大多是由于吃到不洁食物所引起之食物中 毒等,通常会伴有严重的呕吐、腹泻、发 烧等症状;。 消化性溃疡 4 有这类疾病的患者可以出现右上腹疼痛的 D 表现,典型者可有反酸、嗳气及饥饿时疼 痛等表现。 急性阑尾炎 5B 急性高位的阑尾炎发病开始时疼痛在上腹 部或脐周围,随后转移至右上腹或右侧腹 部。 6B 剧烈运动或劳累过度 这是正常现象，只要稍加休息就能恢复过 来。这在日常生活中也比较常见。 右上腹部隐痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为腹部的 疼痛。因为在右上腹的器官有 肝脏、胆囊、胆道、胰脏、十二指肠、右肾、 大肠右等,因此右上腹部的隐痛多和这些器官有很大的联系。 0 初次入院 2 门诊医生详细地为林义检查病情，查体结果如下：体温37.2℃，心率80次/分，血 压128/82mmHg ，神志清楚，面色晦暗，心肺未见异常，肝肋下1.0cm,有压痛及叩痛， 脾肋下1.0cm, 腹部移动性浊音阴性。 一个月后，林义自觉身体已经完全康复，复查结果：B超：肝脾肿大，血清转氨酶 正常，血清中HBsAg阳性，出院前诊断为慢性乙型肝炎。 Q1 腹部移动性浊音的临床意义？ Q2 肝脾肿大的相关疾病有哪些？ Q3 谷草转氨酶增高的临床意义？ 0 初次入院 2 Q1 腹部移动性浊音的临床意义？ 移动性浊音为临床上检查腹腔有无积液的常用方法。 原理是腹腔内积聚液体较多时(约1000ml以上)，在患者取 仰卧位叩诊时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的 肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音； 当患者取侧卧位时，液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹 部转为浊音，上侧腹部则为鼓音。 移动性浊音阳性说明有腹腔积液。 检查时注意下列情况易问诊为腹水： 　 (1) 肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位的移动，出现移动性浊音，但常伴有肠 梗阻的征象。 　 (2) 巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性。 0 初次入院 2 高脂蛋白血症Ⅰ型 是较罕见的遗传性疾患，表现为肝脾大、紧张、上腹 部疼痛等。 肝性脊髓病又称门-腔分流性脊髓病 是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，表现 为乏力、腹水、肝脾大、踝阵挛、黄疸、纳差等。 小小儿儿海海蓝蓝组组织织细细胞胞增增生生症症 系常染色体隐性遗传性疾病。表现为肝功能衰竭、肝 脾大、黄疸、皮肤色素加深等。 红皮病又称剥脱性皮炎 是一种严重的全身性疾病，表现为低热、低血压、肝 脾大、高热等。 骨髓增生异常综合征 表现为白细胞计数增多、鼻出血、鼻衄、乏力、肝脾 大等。 肝脾肿大 0 初次入院 2 Q3 谷草转氨酶增高的临床意义？ 谷草转氨酶在肝细胞内与心肌细胞内均存在，各种肝病谷 草转氨酶都可增高。 肝病早期和慢性肝炎增高不明显，当谷草转氨酶与谷丙转 氨酶的比值小于1时可以说明肝细胞损伤程度大。 谷草转氨酶高可以提示心肌梗死或心肌炎，其他疾病如肾 炎及肺炎等AST也轻度升高，最主要的意义就是可以反映 肝细胞损伤严重。 0 再次入院 3 体格检查结果如下：面色灰暗黝黑,巩膜轻度黄染。以脐为中心腹壁静脉明显曲张，脐膨 出，肝脏触不清，脾于肋下6cm，Ⅱ°硬，移动性浊音阳性，全腹无压痛，反跳痛和肌紧 张，肠鸣音稍减弱，可见肝掌和蜘蛛痣，双下肢凹陷性水肿。 辅助检查结果如下：肌酐（Cr）186umol/L,肝炎病毒血清学指标提示HBsAg，HBcAg， 抗HBc-IgM均阳性，凝血酶原时间（PT）超过正常2秒。 Q1 虹膜黄染的相关疾病有哪些？ Q2 凝血酶原时间延长的临床意义？ 0 再次入院 3 Q1 虹膜黄染的相关疾病有哪些？ 多见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病，由于血液中 胆红素升高，致使皮肤黏膜变黄，早期或轻微时见于巩膜， 较明显时才见于皮肤。 新生儿乙型肝炎，铜中毒引起的溶血性贫血，小儿家族性 非溶血性黄疸综合征，肝炎，黄疸 。 Q2 凝血酶原时间延长的相关疾病有哪些？ ① 肝实质损伤，如肝炎及肝硬化。 ② 维生素K缺乏及阻塞性黄疸。 ③ DIC。 ④ Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子及纤维蛋白原缺乏。 ⑤ 用华法林及香豆素类药物后。 PT是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子后，凝血酶原转化为凝血酶， 导致血浆凝固所需的时间。凝血酶原时间测定是检查机体外源性凝血系统功能 有无障碍的过筛试验，也是临床抗凝治疗的重要监测指标。 0 酒桌犯病 4 林义的身体状况依然时好时坏，经常感到右上腹不适，有时候还有鼻出血和牙龈出 血，只要稍微吃一点油腻的肉食，他就会发生腹泻。2002年5月20日是林义45周岁生日， 朋友们设宴为他庆祝，林义很高兴，感到胃口也好了起来，便破例喝了一点酒，还吃了 一些油炸花生米，当天晚上回到家里，他突然感到一阵恶心，在吐了半洗脸盆血之后出 现神志不清，胡言乱语。 Q1 患者鼻、牙龈出血的原因？ Q2 为什么患者喝少量酒并食用油炸花生米后会吐血？ 0 酒桌犯病 4 Q1 患者鼻、牙龈出血的原因？ 肝功能障碍导致纤维蛋白原，凝血酶原，凝血因子合成减 少，PAI-1(纤溶酶原激活物抑制物-1)合成减少 组织型纤溶酶原激活物灭活减少引起纤溶亢进，引起凝血 与抗凝平衡紊乱。 脾功能亢进，血小板破坏过多。 0 酒桌犯病 4 Q2为什么患者喝少量酒并食用油炸花生米后会吐血？ 患者极可能患有肝硬化。 肝硬化导致门静脉压力升高，因门静脉回流不畅，门静脉 系统和腔静脉间的吻合支逐渐扩张，形成侧支循环，一部 分门静脉血流绕过肝脏直接回流到右心。最常见的通路为 门静脉血经胃冠状静脉，食管下静脉丛，奇静脉进入上腔 静脉，常引起胃底及食管下段静脉丛曲张，曲张的静脉向 粘膜面突出，在腹压升高或受粗糙食物磨损时可破裂引起 上消化道大出血。 酒精刺激血管扩张，降低血小板聚集性以及花生米的磨损 导致曲张静脉破裂引起出血。 0 叒次入院 5 医生诊断为肝硬化，肝功能不全失代偿期，肝肾综合征，肝性脑病。 住院期间医生所做的处置如下：口服乳果糖、谷氨酸或精氨酸、新霉素， 并且口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。经过两个多月的治疗，林 义的病情有了好转。 Q1 肝肾综合征的机制是？ Q2 如何理解住院期间医生所做处置的用药机制？ 0 叒次入院 5 Q1 肝肾综合征的机制是？ 肾交感神经张力 增高 1 假性神经递质引起血 流重分布，使肾血流 6 减少 5 内毒素水平增高 RAS激活 肾血流量减少使肾素释放减少，肝功能衰 2 竭使肾素灭活减少，导致肾素-血管紧张 素-醛固酮系统激活。使肾血管收缩，GFR 下降，醛固酮增多使尿钠重吸收增加。 ADH释放 ADH水平升高促进钠水潴留，同时 3 明显增强肾血管阻力，肾血流量 减少，促进肾功能衰竭的发生。 4 激肽系统活动抑制 肾脏产生的PGs和TXA2失平衡，白三 烯生成增加 0 叒次入院 5 Q2 如何理解住院期间医生所做处置的用药机制？ ① 口服乳果糖使肠道ph降低，减少肠道产氨和有利于氨的 排出。 ② 应用门冬氨酸鸟苷酸制剂降血氨。 ③ 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别要纠正碱中毒。 ④ 口服新霉素等抑制肠道细菌产氨。 感谢聆听 THANKS