结缔组织病相关的间质性肺疾病诊断和治疗PPT课件

202X 结缔组织病相关间质性肺疾病的 诊断和治疗 汇报人：XXX 汇报时间：202X 目录 1 概述 2 病因、发病机制、分型 3 临床表现、鉴别诊断 4 诊断和常用的检查方法 5 治疗 202X 概 述 定义： 发病率： 近 年 来, ILD 发 病 率 逐 年 升高, 大 约1５％ ～２０％，ILD 可 由 Ｃ ＴＤ 引 起,不 同CTD 中ILD 的 发 生 率 不 同 （ 表 １） 有文献显示，CTD-ILD 患者的 平均年龄约为 51 岁，女性患者约占 65% 已确诊为某种结缔组织病 有呼吸道的症状或体征，比如咳嗽、咳痰、 胸闷憋喘，肺部听诊有 Vecrol 啰音等 胸片或者胸部 CT 显示肺间质浸润或网格结 节影； 排除肺部感染、环境暴露、吸入性肺 炎、肺出血、肺水肿、药物毒性作用、肿 瘤等疾病 CTD-ILD 202X 病因、发病机制、分型 2.1 结缔组织病（CTD）是以结缔组织水肿、纤维蛋白变性等改变为病理基础的 一类疾病，因为肺的间质和胸膜含有丰富的结缔组织主要为血管及胶原等，所 以 CTD经常使肺部受损。 目前CTD-ILD 的病因及发病机制尚不明确 ，免疫、药 物、遗 传、环 境 等 因 素 均 可 引 起 CTD-ILD,目前认为可能是由于疾病早期免疫损伤介导的肺部损 伤和炎症反应，致多种细胞因子，如转化生长因子 β（ ＴＧＦ －β）、 过 氧 化 物 酶 体 增 殖 物 激 活 受 体（ ＰＰＡＲγ） 等和炎 症 介 质 释 放， 共 同 作 用 于 成 纤 维 细胞， 随病情进展， 成纤维细胞活化、 异常增生， 大量细胞外胶 原 沉 积， 肺 泡 结 构 破 坏， 不 可 逆 肺 纤 维 化 形成。 2.2 CTD-ILD 2.3 非特异性间质性 肺炎( NSIP) 机化性肺炎 ( 0P) 脱屑性间质性 肺炎( DIP) 普通型间质性肺炎( uIP) 淋巴细胞性间质性肺炎( LIP) 弥漫性肺泡损伤( DAD) 2.4 SSc-ILD(系统性硬化病间质性肺病 ） SSc-ILD 的发病率为４０％～８０％，通常起病隐匿，进展缓慢， 中位生存期５～８年。ＳＳｃ －ＩＬＤ 最 常 见 的 病 理 类 型 为 ＮＳＩＰ 和 ＵＩＰ，前 者 更 常见，Ｈ 01 ＲＣＴ 最常见 表 现 为 双 下 肺 和 胸 膜 下 的 磨 玻 璃影及网格 影，还 可 出 现 支 气 管 扩 张 及 蜂 窝 肺 等,ＩＬＤ 在 ＳＳｃ中 发 病 率 高， 往 往 起 病 隐 匿，并发 ＰＡＨ 及胃 食 管 反 流 影 响 患 者 预 后。病 理 类 型以 ＮＳＩＰ最多见，治疗以激 素 和 免 疫 抑 制 剂 为 主， 预后相对较好 RA-ILD（类风湿性关节炎间质性肺病 ） RA-ILD 患者起病较隐匿，发展缓慢,最常见症状为呼吸困难和 干咳 晚期可见杵状指，双下肺可闻及 Ｖｅｌｃｒｏ啰音。组织病理学类型以 ＵＩＰ 为主，诊 断 后５ 年 02 生 存 率＜５０％， 少数表现 为 ＮＳＩＰ，预 后 相 对 较 好。ＲＡ－ＩＬＤ 临床表现缺乏特异性， 预 后差， 对有高危因素的 ＲＡ 患者应及尽早完善 ＨＲＣＴ 检查并动态监测肺功 能， 传 统 的 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 是 ＲＡ－ＩＬＤ 目前主要 的 治 疗 手 段， 新 型 抗 纤 维 化 药 物 及 细胞因子拮 抗 剂 治 疗 为 ＲＡ－ＩＬＤ 的 治 疗 开 辟 了 新 途径 PM/DM-ILD(多发性肌炎/皮肌炎间质性肺病 ) PM/DM 最常见的肺部表现是因咽部肌肉无力引起的 吸 03 入 性 肺 炎，ＩＬＤ 发 病 率 为 ３５％ ～４５％１８％～２０％患者早于肌炎之前出现。ＰＭ／ＤＭ －ＩＬＤ 发 病 率 高 ,病 理 类 型 多样，ＤＡＤ 预后最差，病情一般进展迅速，建议早期应用激素联合 免疫抑制剂 2.4 SS-ILD（干燥综合征间质性肺病） SS-ILD 发 病 率 约 ２５％，５ 年 生 存 率 为８４％。ＨＲＣＴ 04 在 早 期 以 小叶间隔增厚及 磨 玻 璃 影 为 主， 晚 期 多 为 网 格 影 及 蜂窝样变，具有周边分布及下 肺分布的特点，而囊肿影在 ＬＩＰ 中 更 常 见，ＳＳ 中 部 分 患 者 可 合 并 淋 巴瘤，肺部淋巴瘤约 占其中２０％且与 ＬＩＰ 在影像学上,有相似之处，应注意鉴别。 SLE-ILD(系统性红斑狼疮间质性肺病) SILE-ILD 发病以男性多见， 发病率约２％～８％。ＳＬＥ 05 最 常 见 的 肺 部 表现为胸腔积液合并心包 积 液， 急 性 肺 损 伤 包 括 肺出血、狼疮肺炎、肺水肿， 而慢性ＩＬＤ 及肺纤维 化 少见， 在ＳＬＥ 中急性狼疮肺炎（ ＡＬＰ）不常见，表现为急性呼 吸 困 难、高 热、咳 嗽,常 伴 弥 漫 性 肺 泡 出 血（ ＤＡＨ），约 半 数 患 者 需 要 机 械 通 气 支 持， 病 死 率５０％ 。 MCTD-ILD（混合性结缔组织病间质性肺病 ） 大 多 数MCTD-ILD 患 者 没 有 呼吸道症状， 但是 06 肺功能及 ＨＲＣＴ可发现异常，２／３以上患者 ＤＬｃｏ下降，约１／２患者有限制性通气功能障 碍，ＨＲＣＴ主要表现为双肺下叶小叶间隔增厚和磨 玻 璃 影，与 ＳＳｃ －ＩＬＤ 相 似，预 后 较 ＳＳｃ 稍 好。 202X 临床表现 3.1 临 床 表 现 1 ：与特发性间质性肺炎（IIP）相似，开始时大部分 患者有咳嗽症状，未合并感染时通常为干咳，出现渐进性呼吸困难，但都不具特异性。 若合并感染，可出现咳痰、发热、寒战、胸痛，合并支气管扩张患者可出现咯血。肺 部体征包括听诊时双肺底可闻及吸气末爆裂音，病变进展时可向上累及至肺尖，感染 时可有干湿啰音。因患者缺氧可出现紫绀，低氧血症。RA-ILD 患者可有杵状指，其 他类型 CTD-ILD 杵状指少见。若合并肺动脉高压、胸腔积液、心力衰竭等，可有相应 体征。 3.2 临 床 表 现 2 ：不同类型 CTD 全身系统表现有所不同。RA 患者常表 现为对称性关节肿痛，晨起后关节僵硬，严重时导致关节畸形。SLE 患者的特征性表 现为颊部蝶形红斑，容易引起肾脏疾患。SS 患者常有口干、眼干症状，部分患者出现 龋齿或牙齿脱落。DM/PM患者表现为对称性四肢近端无力，皮疹，可伴肌痛，皮肌炎 患者可出现 Gottron 征、披肩征等典型表现。SSc 患者以皮肤增厚和纤维化为主要表 现，也常有雷诺现象，OS、MCTD 患者常有多种结缔组织病的表现 1、系统性红斑狼疮 2、类风湿关节炎 鉴别诊断 ＳＬＥ－ＩＬＤ的影像特点是肺内密度増高影分布范围较广且多变与同等程度影像 表现的感染性肺炎相比，ＳＬＥ患者的咳嗽症状相对较控，褒量较少，一般不咳黄色粘 调姨，一旦出现明显的咳嗽和黄疾，则提示ＳＬＥ合并细茵感染。严重的肺感染与急性 狼疮肺炎的影像学表现相似，但后者临床上起病急，有发热、咳嗽、呼吸困难等症状， 血白细胞升高，红细胞沉降率加快，经抗生素治疗无效，而经肾上腺皮质激素治疗可明 显好转，但是短期内可发生反复，需经血培养、疲培养、支气管肺泡灌洗液涂片培养或 支气管肺活检除外细菌感染 ＲＡ－ＩＬＤ可在ＨＲＣＴ影像上观察到ＩＰＦ患者少见的异常表现，如支气管 扩张（２１％）、实变（６％）、淋己结肿大（９％）、胸膜异常（１６％-３３％） 和主要分布在胸膜下区域或小叶间隔旁的直径３－３０mm的结节。ＲＡ中的大结 节可能为坏死性（类风湿）结节ｔｗ。而当小叶中也性结节位于胸膜下和支气管周 围，直径为ｌ－４ｍｍ，偶尔可超过１０ｍｍ，可Ｗ考虑为滤泡性细支气管炎。 3、多肌炎／皮肌炎 当ＰＭ／ＤＭ合并肺内病变出现磨玻璃影或肺肉实变时，需除外肺部感染， 影像学常无法 鉴别，需结合临床进行综合判断. 4、干燥综合征 5、系统性硬化症 鉴别诊断 大多数的ＳＳ患者为女性，当其胸部ＨＲＣＴ表现为弥慢性的囊状影或胸腔积液 时，则强烈提示ＳＳ合并ＩＬＤ的可能，且本病常合并肺间质性病变和其他气道异 常。朗格汉斯细胞组织细胞増生症多见于男性，且其囊状影多呈不规则外形，以中 上肺分布为主，下肺尤其是肋脯角区基本正常。当ＳＳ－ILD表现为磨玻璃影和网 格影时，与ＩPF、ＲＡ－ILＤ、ＳＳｃ－ＩＬＤ和ＭＣＴＤ常难以鉴别，更多的研 究应致于此。 当ＳＳｃ合并ILＤ的ＨＲＣＴ影像表现为肺间质性病变时，常与ＩＰＦ、特 发性ＮＳＩＰ和ＭＣＴＤ等难Ｗ鉴别。但是相对于ＩＰＦ患者，本病的蜂窝肺 改变相对少见且多呈局灶性。影像学检查发现食管扩张是诊断本病的重要线索。 202X 诊断和常用的检查方法 4.1 早期 绝 大 多 数 表 现 为 双 肺 基 底 部磨玻璃影， 之后出现结节状影及网格 条索影， 晚期表现为蜂窝 状 影，常伴肺 容积减少， 但 Ｘ 线 诊 断 效 能 低，约有 4%-10%的患者初期胸片可表现为正常， 因此胸部 X 线在 CTD-ILD 的诊断价值不 高。 逐 渐 被 胸 部ＨＲＣＴ 所取代。 4.2 Raghu 等人曾提出利用胸部高分辨 CT（HRCT）诊断 ILD 的特异性可达 90%。胸部高 分辨 CT 能更清楚地显示肺实质和间质的结构，因此是诊断 CTD-ILD 的重要方法。CTD-ILD 患者胸部 HRCT 的表现为：①网状阴影；②线状阴影，小叶间隔肥厚；③磨玻璃影；④蜂窝肺； ⑤牵拉性支气管扩张，还可表现为胸膜增厚、小结节、肺气肿等。 ＨＲＣＴ 征象与病变部位的病理改变有一定联系， 有助于不同类型 ILD 的鉴别，ＨＲＣ Ｔ 能对病变的严重程度 和 累 及 范 围 作 出 定 性 和 半 定 量 的 衡 量，其敏感性高达８０％以上， 特异性可达９０％， 被认为是诊断ILD的首选检查。 SSc-ILD 以磨玻璃影和细网格状影多见，蜂窝样囊腔少见; RA-ILD 则以网格状影、 磨玻璃 影和蜂窝样囊腔多见;PM/DM-ILD 中常见实变影和胸膜下弧线影; pSS-ILD 多以磨玻璃影合并牵拉 性支气管扩张为特征，常伴薄壁囊肿。 各型CTD-ILD的HRCT特征 各型CTD-ILD的HRCT特征 各型CTD-ILD的HRCT特征 4.3 多数 CTD-ILD 在出现临床症状或 影像学改变之前即可出现肺功能异常。 限制性通气 功 能 障 碍 和 弥 散 功 能 障 碍 是 CTD-ILD 患 者 肺功能的特征 性改变， 部分也可出现小气道功能异 常，通常一氧 化 碳 弥 散 量（ ＤＬｃ ｏ） 下 降 被 认 为 是ＩＬＤ 的早期 标志 4.4 支管肺泡灌洗液（ ＢＡＬＦ） 检查 反映肺部炎症及免疫 反 应， 可 用 于 病 原 学 诊 断、 疗 效 和 预 后 评估、 除外 肿瘤等， 研究发现 ＮＳＩＰ 的 ＢＡＬＦ 以淋巴细胞比例增高为主， 部分可伴中 性粒细胞增高， ＵＩＰ 的ＢＡＬＦ以中 性粒细胞比例增高为主， 同时可伴嗜酸 粒细胞比例增高。 4.5 组织病理是ILD诊断的金标准， 可 准确进行病理分型并排除感染、 肿瘤 等其他病因， 但为有创性检查， 经多 种检查手段仍不能确诊者， 必要时采 用肺活检. 4.6 在 CTD-ILD 活动期， 血沉、 Ｃ反应 蛋 白 （ ＣＲＰ） 等 炎 症 指 标 有 不 同 程 度 的 升 高， 某些特 异 性 抗 体 阳 性 （ 如 抗 ＣＣＰ、 抗 Ｊｏ －１、 ＡＮＣＡ、 抗Ｓｃｌ －７０抗 体 等） 不 仅 提 示 CTD 合 并ＩＬＤ 的 概 率 高，还能提示预后。目前研究认为， 血清 ＫＬ －６水平也是一种与ILD 发生相关性极强的生 物标志物。 202X 治 疗 治疗 糖皮质激素 尽管糖皮质激素有许多副 作用，但因其有强大的抗炎及免疫抑制作用， 仍广泛用于结缔组织病的治疗。有报道显示 1 糖皮质激素对于 OP 和 LIP 效果较好对 UIP 2 效差。病情较轻的患者可给予泼尼松治疗， 起始剂量为 0.5~1mg/（kgd），如果患者 病情改善，则可缓慢减量，半年~1 年后减 至约 10mg 维持剂量。对于病情较重的患者， 综合评估其身体状况，若能耐受可试验性给 予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙 500mg~1000mg，治疗 3 天后逐渐减量 免疫抑制剂 常用的免疫抑制 剂有环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤、 吗替麦考酚酯等。免疫抑制剂通常 与激素联合应用。有研究显示，硫 唑嘌呤与高剂量激素联合应用可提 高生存率，但仍需进一步研究 治疗 抗纤维化药物 吡非尼酮为是 细胞因子调节治疗 肿瘤坏死 一种羟基吡啶低分子量化合物，通过 因子-α（TNF-α）阻滞剂如英利西单抗可 3 调节 TGF- α1T 和炎症因子发挥作用， 4 以用于对甲氨蝶呤耐受的 RA 患者，但是 价格较昂贵。有研究发现干扰素β和γ有抗 抑制成纤维细胞的活性，抑制细胞增 纤维化的作用，转化生长因子-β（TGF-β） 殖及胶原合成，在实验动物中已证实 拮抗剂通过阻断 TGF-β的作用可抑制肺纤 吡非尼酮有抑制纤维化的作用。 维 化发展。 ： 治疗原发病的同时，要注意减少并发症的发生，改善肺部通气与氧合。此外，由于 CTD-ILD 患者长期使用激素或免疫抑制剂，也可出现骨质疏松症、消化性溃疡、骨髓抑制等并发症， 要密切观察并防止其进展。 CTD-ILD 病因和发病机制尚不明确患者往 往起病隐匿， 临床缺乏特异性症状， 严重影响 患者预后， 早期诊断及治疗尤为关键， 建议对 易并发ILD的患者常规性 ＨＲＣＴ 及肺功能检 查，CTD-ILD 治疗方法 和 治 疗 效 果 取 决 与 肺 损 伤 的 病 理 类 型 及ＣＴＤ 的基础情况， 目前尚无统一治疗指南， 建议个体化治疗， 治 疗药物多种多样， 多种新型药物为临床治疗提 供了新思路， 但仍需大量临床试验加以证实， 近年来 CTD-ILD的诊疗方面取得一定进展， 但 目前仍是临床难点， 有待进一步讨论研究 谢谢观看