血液科病例病史病历书写PPT课件

血液科病例病史病历书写 xxx研究所 汇报人：xxx 汇报时间：20XX 目录 contents 1 病史采集 2 疾病鉴别 3 体格检查 4 示教案例 PART 01 病史采集 主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。最突出的主观感受， 提示就诊的原因。患病时间及病程的演进。具有疾病诊断的倾向性，是 经过加工提炼的，简明扼要，高度概括。 现病史 为主诉的展开，包含：起病情况与患病时间、主要症状的特 点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状：症状鉴别 与疾病鉴别、诊治经过：缩小鉴别诊断范围 ，更有针对性的 补充善病史的询问、病程中的一般情况、注意事项：问病史 要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。 症状鉴别 某一症状的发生都包含 了哪些可能的疾病。通 过对相关伴随症状的询 问，为诊断形成提供方 向。 症状鉴别与疾病鉴别 一份好的病史不应放过 任何一个主症之外的细 小伴随迹象，因为它们 往往在明确诊断方面起 着不可忽视的作用，同 时也能很好的反映临床 医生的诊疗水平。 疾病鉴别 某一疾病都包含了哪些可 能的临床表现。按一般规 律在某一种疾病应该出现 的伴随症状的有无，在病 史采集时要尽可能涉及， 无论是阳性还是阴性结果。 对于阳性症状要详尽描述 1 贫血的确立。 3 缩小诊断范围。 2 贫血的发病机制和致病机理。 4 通过病史询问获取信息。 贫血的一般临床表现。 皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床； 疲乏 困倦 软弱无力。 机体代偿的表现。 呼吸系统：活动后气急； 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压增加。 心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭。 组织缺氧的表现。 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中； 消化系统：食欲减退、消化不良、恶心、腹胀、舌炎； 泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿增多、月经失调、性功能改变。 红细胞生成减少性贫血 造血干祖细胞异常、造血微环境异常、造血原料 不足或利用阻碍。 红细胞破坏过多贫血 溶血性贫血。 失血性贫血 出凝血性疾病、非出凝血性疾病。 2 13 4 5 1 现病史 贫血发生的时间 速度 程度 并发症 可能诱因干预 治疗的反应。 2 既往史 提供贫血的原发病线索。 3 家族史 发生贫血的遗传背景。 4 月经生育史、营养史 原料缺乏或者失血性贫血有辅助作用。 5 暴露史 危险因素。 PART 02 疾病鉴别 1 贫血 早期即出现进行性苍白，以 皮肤和口唇粘膜为明显，随 着贫血的加重可出现活动后 气促，虚弱无力等症状。 3 白血细胞浸润 白血病浸润可造成患者肝、 脾轻至中度肿大，肿大的肝 脾表面光滑，质软，淋巴结 肿大较轻，多局限于颈部、 颌下、腋下和腹股沟等处。 2 出血 以皮肤和粘膜出血多见，表 现为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿 龈出血，消化道出血和血尿， 出血的主要原因是由于骨髓 被白血病细胞浸润，巨核细 胞受抑制使血小板生成减少。 4 贫血 多数病人有发热，热型不定， 发热原因主要是继发感染。 PART 03 体格检查 1 骨骼关节 常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时， 可引起骨骼剧痛。 2 眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚集而形成的局部包块。 由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块切面呈现绿色而得名。 3 口腔和皮肤 AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色 斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。 一般情况：面容。 皮肤粘膜：贫血，黄染，瘀点、瘀斑。 淋巴结。 牙龈：出血、侵润、感染。 胸骨压痛。 肺部：感染。 心脏：杂音。 腹部：肝脾肿大、包块。 PART 04 示教案例 1. 现病史基本涵盖血液系统疾病的4大临床表现（阳性/阴性内容）， 阳性在前，阴性在后。注意各临床表现的归类集中。 2. 按时间顺序展开疾病的演进及诊治过程。注意时间格式的一致性。 3. 既往史、个人史、月经史、家族史提供的重要线索。 4. 体格检查突出血液科重点。 39区1床：CML（巨脾） 39区10床：M3初治（伴妊娠） 39区29床：MM （L2压缩性骨折） 39区39床：ALL初治 血液科病例病史病历书写 xxx研究所 汇报人：xxx 汇报时间：20XX