《间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识2023》解读

《间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识 (2023版)》解读 呼吸科 2023年12月发布 CONTENTS 01 MDD 在ILD 诊治中的应用价值 ILD-MDD 的组织形式与流程 ILD-MDD ILD-MDD ILD-MDD ILD-MDD 的频率和时长 团队的构成 病例展示与讨论内容 的运行 指南 解读 02 ILD 患者病情评估内容 病程、临床表现、接触史及体征 实验室检验 影像学检查 支气管镜检查 组织学检查 功能学评估 04 常见ILD-MDD应用场景 特发性肺纤维化(IPF) 除IPF外其他特发性间质性肺炎(IP) 过敏性肺炎(HP) 具有自身免疫特征的间质性肺炎(IPAF) 不能分类的ILD(uILD) 进展性肺纤维化(PPF)/ 进 行性纤维化间质性肺疾病 (PF-ILD) 专注医学 01 指南 解读 MDD在ILD诊治中的应用价值 3 认真reviow MDD在ILD诊治中的应用价值 指南 解读 ■由于没有客观金标准，衡量ILD诊断的准确性相对较困难，尤其是IP。目前，相关研究均采用Kappa 系 数描述观察者之间诊断的一致性，主要针对MDT 内成员。 Kappa 系数越高，提示诊断的一致性更强。在 IP 分类共识中，包括影像/放射科和病理科在内的MDT 共同商议的一致性诊断即为ILD诊断的终点。 ■临床医师在对疑诊ILD 的患者进行评估时，需要进行高分辨率胸部CT(HRCT) 布特征，一些患者需要肺活检以进一步明确病理诊断。 ■ 除明确ILD的分类和诊断外， MDD 在ILD 患者的管理中也起到重要作用。 检查分析影像征象和分 【推荐意见1】 ■ 建议ILD诊疗中心组建MDT, 并将MDD 纳入ILD患者诊治管理流程中。【强推荐】 专注医学 02 指南 解读 ILD 患者病情评估内容 1.病程、临床表现、接触史及体征 2.实验室检验 3.影像学检查 4.支气管镜检查 5.组织学检查 6.功能学评估 一、病程、临床表现、接触史及体征 ( 病史信息采集 指南 解读 ■ 在患者病史信息采集中，应描述病例的症状及其演变过程，其中活动后呼 吸困难和干咳是ILD 最常见的表现。经典的以纤维化为主要表现的ILD如IPF 通常表现为隐匿起病、缓慢进展的过程； ■ 一 些炎症反应较为突出的ILD 如HP、COP、CTD-ILD, 病程，并可能伴有发热等表现； 则多表现为亚急性 ■ 还有些ILD表现为急性病程如急性间质性肺炎(AIP) 和部分CTD-ILD ( 如 MDA5 抗体阳性皮肌炎或抗合成酶综合征相关ILD)。 ■ 需注意部分ILD 在自然病程发展中可能出现急性加重，如IPF急性加重(AEIPF), 表现为在稳定或缓慢进展的疾病中突然出现症状恶化。如患者出现 明显的发热、咳痰、胸痛症状，需警惕合并肺部感染。 正常 异常 呼吸困准 干咳 胸痛 认真reviow 一、病程、临床表现、接触史及体征 ( 全身多系统症状 ■ ILD 可能是系统性疾病的表现之一，如 ： √ 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA) √ 干燥综合征(Sjgren\\\'s syndrome,SS) √ 系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc) √ 特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy,IIM) √ ANCA 相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis, AAV) √ IgG4 相关性疾病(IgG4-related diseases,IgG4-RD) √ 炎症性肠病等。 ■ 因此需要询问患者有无口眼干、皮疹、光过敏、关节病变、肌无力、 猖獗龋齿、雷诺现象、淋巴结肿大等临床表现。胃食管反流病 (GERD) 并不直接导致ILD, 但与多种ILD 尤其是IPF相关，因此反酸、 烧心等相关症状也需记录。 指南 解读 皮疹 认真 review 一、病程、临床表现、接触史及体征 接触史及潜在继发病因 ■ 包括： ①职业/环境相关：对所有患者都应该询问具体的职业类型，对有潜在生产性 粉尘暴露的职业如矿工、石材加工等还应记录潜在暴露接触时间和防护情 况；患者所居住和工作的环境在一些怀疑HP 的患者中应仔细询问，鸽子等 鸟类和霉菌的接触是询问的重点； ② 吸 烟 史：多种ILD 均与烟草暴露有关，包括呼吸性细支气管炎间质性肺病 (RB-ILD)、 脱屑性间质性肺炎(DIP)、 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生 症(PLCH) 等，尤其应特别关注起病前半年的吸烟量； ③特殊用药和治疗史：药物诱发ILD 并不少见，因此需要注意并记录患者有无 相关药物应用史，重点关注博来霉素、白消安、部分抗肿瘤药(包括免疫 检查点抑制剂、靶向药物等)以及常见的抗心律失常药胺碘酮。射线暴露 史如放射治疗史亦应注意收集。 指南 解读 认真 review 二、实验室检验 指南 解读 ■实验室检验除常规化验外，绝大部分ILD患者均需完善CTD相关检验。ATS/ERS 的指南建议对所有拟诊 ILD 患者进 行抗核抗体(ANA)、 抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP) 和 类风湿因子(RF) 的检测。 伴 有 前 述 CTD相 关 的 临 床 表 现 和 体 征 ， 还 应 对 具 体 的 特 异 性 抗 体 进 行 检 测 ， 怀 疑SS 查抗SSA和抗SSB抗体 怀疑SSc 查抗Scl-70抗体和抗着 丝粒抗体 怀 疑IIM 查肌炎特异性自身抗体 (MSA). 怀疑AA V 查抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA) 怀 疑IgG4RD 查血清IgG4 水平 一些血清学指标还与ILD患者纤维化程度和预后相关，如涎液化糖链抗原-6(KL-6) 等，如有条件应一并检测。 三、影像学检查 ■胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT) 是ILD无创诊断及评估的必备 方法，因此所有拟诊ILD的患者均需完成胸部HRCT 检查，HRCT 扫描 采用锐利算法，重建图像层厚≤1.5 mm, 并需包含三位(维)重建图 像。建议通过影像储存和传输系统(PACS) 对HRCT 图像进行观察。 ①对于临床疑诊HP、RB-ILD患者，可行呼气相HRCT以明确小气道 病 变 。 ② 对 于以双肺背侧胸膜下磨玻璃、细网格病变为主要表现的患者， 可行俯卧位HRCT除外坠积效应。 ③ 对 于合并肺内肿块、结节、空洞、无法解释的异常征象(如马赛 克征、胸膜下楔形实变)和(或)显著淋巴结肿大患者，还应行 胸部增强CT。 指南 解读 认真reviow 四、支气管镜检查 指南 解读 ■ 不 同ILD关注的支气管肺泡灌洗液(BALF) 检查项目有所不同，主要项目包括细胞计数及分类(包括巨噬细胞、中性 粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞)、细胞学和流式细胞分析等，具体见表1。 拟诊ILD 特定ILD支气管镜评估内容及组织病理评估需要一 支气管镜1及BALF重点评估内容 何时需要组织病理 表 建议取材方式30] IPF{3] 当HRCT提示不确定UIP或其他诊断时需关注 BALF中性粒细胞及淋巴细胞比例 HRCT提示不确定UIP或其他诊断 SLB或 TBLC NSIP{28.31] HP{16] 结节病[32 CTD- ILD EP RB- ILD和 DIP BALF中性粒细胞及淋巴细胞比例 BALF淋巴细胞比例 镜下支气管黏膜表现；BALF中淋巴细胞比例和 CD4*/CD8\\\'T淋巴细胞比例 BALF淋巴细胞比例 BALF嗜酸性粒细胞比例 考虑诊断 HRCT非典型表现且无明确暴露史 SLB或 TBLC SLB或 TBLC 无典型表现如Lofgren综合征、冻疮样EBUS-TBNA、TBB、TBLB或TBLC 狼疮或Heerfordt综合征 考虑IgG4-RD患者 SLB、TBLC或经皮肺穿刺 不一定需要 BALF巨噬细胞比例，是否存在烟尘细胞(铁染色)BALF未查见烟尘细胞 SLB或TBLC PLCH PAP 尘肺病 uILD BALF是否存在朗格汉斯组织细胞(CD1a和 S100染色) BALF PAS、D-PAS染色 BALF是否存在含粉尘的巨噬细胞 BALF中性粒细胞及淋巴细胞比例 考虑诊断 BALF PAS、D-PAS染色阴性 粉尘接触史不明确 考虑诊断 SLB或 TBLC SLB、 TBLC或 TBLB SLB或 TBLC SLB或 TBLC 认真 review 五、组织学检查 指南 解读 ■ TBLC和SLB 获得组织学诊断的一致性仍有待进一步探索，考虑到TBLC 获得的组织一般小于SLB 且较难 确定胸膜下病变性质，依赖TBLC 获得的诊断误差可能更大，因此基于TBLC 的ILD诊断可能更需要 MDD。 SLB 外科肺活检 TBLC 经支气管冷冻肺活检 ■ 被推荐最多的组织学获取途径，尤其对于疑诊IPF和某些疑难、诊断 困难、治疗方向不明的ILD 患者，在MDD 中加入SLB资料及病理科医 师讨论可以明显提高诊断的准确度。 TBLB 经支气管肺活检 ■ TBLB获得肺组织较小，对于纤维化型ILD 如IPF、纤维化型HP 等诊断 效能不高，在这类ILD 中谨慎选择。 ■ TBLC是近年来逐渐在ILD 诊断中应用的肺活检技术，其安全性和诊断效能已 经在多项研究中得以证实，MDD 联合TBLC获取的组织标本可使大多数ILD 获得诊断。 因ILD 存在明显异质性，无论SLB 还是TBLB、TBLC, 理 想条件下都应在呼吸与危重症医学科医生指导下尽可能 从 多 个 肺 叶 或 肺 段 ( 根 据 HRCT 病 变 特 点 确 定 ) 获 取 组 织以提高诊断效能，同时应避免在正常或终末期纤维化 区域取材。 认真 reviow 六、功能学评估 指南 解读 ■功能学评估对于ILD 诊断、病情评估和管理策略的确定都十分重要，主要包括肺功能测定和6 min 步行 试验。 肺功能测定应至少包括用力肺活量(FVC) 和一氧化碳弥散量(DLCO), 测定时应按照ATS/ERS 肺功能测试标准化工作组的规范完成，以确保测定结果的准确性和可重复性。 >6 min步行试验是一种可靠而实用的心肺功能测量方法，是对FVC结果的有机补充，其测定也应 该按照ERS/ATS 技术标准的规定进行。 ■对于多数ILD, 尤其对于纤维化型ILD 如IPF,FVC 和6 min 步行试验结果的变化情况对疾病预后有较大 的提示意义，因此在疾病确定诊断时应尽可能留存基线资料。 【推荐意见2】 ■ 拟讨论患者建议在ILD-MDD 前尽可能完成ILD相关的病史采集、诊断和功能评估。【强推荐】 专注医学 03 指南 解读 ILD-MDD 的组织形式与流程 1.ILD-MDD 的频率和时长 2.ILD-MDD 团队的构成 3.ILD-MDD 病例展示与讨论内容 4.ILD-MDD 的运行 14 认真reviow 一 、ILD-MDD 的频率和时长 指南 解读 ■评估中国T2DM 患者心血管危险因素的 CCMR-3B 者的血脂异常调查结果显示。 研究中，对全国104家医院共25817例门诊T2DM 患 42% 55% 合并血脂异常 接受调脂治疗 T2DM 患者中血脂异常的患病及控制情况不容乐观，该类患者应特别 注 意血脂的总体管理，及早干预血脂异常和预防ASCVD。 12% 其中四项血脂指标分别达 标率为： TC 、36.1% TG 、46.6% HDL-C 、71.9% LDL-C 、42.9% 四项血脂指标均达标比例 (TC<4.5 mmol/L,TG<1.5 mmol/L, LDL-C<2.6 mmol/L,HDL-C>1.04 mmol/L) 认真 reviow 一、ILD-MDD 的频率和时长 指南 解读 【推荐意见3】 ■(1)依据各单位临床实际需求确定ILD-MDD 的频率、时长和讨论病例数，建议每月至少开展ILD-MDD ( 2 ) 建 议固定ILD-MDD 的时间和地点，有利于提高MDT成员的参与度。【中等推荐】 1次。 认真reviow 二、ILD-MDD团队的构成 呼吸与危重症医学科 指南 解读 影像/放射科和病理科 ■ 我 国CTD-ILD 的比例约在整个ILD 的诊断中占1/4,有研究显示，识别系统性自身免疫病肺外症状的一致性为一 般 (Kappa=0.23), 而识别系统性自身免疫病的非自身抗体实验室检验异常的一致性仅为极低 (Kappa=0.10), 其中风湿科医师识别率均明显高于呼吸科医师，提示风湿科医师参与ILD-MDD 对识别CTD- ILD 有重要意义。 【推荐意见4】 ■建议由不同学科在ILD 方面有诊治经验的专家组成MDT, 人员应相对固定。科室至少包括呼吸与危重症医学科、 影像/放射科和病理科，如需要，也建议风湿免疫科、血液科、胸外科和呼吸护理与康复的专家参与。 【强推 荐】 三、ILD-MDD病例展示与讨论内容 指南 解读 评估类别 人口学特征 现病史 既往史 暴露史 家族史 体格检查 实验室检验 CTD相关 支气管镜检查 影像学检查 组织学检查 功能评估 标准化病例展示幻灯片核心内容 表2 具体内容 性别，年龄，体重 病程，呼吸系统症状，进展速度，是否存在CTD相关症状 既往疾病及相关用药情况 职业，潜在的致敏原暴露，吸烟史 家族成员是否有肺纤维化 生命体征，SpO,胸部查体体征，是否存在浅表淋巴结肿大和CTD相关体征 常规检验，血气分析，sACE(拟诊结节病者),KL-6(有条件时) 免疫球蛋白，补体，RF,ANA,ENA谱，Anti-CCP,ANCA,MSA,IgG4水平，干眼症相关检查(Schirmer试验， 镜下表现，BALF细胞计数分类、细胞学、流式细胞分析和病原学(必要时) HRCT(具体由影像/放射科专家解读) 肺活检(具体由病理科专家解读),唇腺活检(不除外SS患者) 肺功能(必须包括FVC和DCO),6min步行试验 角膜荧光染色) 认真 review 三、ILD-MDD病例展示与讨论内容 指南 解读 ( ILD-MDD 讨论内容 ■为了提高MDD的效率和论证MDD的有效性，在病例正式讨论前，临床医师、影像/放射科医师和 病理科医师(如需要)应提前给出主诊断及鉴别诊断(分别标明可信度)。在ILD的诊断中加入 诊断信度是基于临床实践的考虑，因为一些患者即使经过了充分的评估，仍然难以获得证据充分 的诊断。 【推荐意见5】 1. 建议病例临床信息由其责任医师汇报，并采用标准化幻灯片来展示病例。影像/放射科及病理科如有条件建议 实时展示影像学和病理学资料。 2. 建议在ILD-MDD 讨论中设定两方面目标： ①疾病的诊断：由MDT共同制定； ②疾病的管理：包括治疗方案、随访计划、是否需要肺移植等。 【强推荐】 四、ILD-MDD 的运行 指南 解读 间质性肺疾病多学科讨论( I L D - M D D ) 的 核 心 流 程 和 内 容） ■ ILD-MDD应有固定的场所，有能够展示病历 资料的显示设备(如投影、显示器等),现场 可以调取患者病历资料。 【推荐意见6】 ■建议由专业人员负责ILD-MDD的运行和资料 留存，具体ILD-MDD的核心流程和内容见图1。 【强推荐】 呼吸与危重症 医学科 标准化幻灯片 展示诊断评估 ILD 患者 诊断评估 提请讨论- 基本信息 评估内容 初步诊断 (含可信度) 多学科讨论 参与科室 放射/影像科 病理科 病例展示 实时展示 影像学资料 图 1 其他相关 科室 实时展示 组织学资料 随访中必要时 疾病诊断(含可信度) 中、高可信度 低可信度 制定疾病 管理方案 诊断评估 建议 资料留存 完善后 认真 review 专注医学 03 指南 解读 常见ILD-MDD 应用场景 1.特发性肺纤维化(IPF) 2. 除IPF外其他特发性间质性肺炎(IIP) 3.过敏性肺炎(HP) 4.具有自身免疫特征的间质性肺炎(IPAF) 5. 不能分类的ILD(uILD) 6.进展性肺纤维化(PPF)/ 进行性纤维化间质性肺疾病(PF-ILD) 一、特发性肺纤维化(IPF) 指南 解读 ■ 2022年ATS/ERS/JRS/ALAT 再次更新了IPF临床实践指南，仍将MDD 诊断作为IPF诊断流程的核心，具 体见图2。 【 推 荐 意 见 7】 ■建议按照标准化流程，通 过MDD 对疑诊IPF 的患者 进行诊断。【强推荐】 UIP或可能UIP 基 于MDD 的 IPF 诊 断 流 程 疑诊IPF 否 胸部HRCT表现 潜在病因/相关疾病 否 是 明确特殊诊断 (包括通过HRCT) 不确定UIP或其他诊断 是 MDD BAL±TBLC SLB MDD IPF 其他诊断 图2 注 ： IPF为特发性肺纤维化； HRCT 为高分辨率CT; UIP为寻常型间质性肺炎； BAL 为支气管肺泡灌洗； TBLC 为经支气管冷冻肺活检； SLB 为外科肺活检 认真 reviow 二、除IPF 外其他特发性间质性肺炎(IIP) 指南 解读 ■ IPF以外的主要IIP包括特发性NSIP(iNSIP)、COP、AIP、RB-ILD 和DIP。 ■罕见IIP包 括： √特发性胸膜肺弹力纤维增生症(iPPFE)、 √特发性淋巴细胞性间质性肺炎(iLIP) √急性纤维素性机化性肺炎(AFOP), √此外还有不能分类的IIP(uIIP)。 ■IIP的诊断强调除外继发因素，当影像和病理提示NSIP、OP、DAD、LIP 时，需要仔细排查潜在的病因 如CTD 、药物等，当影像提示RB-ILD时，需要除外HP。 【推荐意见8】 1. 建议通过MDD 对疑诊IIP的患者进行分型。 2. 当影像和(或)病理提示NSIP、OP、DAD、LIP模式时，建议重点排查继发因素如CTD、药物、吸入等。 【强推荐】 三、过敏性肺炎(HP) 指南 解读 ■典型非纤维化型HP(nonfibrotic HP)的影像学表现为双肺弥漫分布的边界模糊的小叶中心性结节和 “空气潴留”征(“马赛克”征),组织学表现为淋巴细胞性间质炎症、细支气管炎和形成不良的非坏 死性肉芽肿。 ■典型纤维化型HP(fibrotic HP)的影像学表现为在非纤维化型HP 影像学特征基础上伴有肺纤维化特征， 组织学表现为气道中心分布为主的纤维化。HP 的诊断同样强调MDD 以提高诊断的准确性，具体流程见 图 3。 需注意的是，通过ATS/JRS/ALAT 实践指南和CHEST 诊断评估指南流程诊断HP 的信度可能不一致，临床需 结合实际做出MDD 诊断。 【推荐意见9】 建议按照标准化流程，通过MDD 对疑诊HP 的患者进行诊断。 【强推荐】 三、过敏性肺炎（HP） 注 ：HRCT 为高分辨率CT; TBLB 为经皮穿刺肺活检； TBLC 为经支气管镜肺活检； SLB 为外科肺活检； HP 为 过 敏 性 肺 炎 基于MDD的HP诊断流程 拟诊患者 暴露评估 胸 部 HRCT 支气管肺泡灌洗(BAL)±TBLB 明确暴露史，典型HRCT表 现及BAL提示淋巴细胞增多 除左侧条件外的其他情况 MDD 确诊或高信度诊断HP TBLC或 SLB MDD 确诊或高信度诊断HP 指南 解读 四、具有自身免疫特征的间质性肺炎(IPAF) 指南 解读 ■一部分ILD 患者表现为临床、血清和(或)影像学提示CTD 的特征，但又无法满足既定的CTD 分类标准。 为此，2015年ATS/ERS提出了具有自身免疫特征的间质性肺炎(IPAF) 这一概念，并拟定了分类标准。 该标准基于三个方面特征的可变组合，即 ： √ 当ILD患者已除外其他已知病因又不能分类为某一确定CTD时，如临床、血清学和形态学特征中有 两个满足标准，可诊断为IPAF。 【推荐意见10】 当ILD患者存在临床、血清和(或)影像学提示CTD 的特征时，建议通过有风湿科专家参与的ILD-MDD 进行诊 断 。 【强推荐】 五、不能分类的ILD(ulLD) 指南 解读 ■ uILD应被视为一个“临时诊断”(working diagnosis),一些患者在后续的随访中可能会逐渐识别出 潜在的致敏原、出现CTD 的临床和血清学特征等，从而可以被重新分类为诊断信度更高的ILD诊断。 ■对于uILD 患 者 ，ILD-MDD 的重点在于第二个目标，即承认无法提供有把握的ILD 分类诊断，但在充分评 估患者疾病特征的基础上给出疾病管理意见。 【推荐意见11】 当MDT 考虑某—ILD 患者为uILD 时，建议将ILD-MDD 的重点设为根据疾病特征制定个性化管理方案。【强推荐】 六、进展性肺纤维化(PPF)/ 进行性纤维化间质性肺疾病(PF-ILD) ■ PPF的定义指纤维化ILD 在1年内逐渐出现： ① 呼吸症状恶化； ② 提示疾病进展的肺功能下降 [FVC 绝对下降≥5%预计值伴或不伴DLCO(血红蛋白校正)绝对下降 ≥10%预计值)]; ③ 以下提示肺纤维化进展的6种影像学改变(包括牵拉性支气管扩张和细支气管扩张程度增加、新发 磨玻璃影伴牵拉性支气管扩张、新出现网格影、网状异常程度加重或增粗、新发的蜂窝影或蜂窝影 增加和肺叶体积缩小)出现≥1种，PPF需满足上面症状、肺功能、影像学变化的2条或以上。 【推荐意见11】 当MDT 考虑某—ILD 患者为uILD 时，建议将ILD-MDD 的重点设为根据疾病特征制定个性化管理方案。【强推荐】 六、进展性肺纤维化(PPF)/ 进行性纤维化间质性肺疾病(PF-ILD) 指南 解读 ■ PPF/PF-ILD 并不是一种新的ILD, 而是一种以 纤维化进展为主要特征的临床表型，几乎所有 ILD类型都有一定概率表现为PPF/PF-ILD。 ■ PPF/PF-ILD的提出也推动了部分ILD患者管理 策略的改变，即无论ILD分类如何，一旦出现抗 炎或控制原发病不能逆转的纤维化进展，就可 能从抗纤维化治疗中获益(图4)。 【推荐意见 ■ 建议通过ILD-MDD 确定ILD 患者是否满足PPF/PFILD 标准，并讨论个性化管理方案。 【强推荐】 《基于MDD的PPF/PF-ILD管理流程》 图4 非 IPF-ILD iNSIP 、HP 、CTD-ILD 、IPAF 、uIIP/ILD及结节病等 监测 症状、肺功能及HRCT 治疗 药物：免疫调节(病因、 疾病类型、患者情况) 非药物：氧疗、康复及 肺移植评估等 MDD PPF/PF-ILD 抗纤维化治疗 非药物治疗 非纤维化或非进展 免疫调节维持或减停 认真reviow hankyou