多发伤护理查房PPT课件

多发伤护理查房 重 症 医 学 科 汇 报 人 ： x x x 1 大纲 相关知识 相关定义 致伤因素 临床特点 辅助检查 诊断标准 处理原则 护理 病史汇报 病史汇报 护理 体检 护理问题 预期目标 护理措施 评价 多发伤相关知识 3 多发伤定义 多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解 剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是 各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互 相作用的症候群。 鉴别概念 复合伤 多发伤 多处伤 致伤因素 两种 一种 一种 受伤部位 一个或多个解剖部位 多个解剖部位 同一解剖部位的两处以上 多发伤致伤因素 交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。 钝器伤：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。 多发伤的特点 伤 因 复 杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高 辅助检查 X线检查 超声检查 CT及MRI 内镜检查 各种穿刺术 诊断标准 凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤 1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤 6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤 9 肢体创伤 10 软组织创伤 多发伤处理的四项原则 10 一、第一时间必须寻找、解除危及生命 的损伤 1）解除窒息、开放气道 2）制止大出血 3）解除心包填塞 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5）解除过高的颅内压 二、 危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成 威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关 学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结 束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。 三、改变诊疗模式 由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关 键时刻，称之为“黄金时间”，故要集 中精力做抢救。 四、遵循“救命第一,保存器官、肢体 第二,维护功能第三”的原则 多发伤的护理 （一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护 （三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测 15 一 现场急救护理 近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时 若能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存 率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金1小时”。 二 安全转运和途中监护 转运技术:身体平衡,注意安全. 途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观察病 情变化，保证管道畅通。 17 三 院内急救护理 1 实施检诊程序，及早明确诊断 2. 建立静脉通道 3. 有效止血 4. 给予心电监测 5. 辅助检查 6. 做好术前准备 四 各系统的监测及护理 1. 呼吸系统监护 2. 循环系统监护 3. 肾功能监护 4. 中枢神经系统监护 五 实验室监测 1 尿液监测 2 血常规 3 电解质 4 血气分析 5 血糖 6 血乳糖 病史汇报 21 患者XXX，女，43岁，于2016年11月3日8点因车祸致多发外伤，伤 及头面部、胸腹部、骨盆部及双下肢，伤后短暂意识丧失，左大腿内 侧见皮肤裂口，额部见两处皮肤裂口，出血量不详。120送至鲁中医院 就诊，行检查后诊断为“创伤性休克、骨盆骨折、股骨骨折、多发肋 骨骨折、胫腓骨干骨折、肺挫伤、腘动脉损伤、头部外伤”，为进一 步手术治疗转入我院，T:35℃ P:110次/分 R：25次/分 BP:50/35mmhg入院查体额部见2处长约1cm的斜行皮肤裂伤，骨盆挤压 分离实验阳性，左侧髂窝及 腹股沟区局部肿胀，张力高，压痛明显，左大腿内侧可见2处3cm皮肤 裂伤，踝关节及各趾背伸受限，左足第1-2趾蹼处可见一长约3cm纵行 裂口，左足各趾毛细血管充盈缓慢，各趾主被动屈伸活动受限，双下 肢小腿皮肤血运差，双足背动脉搏动未及，足趾尚可活动，末梢循环 血运差。 23 2016-11-3 13:17患者入院后完善相关检查，大量补液、输血，纠正 贫血及血容量不足，纠正休克，多方会诊拟急症全麻下行清创、骨折 复位内固定、血管神经探查、修补术，入手术室后患者血压维持在 100/50mmhg左右，Hb42g/L，手术医师考虑病情较重不宜行骨折切开 复位内固定术，暂停手术，向家属交待病情后，予清创缝合，术后未 加强监护，转入重症医学科一病区继续治疗。患者神志清持续经口气 管插管接呼吸机辅助呼吸，间断吗啡、咪达唑仑镇静镇痛，P:137次/ 分 R：20次/分 BP:125/46mmhg 。 2016-11-3 16:11电话接检验科报危急值，患者血钙1.32mmol/L， 凝血指标APTT145.3s核对无误，给予输注葡萄糖酸钙，联系新鲜冰冻 血浆，继续观察。 2016-11-3 17:30患者局麻下行介入髂内动脉栓塞术，手术顺利。 2016-11-3 18:32 电话接检验科报危急值，血小板8*109/L，核对无 误，联系输注血小板4个治疗量，继续观察。 2016-11-4 6:43患者入科后急查血常规凝血示：红细胞1.53*1012/L血红蛋白45 个/L血小板24*109/L，APTT145.3s，于2016-11-3 14:00开始至今晨2:25共输注 O（+）病毒灭活新鲜冰冻血浆2500ml，冷沉淀30u，血小板1个治疗量，去白细胞 悬浮红细胞18u，输注顺利，无输血反应。 2016-11-4 11:24复查血常规血小板58*107/L，再次输注血小板1治疗量。 2016-11-4 15:53局麻下行胸腔闭式引流术，无菌水封瓶内，引出大量血性液体。 2016-11-4 23:09血细胞分析示血红蛋白76g/L，予去白细胞悬浮红细胞4u输注， 无输血反应。 2016-11-5为纠正血小板异常，再次输注血小板1个治疗量。 2016-11-5患者病情仍危重，接班时体温39℃，物理降温，经口气 管插管接呼吸机辅助呼吸，输血治疗后血红蛋白、血小板、凝血功 能较前明显好转。 27 2016-11-6 11:03 患者示意伤口处疼痛，持续小剂量吗啡及咪达唑仑镇静。 持续呼吸机辅助呼吸，脉氧95%以上，尿量100ml/h,体温37℃左右，鼻饲 营养顺利，无腹胀。昨日输注血小板后血小板较前明显升高。 2016-11-7 14:48 患者意识清醒，持续泵入镇静药物减少患者伤口疼痛， 持续呼吸机辅助呼吸，脉氧在99%左右。患者血红蛋白、凝血、血小板较前 稳定。右下肢渗出较多，勤换药，动态复查感染指标。呼吸功能较前好转， 加强痰液引流。 护理诊断 诊断为： 创伤性休克 骨盆骨折 股骨骨折 胫腓骨干骨折 多发性肋骨骨折 肺挫伤 动脉损伤 头部外伤 护理诊断 3300 清理呼吸道无效 气体交换受损 体液不足 有感染的危险 有营养失衡的危险 舒适的改变---疼痛 皮肤完整性受损 有深静脉血栓形成的危险 潜在并发症 一、清理呼吸道无效 相关因素：与气管插管、痰液不能自行咳出有关 护理目标：痰液稀薄，呼吸平稳 护理措施： 密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、 血气分析结果。 按需吸痰。 病情允许时抬高床头30-45°。 适宜的气道湿化。 遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。 评价 2016-11-4 11：04 患者呈镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，SPO2 在95%左右，T 37.5℃,白细胞 12.23×109/L。 2016-11-05 10:10 患者呈镇静状态，气道内少量痰液, SPO2 94%，体温38℃。 评价 2016-11-06 11:03 患者呈镇静状态，SPO2 95%以上，T 37℃,白细胞 7.03×109/L。 2016-11-07 14:48 患者呈镇静状态，SPO2 99%左右，T 37℃左右,白细胞 5.78×109/L。 二、气体交换受损 相关因素：与肺挫伤有关 护理目标：患者呼吸平稳、血氧饱和度正常 护理措施： 机械通气。 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。 评价 2016-11-05 10:10 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为PSV，FiO2 40% ，PEEP 3cmH2O。 动脉血气示：PH 7.43，PO2 111mmHg, PaCO2 41mmHg，SPO2 94％。 2016-11-7 14:48 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为PSV，Peep 3cmH2O，FiO2 28%。 动脉血气示：PH ，PO2 mmHg, PaCO2 mmHg。 三、体液不足 相关因素：与失血过多有关 护理目标：12小时内体液不足得到纠正 护理措施： 迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水。 密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。 评价 2013-03-22 8AM 患者皮肤红润，BP 121/69mmHg，CVP 10cmH2O 2013-03-24 8AM 患者皮肤红润，BP 121/75mmHg，CVP 14.5cmH2O 四、有感染的危险 相关因素：与留置各种管路、外伤有关 护理目标：患者感染得到控制 护理措施： 1.评估引起感染的危险因素。 2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战， 发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生 依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探 视人员等。 5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 评价 2016-11-05 患者T：38℃，白细胞 8.87×109/L,深静脉置管处无红肿，患者痰液呈 白色。 2016-11-06 患者T：37℃，白细胞 7.03×109/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液 呈白色。 2016-11-07 患者T：37.3℃，白细胞 5.78×109/L，深静脉置管处无红肿，患者痰 液呈白色。 五、营养失衡的危险 相关因素：与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关 护理目标：能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入 护理措施： 1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳 2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的 摄入量和实验室有关指标的变化。 评价 2016-11-5 白蛋白32.7g/L 钾 3.85 mol/L 钙 2.00mol/L 2016-11-6 白蛋白30.4g/L 2016-11-7 白蛋白28.4g/L 钾 3.81mol/L 43 六、舒适的改变----疼痛 相关因素：与外伤有关 护理目标：患者疼痛感减轻，镇静评分3~4分 护理措施： 遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等 应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单位清洁干燥，舒适 进行护理操作时动作应轻柔 评价 2016-11-4 11:04 持续咪达唑仑、吗啡微量泵入，患者安静。 2016-11-7 20：00 予以吗啡、丙泊酚微量泵入，患者安静。 七、皮肤完整性受损 相关因素：与多发创伤、被动体位及卧床有关 护理目标：受损处皮肤愈合、未发生压疮 护理措施： 皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。 受压部位给予减压贴应用。 使用气垫床。 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 加强营养。 伤口处勤换药 评价 2013-3-20 8AM 头部、颈部、下肢全身多处皮擦伤，眼睑、口唇肿 胀。骶尾部无压红。 2013-3-25 8AM 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂，眼睑、 口唇肿胀减轻。骶尾部无压红。 八、有深静脉血栓形成的危险 相关因素：与骨折及长期卧床有关 护理目标：患者未发生下肢深静脉血栓 护理措施： 1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动 脉搏动，指端血运、温度变化。 2 抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有 异常及时通知医生 3 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品， 以免增加血液黏度。 评价 评价： 患者目前未发生深静脉血栓 九、潜在并发症---肠瘘 相关因素：与外伤至空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤有关 护理目标：患者未发生肠瘘 护理措施： 1 观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。 2 保持大便通畅. 3 禁忌大剂量灌肠剂的应用。 4 需要通便时，肛管要细，置入不宜过深，采取肛周刺激的方法 介入治疗的概念 介入放射学：又称介入治疗学，是近年迅速发展起来的一门融合了 影像诊断和临床治疗于一体的新兴学科。它是在数字减影血管造影 机、CT、超声和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、 导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器 械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术的总称。目前已经 成为与传统的内科、外科并列的临床三大支柱性学科。 术后护理 协助患者上床平卧12-24小时，术侧下肢严格制动6-8 小时，严禁弯曲，加压包扎按压1-2小时，观察穿刺点 是否有渗血及血肿，若有应重新包扎 52 术后护理 严密观察病情变化，术后24小时测量生命体征并记录， 发现异常及时汇报医生处理 53 术后护理 严密观察术侧下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉的变化，穿 刺下肢有无疼痛及感觉障碍，若指端苍白，小腿疼痛，皮肤温度下降，感 觉障碍，应检查是否包扎过紧导致血管严重受压，其次提示有无下肢血管 栓塞的可能，加强术后穿刺点的护理，伤口沙袋加压4～6小时，绝对卧床 休息12小时，患肢伸直制动12小时，为减轻平卧引起的腰痛可适当向患侧 翻身40°，严密观察穿刺部位有无出血及血肿，下肢血运，足背动脉搏动 情况及皮肤颜色，温度，感觉。告知患者避免增加负压动作如打喷嚏，咳 嗽时需用手压迫穿刺部位防止出血，若趾端苍白小腿剧痛，皮温下降，感 觉迟钝则提示股动脉栓塞的可能。 术后护理 遵医嘱静脉补液，观察尿量及性状 55 术后护理 皮肤护理 严密观察皮肤情况，嘱患者勿搔抓皮肤，保持皮肤清 洁干燥 56 术后护理 发热护理 发热是栓塞术后常见并发症，发热大多是由于化疗药物或栓塞剂注入肿 瘤组织，使其坏死，机体吸收坏死坏死组织所致，一般在化疗后1-3天 内出现，通常在38℃左右，经过对症处理后可消退，对栓塞化疗患者， 术后3天内应每日测量体温4次，体温超过38.5℃，应卧床休息，保持 室内空气流畅，并给以清淡，流质易消化，高热量富含维生素饮食， 鼓励患者多饮水，果汁等，选择不同的物理降温方法进行降温，高温 持续不退者，应抽血进行细菌培养及药敏试验。 胃肠道反应的护理 胃肠道反应的护理：由于抗癌药物的毒性作用及部分栓塞剂反流入 十二指肠胃动脉使其受损，刺激胃肠道而引起应激性反应，可出现 恶心呕吐，甚至呕血，黑便等，认真观察患者呕吐物的颜色，性状， 量， 如有异常及时报告医生，给予止吐对症支持治疗，也可采用 注射足三里，灸合谷、内关、中脘等穴位止吐。术后1周进食清淡 易消化的半流饮食及蔬菜，预防便秘 术后护理 疼痛 栓塞术的必然结果，由于栓塞使肿瘤组织缺血，水肿和坏死可引起 不同程度的手术后暂时疼痛，造成患者精神上的过度紧张和焦虑， 使疼痛加剧，从而心情消极，甚至拒绝治疗，护士应了解患者心理， 采取相应措施，给予正确引导，护士还应观察疼痛的性质，规律， 范围，对于疼痛严重者遵医嘱给予药物止痛，如肌注强痛定100mg 肌注（杜非半量），严禁热敷。 术后心理护理 术后由于各种不适会给患者带来心理负担，首先建立和谐融洽的护 患关系，工作中与病人多交流，用诚恳热情，乐观自信的情绪，严 肃认真的工作态度去感染病人，使其在心理上获得安全和信任。为 其创造舒适的治疗环境，保持病房安静整洁，空气清晰，色调柔和 来激发病人的积极情绪。协调好病友间的关系，相互理解关心鼓励， 提高病人家庭和社会支持水平，从而树立病人战胜疾病的信心。 多发伤护理查房 重 症 医 学 科 汇 报 人 ： x x x 61