直肠癌PBL护理查房ppt课件

直肠癌 PBL+情景模拟教学查房 指导老师：XXX 成 员: 肿瘤科全体实习同学 1. 掌握直肠癌的临床表现、护理 问题及相应护理措施 为什么 2. 掌握癌性疼痛及放疗护理措施 要讲这节课 3. 熟悉直肠癌病因病例及相关治疗 接 待 病 模拟时长：4分钟 人 36床 叶某 女 54岁 住院号：170852000。因“直肠癌综合治疗后4年， 左下肢疼痛3+月”于2017-08-19 19:55入院 入院诊断： 1.直肠中分化腺癌综合治疗后并左肺门淋巴结、左肺、左侧附件、全身多发骨转 移 2.癌性疼痛 管床医生：王海 责任护士：吴松 院外就诊 4年前无明显诱因出现大便带血，呈鲜血附着大便，偶为黏液脓血便，伴里 急后重，持续约两个月，逐渐出现大便变细，有指凹横，伴便秘，到当地卫生院 就诊，按“痔疮”进行药物治疗，效果欠佳。 就诊新桥医院，门诊行肛门指检示：“距肛门上方约7cm处，12点方向可触 及一约3*4cm呈菜花状包块，质硬，较固定，无压痛，退指时，指套附着鲜血”， 完善CT及肠镜均支持肿瘤。于2013-12-02全麻下行经腹腔镜下直肠癌根治术， 术后病理：中分化腺癌 院外就诊 术后2013-12-17行FOLFOX方案化疗5周期，予盆腔放疗35f，总剂量不 详。 治疗结束后2016-10复查胸部CT，示：左上肺转移，未做治疗。三个月前 出现左侧髋部隐痛，NRS 2分，未重视。一天前出现左侧髋部持续性刀割样疼 痛，放射至左下肢NRS 10分，予硫酸吗啡缓释片30mg口服，可缓解4-6小时， NRS 4-5分，并出现恶心呕吐，为求进一步诊治，入住我科。轮椅送入病房， 神志清楚，痛苦面容。 体格检查 T:36.6℃、P：100次/分、R ：20次/分、 BP:110/80mmHg、正下腹及右下腹可见各一长约 2cm及1.5cm陈旧性手术疤痕，愈合良好。患者不能 站立及行走，可短时坐位。 × 2017-08-19 各项护理评分 NRS评分：10 压疮评分：16 跌倒坠床评分：3 生活自理能力评分：15 医疗诊断 1.直肠中分化腺癌综合治疗后并左肺门淋巴结、左肺、左侧附件、全身多发骨转 移 2.癌性疼痛 治疗过程 入院后予三阶梯止痛。 于2017-08-29 行腰部及左侧髋部放疗（共DT3000cGv/10F）2017-09-11结束， 2017-09-19CapeOX方案：奥沙利铂 130mg/m2，150mg dl 静滴；卡培他滨 1000mg/mz，1.5g bid 口服dl-14口服两周停一周，化疗一次，放化疗期间出 现Ⅲ°骨髓抑制及Ⅲ°胃肠道反应，经对症处理后好转。 于2017-10-02予腰椎及左髋补量，22Gy/11F，每次2Gy，2017-10-16结束， 予左上肺放疗，共50Gy/25F，每次200cGy，每次4野，放疗至2400cGy/12F出 现放射野皮肤色素沉着，无脱皮，左侧髋部疼痛缓解，可翻身，下床独立行走及 长时间坐位，羟考酮减量至80mg Q12h口服维持 骨髓抑制 胃肠道反应 概述 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界 处之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤之 一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙 状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解 剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率 高。 中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时 很难保留肛门及其功能，是手术的一个难 题。 危害 直肠癌的严重性： 肠癌术后生活质量明显下降，包括：性功能、排泄功能下降，心理障碍增 加、社交活动减少；大肠癌如此多见，但是大部分患者发现时已是晚期，失 去了最佳的治疗时机，导致大肠癌患者确诊后5年生存率很低 很多患者误把直肠癌当痔疮，直肠癌症状与痔疮极为相似，因此很容易造 成漏诊误诊 病因 1、饮食结构(酸性食品与碱性食品）：癌症患者是一个典型的酸性体质 2、结肠息肉 3、结直肠慢性炎症 4、遗传因素 病因 总之,肠癌的形成是由许多 因素造成,最关键的是体液 的酸化，给癌细胞的生长 创造了良好的生存空间。 而所有的外部影响因素， 主要是通过体液酸化起作 用的，所以酸性体质是直 肠癌的真正元凶。 临床表现 初期症状 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急 后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽 沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 临床表现 晚期症状 晚期癌肿进一步扩大时会侵犯周围组织器官，使患者排尿困难、尿频、尿 痛等。直肠癌晚期侵及骶前神经丛，会出现骶尾和腰部疼痛症状直肠癌晚 期转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水黄疸，甚至恶液质等症状。 出现食欲减退、消瘦、乏力、贫血、黄疸、腹水等。排便习惯改变、血便、 脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦 甚至恶液质。 护理诊断 1 疼痛 与结肠癌有关 2 有感染的危险 与白细胞低于正常值有关 3 有皮肤完整性受损的危险 与放疗有关 护理诊断 4 焦虑、恐惧 与担心疾病预后及花费有关 5 知识缺乏 缺乏与直肠癌相关的知识 疼痛护理 药物止痛 止痛是临床解除疼痛的主要手段。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。 疼痛护理 尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。 介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼 痛压力。 分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 帮助变换体位，减少压迫； 做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。 做好家属的工作，争取家属的支持和配合。 癌性疼痛 放疗前 心理护理：介绍肿瘤的防治知识，使病人消除顾虑，正确对待疾病;介绍 放射治疗的注意事项，治疗过程可能出现的反应和处理方法;介绍治疗计 划、时间、费用等，使病人主动配合治疗。 做好必要的检查及局部准备。 了解并调整患者的身体状况及营养状况 口腔护理 放疗中 1、照射野皮肤的护理 说明保护照射野皮肤的重要性。保持放射野皮肤的清洁干燥，防止感染。保 持照射野界限清楚，切勿洗脱照射野标记 选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦。 照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗和热水浸浴。 局部皮肤禁用碘伏，酒精等刺激性消毒剂，照射区皮肤，禁做注射点。 避免冷热刺激如热敷，冰袋等 照射区禁止剃毛发,宜用电动剃须刀，防止损伤皮肤，造成感染 局部皮肤不要抓挠，皮肤脱屑切忌用手撕剥 放疗中 2、营养和饮食护理 放疗中嘱患者避免吃过硬及过酸，过甜等刺激性的食物。保持口腔清洁，反应 明显时可服用清热解毒药，消炎止痛药和维生素B12含服 饮食调护接受放疗患者会出现食欲不振， 影响进食因而要加强营养促进组织修 复要给以清淡、高蛋白、高维生素饮食，放疗期间适量饮绿茶可减少放射损害。 鼓励患者饮水3000ml以上。以增加尿量时因放疗所致大量肿瘤细胞破裂，死亡 而释放的有害物质排出体外。以减轻全身放疗反应 密切观察，定期检测测血象变化白细胞过低者可使用细胞生长。刺激因子禁用 对学校有影响的药物，病预防感染。 放疗中 3、心理护理 建立良好的护患关系，自觉告知输注药物的 作用及注意事项，鼓励病人保持愉快的心态， 举一些成功抗癌患者的事例，树立战胜疾病 的信心，使患者能够积极配合治疗，提高效 果。 放疗后护理 放疗结束后应接受一次全面体格检查及 肝肾功能检查。 照射野皮肤仍需保护，至少三个月。因 照射野皮肤再多年后人可能发生放射性溃 疡，故应避免摩擦和强烈的理化刺激。 随时观察患者局部和全身反应的消退情 况，脊髓和其他重要脏器受照射后的远期 反应，亦应观察和处理 嘱患者按时复诊一般放疗后一月随诊复 查一次。以后每三月一次 一年后半年一 次。 床旁交班 模拟时长：6分钟 动态评估 2017-10-12 患者感神疲乏力，无纳差及呕吐，现可独自站立 且搀扶行走，且坐位时间较前延长, 复查血常规：WBC 2.1*109/L、RBC 3.26*1010/L、 PLT 62*109/L，提示白细胞减少、中度贫血，血 小板减少，已遵医嘱行重组人粒细胞刺激因子 150ug bid升白治疗 预防感染 1. 每日监测体温的变化 2. 口腔护理：保持口腔的清洁，每日饭前 饭后用漱口液漱口。 3. 皮肤护理：保持皮肤清洁，定期洗澡更 衣，勤剪指甲，避免抓伤皮肤。女病员 尤其应注意会阴部清洁。 4. 遵医嘱予肛周护理每日两次 5. 预防外源性感染保持病室清洁定时开窗 通风用紫外线照射，每日两次，预防交 叉感染。当中性粒细胞低于0.5x109/L 时 行保护性隔离 预防出血 1. 严密观察患者有无出血症状。 2. 血小板＜50x109/L时应减少活动，增加卧床休息时间，防止身体受外伤，血 小板＜20x109/L时应绝对卧床休息。 3. 皮肤出血的预防及护理：保持床单平整，避免皮肤摩擦，勤剪指甲，以免抓 伤皮肤，尽量避免人为的创伤。 4. 鼻出血的预防及护理：指导病人勿用手挖鼻孔和用力洗鼻腔，干燥时可用棉 签蘸少许石蜡油和抗生素软膏，轻轻涂擦防止干裂出血。 预防出血 5.口腔及牙龈出血的预防及护理：指导病 人用软毛刷刷牙。忌用牙签剃牙，以防止 牙龈损伤。 6.内脏出血的预防及护理：消化道出血者， 可进温凉的流质饮食，大量出血应禁食。 7.眼底及颅内出血患者的护理：眼底出血 时应减少活动，卧床休息。嘱病人不要揉 擦眼睛，若病人突然出现头晕头痛呼吸急 促喷射性呕吐，甚至昏迷。提示颅内出血 的可能，立即去枕平卧，头偏一侧，随时 吸出呕吐物和口腔分泌物。保持呼吸道通 畅，吸氧。遵医嘱进行抢救 8.遵医嘱给予输血或输血小板。 护理评价 护理诊断 现存 进步 解决 1 疼痛 2 感染的危险 3 有皮肤完整性受损的危险 护理评价 护理诊断 现存 进步 解决 4 焦虑 5 知识缺乏 演示完毕 感谢观看 指导老师：XXX 成 员: 肿瘤科全体实习同学