心血管疾病病例讨论PPT课件

心血管疾病病例讨论 主讲人 XXX 1 病例一 病史摘要 男性，44岁，农民 因胸闷、心悸2月，加重1周入院。2月前始于活动后如上3 楼等出现胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸，休息可稍 缓解，症状进行性加重，近10天症状明显加重，稍事活动 即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。 病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近3月有游走性 大关节红肿热痛。 印象 胸闷、呼吸困难： – 肺源性 – 心源性 – 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病 与活动相关，可能 – 肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等 阵发性夜间呼吸困难 – 心源性？ – 心力衰竭？  心悸原因 心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症 阵发性发作 心律失常可能性大 游走性大关节红肿热痛 风湿性关节炎 总体印象 心源性疾病： – 心衰、心律失常 风湿性关节炎 互相关系？ 总体印象 P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，__二_尖__瓣__面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_小__水_泡__音。心尖搏动 在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_不__大__呈__梨__形。HR109次/分，律 绝对不齐 ，S1_强__弱__不__等___，心尖区闻及3/6级_舒__张__期_隆__隆__样_杂音，不传导，P2亢进。 脉_短__拙____。 腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿  阳性体征 二尖瓣面容 颈静脉充盈 下肺湿罗音 心界异常 心动过速 心律绝对不均齐 二尖瓣区DM 脉搏短拙 初步诊断 风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房颤动 心功能IV级 风湿性关节炎 辅助检查 胸片 心电图（房颤） 第二天心电图 恢复为窦性心律 阵发性房颤 知识点回顾 二尖瓣狭窄血流动力学改变  二尖瓣狭窄临床表现 二尖瓣瓣口狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音，S1亢进，开瓣音 左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失 肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音 肺A高压：P2亢进 右心室肥大：心界向左移位 右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征  二尖瓣区舒张期杂音 功能性：中重度主动脉瓣关闭不全时，主动脉瓣返流 致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上 抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期 隆隆样杂音。即Austin Flint杂音 器质性 课后复习题 房颤听诊特点 – 第一心音________ – 心律___________ – 脉搏___________ 心力衰竭临床表现 – 左心衰-_____循环瘀血 – 右心衰-_____循环瘀血 2 病例二 病史摘要 男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜起解手时突感胸 前区剧烈疼痛，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持 续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷，呼 吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊。高血压 20余年，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。 体格检查 P109次/分 R22次/分 BP190/70mmHg 偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V 稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗 音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外 0.5cm。心界向__左_下__扩__大_。HR109次/分，律齐 ，心尖区可闻及3/6级__收_缩_期__吹_风__样_杂音，向 左腋下传导，A2亢进 印象 胸痛 – 胸壁疾病 – 心血管疾病 冠心病：心梗、心绞痛 主A夹层 心包炎 – 呼吸系统疾病 肺梗塞 气胸 肺炎、肺癌 – 纵隔疾病 – 其他 冠心病 心梗？ 胸闷、呼吸困难 心衰？  阳性体征 肺湿罗音 心界异常 心动过速 二尖瓣区SM 奔马律 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级 高血压病3级（极高危） Killip分级 　　用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级 无肺部啰音和第三心音 II级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级 休克 胸片 心脏彩超 LVEDD 59mm LVESD 40mm LVEF 34% 二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂 左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄 心电图 血生化检查 血常规示 白细胞1.1*10~12/L,N75% 心肌酶示 CKMB300IU/L,明显升高 肌钙蛋白示明显升高 总结 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级 高血压病3级（极高危） 总结 该患者病程发展分析 – 高血压性心脏病改变 – 冠状动脉粥样硬化 – 冠脉急性缺血 相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰 课后复习题 功能性二尖瓣区收缩期杂音 病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机制 器质性二尖瓣关闭不全杂音 音调较高 ______样，持续时间_______ 常在___级/6级以上 常向________传导 病例讨论三 大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺 ，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺 实变表现，称之为Ewart征.表现为背部左肩胛 角下呈浊音，语颤增强和支气管呼吸音,是渗 出性心包炎的体征。 34岁男，因反复咳嗽、低热2月，胸闷1周入院。近1周症 状进行性加重，查体:BP75/55mmHg，颈静脉怒张，Ewart 征阳性，心尖搏动不明显，心界左右扩大呈烧瓶形， HR110次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包叩击音。 诊断？ 诊断依据？ 病例讨论四 男，21岁，头晕、心悸2年。查体：心界向左下扩大，HR76次/分，律齐，胸骨 右缘第2肋间收缩期喷射性杂音4/6级向颈部传导，胸骨左缘第3、4肋间舒张期 叹气样杂音，心尖区收缩期吹风样杂音2/6级不传导。该患者可能有哪些瓣膜 器质性病变 A、主动脉瓣关闭不全 B、主动脉瓣狭窄 C、二尖瓣关闭不全 D、二尖瓣狭窄 E、肺动脉瓣狭窄 该患者最可能出现的其他体征为 A、水冲脉 B、枪击音 C、脉短拙 D、奇脉 E、大炮音 病例讨论五 女，20岁，呼吸困难1个月。查体：心尖搏动减弱，心界 向两侧扩大并随体位改变而变化，无杂音。该患者还可能 有哪些体征? A、颈静脉怒张 B、奇脉 动在心浊音界内侧 C、脉压变小 D、心尖搏 E、心包摩擦音  男，60岁，确诊为慢性支气管炎，肺心病，胸片示 右心室增大。该患者相应的体征有哪些? A、心前区隆起 B、剑突下搏动 C、心界向左扩大 D、三尖瓣区收缩期吹风样杂音  一女性患者，头晕、乏力、心悸1年。查体：心尖搏 动呈抬举性，心尖区收缩期吹风样杂音3／6级，不传 导，胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音4／6级，向 颈部传导并有收缩期震颤。该患者最可能诊断为： A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 D、肺动脉瓣关闭不全 脉瓣狭窄 C、 E、肺动 主讲人 XXX