异位妊娠的诊治PPT课件

异位妊娠的诊治PPT 异位妊娠的诊治 受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛 侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蜕膜细胞 汇报人：xxx 汇报时间：2023 目录 CONTENTS 01 异位妊娠的定义 DEFINITION OF ECTOPIC PREGNANCY 02 异位妊娠的分类与诊治 CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS AND TREATMENT 第一部分 异位妊娠的定义 受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛 侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蜕膜细胞 定义 正常妊娠时，孕卵着床于子宫 体部内膜。当孕卵在子宫体以 外的部位着床并发育称做异位 妊娠。 异位妊娠的发生部位及发生率 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇死亡的主要原因。发生率：1~2%妊娠，其中 1．输卵管壶腹部妊娠78％ 2．输卵管峡部妊娠12％ 3．输卵管伞部妊娠5％ 4．输卵管间质部妊娠2～3％ 5．腹腔妊娠1～2％　 6．阔韧带妊娠0.5％ 7．卵巢妊娠1％ 8．宫颈妊娠＜0.5％ 第二部分 异位妊娠的 分类与诊治 受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛 侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蜕膜细胞 异位妊娠的分类 按部位分：异位妊娠包括输卵管妊娠（妊 娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、 漏斗部和伞部）卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫 颈妊娠、子宫残角妊娠等。 输卵管妊娠 病因 1.输卵管炎症(结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输卵管粘膜受损，纤毛破坏,病变部位粘连、纤维化、 疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运送受阻) 2.输卵管手术{绝育术后复通-瘢痕及瘘管形成，输卵管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄}。 3.输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞） 4.辅助生育技术。 5.避孕失败（IUD可增加EP风险，纯孕激素避孕药排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢-避孕失败时 1/10为EP） 6.其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。 输卵管妊娠 慢性输卵管炎 输卵管发育不良或畸形 输卵管子宫内膜异位症 盆腔肿瘤压迫或牵引 输卵管妊娠（输卵管妊娠的病理） 1. 输卵管妊娠流产 2. 输卵管妊娠破裂 3. 陈旧性宫外孕 4. 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠（输卵管妊娠流产） 受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛侵及肌 壁微血管，引起局部出血，由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜，输卵管管壁薄弱、管腔狭小，不适 合胚胎生长发育，当生长达一定程度后会发生流产或破裂。 ① 多见于输卵管壶腹部妊娠 ② 多在输卵管妊娠8~12周发病 ③ 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发 展至囊胚与管壁分离 ④ 如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产 ⑤ 如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产 ⑥ 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血 输卵管妊娠（输卵管妊娠破裂） 多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱 襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层血管丰富，出 血量多易休克 输卵管间质部妊娠虽少见(2-3%)，但后果严重，多发生在孕12-16周，应争取在 破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角楔形切除及患侧输 卵管切除，必要时切除子宫。 输卵管妊娠 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出 血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反 复内出血，形成盆腔血肿，后机化变 硬与周围组织粘连。 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出 至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或 继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。 输卵管妊娠 输卵管妊娠的子宫变化 1. 输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软， 子宫内膜蜕膜反应。 2. 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。 3. 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。（对诊 断异位妊娠有一定价值） A-S反应 1. 镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突 入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 2. 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。 输卵管妊娠（临床表现manifestation） 症状 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、克 腹部包块 体征 一般状况 腹部检查 盆腔检查 输卵管妊娠（症状） 停经史 （6~8周）：约有20~30%的病人问不出停经史。 腹痛：主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹 时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一 侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血： 胚胎死亡后常有不 规则阴道流血 晕厥与休克： 由于腹腔内急性出 血及剧烈腹痛引起 腹部包块： 血肿较久，与周围 组织器官粘连形成 输卵管妊娠（体征） 一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温 一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量＞500ml);腹部包块 盆腔检查: 阴道后穹隆饱满、触痛;宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一子宫稍大变软;子宫 一侧或后方触及包块;子宫有漂浮感 输卵管妊娠（辅助检查） 1. 妊娠实验 2. 超声诊断 3. 阴道后穹隆穿刺 4. 腹腔镜检查 5. 子宫内膜病理检查 输卵管妊娠 辅助诊断— 妊娠实验 测定尿HCG或血-HCG, 作为早期诊 断异位妊娠的重要方法。-HCG阴性 一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别 是宫内妊娠还是异位妊娠。 辅助诊断—阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 ： 是一种简单而可 靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的 病人 超声检查：对异位妊娠有诊断价值。 输卵管妊娠 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳 性，则为血腹症存在。若穿刺针头 误入静脉，则血液较红，放置10分 钟左右，即可凝结。因穿刺阴性， 也不能否定输卵管妊娠的存在。 输卵管妊娠 辅助诊断— 腹腔镜检查 腹腔镜检查：异位妊娠诊断的金标准，可 以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适 于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适 于与原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量 出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查 辅助诊断—子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检;目的在于 排除同时合并宫内妊娠流产 输卵管妊娠（诊断） 1. 症状 2. 体征 3. 辅助检查 输卵管妊娠的鉴别诊断 停经 腹痛 阴道流血 休克 体温 输卵管妊娠 流产 急性输卵 管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂 扭转 多有 撕裂样下腹剧痛,自 一侧向全腹扩散 有 下腹中央阵发性 坠痛 无 两下腹持续 性疼痛 无 转移性右下腹痛 多无 下腹一侧突发 疼痛 无 下腹一侧突发 疼痛 量少,色暗可有蜕膜 由少到多 无 无 无或如经量 无 程度与外出血不成 程度与外出血成 比例 比例 无 正常或稍低 正常 高 无 无或较轻 无 高 正常 稍高 输卵管妊娠的鉴别诊断 盆腔检查 白细胞记数 血红蛋白 后穹隆穿刺 -HCG检测 B型超声 输卵管 妊娠 宫颈摇举痛,宫 旁扪及包块 –/ 下降 流产 宫口稍开, 子宫增大 变软 – 正常或稍 低 不凝血 阴 + 一侧附件低回声 可见孕囊 + 宫内见孕 囊 急性输卵 管炎 举宫颈时 两下腹疼 正常 渗出液或 脓液 – 双附件低 回声 急性 黄体 阑尾炎 破裂 无包块 直肠指诊右侧高 位压疼 一侧附件压疼, 无包块 –/ 正常 下降 卵巢囊肿蒂扭转 宫颈举疼,触及肿块 正常 阴 血液 阴 – – 子宫附件无异常 一侧附件低回 声 – 一侧附件低回声,边缘清 晰 输卵管妊娠（治疗） 1. 期待疗法 2. 药物治疗 3. 化学药物治疗 4. 中药治疗 5. 手术疗法 根治手术：切除患侧输卵管 保守手术：保留输卵管 腹腔镜手术 输卵管妊娠 （一）期待疗法 1. 疼痛轻微，出血少 2. 随诊可靠； 3. 无发生破裂证据 4. 血β-HCG <1000U/L且继续下降 5. 输卵管妊娠包块直径<3cm、或未触及 6. 无腹腔内出血 输卵管妊娠 （二）药物疗法 条件： ⒈无药物治疗禁忌症 ⒉未发生破裂或流产 ⒊输卵管妊娠直径≤4cm、 ⒋无明显内出血 ⒌血β-HCG <2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。 ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） 监测：ⅰ：治疗第4、7天测血β-HCG ，若下降<15%,重复治疗。每周复查β- HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。ⅱ：B超 中药治疗；活血化瘀，消症 输卵管妊娠 （三）手术疗法 指征：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者； 随诊不可靠者；期待疗法 或药物治疗禁忌症者； 保守手术 1）适应症 ①有生育要求女性。 ②对侧输卵管已切除或有明显病变者 2）手术方式 ①妊娠物挤出术（伞部） ②输卵管切开取胚术 ③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部） 输卵管妊娠 持续性异位妊娠 持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。 参考标准： 1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到 持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。 2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降<20%，或 术后2周下降<10% 3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的表现。 输卵管妊娠 根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克 应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其 发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避 免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子 宫角部楔形切除 输卵管妊娠 腹腔镜 1. 穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。 2. 切开输卵管，吸出胚胎，注入药物 3. 常用药物MTX 输卵管妊娠 1. 宫颈妊娠 2. 卵巢妊娠 3. 腹腔妊娠 4. 子宫残角妊娠 异位妊娠的诊治PPT 异位妊娠的诊治 受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛 侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蜕膜细胞 汇报人：xxx 汇报时间：2023