重症肌无力护理查房ppt课件

重症肌无力护理查房 主讲人：xxx 目 录 content 01 病例介绍 02 病例讨论 03 护理措施 1 病例介绍 病例介绍 基本情况 姓名：陈东生 性别：女 科室：神经内科 职业：退休 民族：汉 年龄：65岁 入院时间：2018年4月8日 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：胸闷气急加重2天伴咳嗽。 病例介绍 病史 患者2017年10月无明显诱因下出现右睑下垂，伴复视，晨轻暮重。17 年12月至第十人民医院神经内科就诊，诊断： 重症肌无力，急性重症 型（III型），重症肌无力危象，乙型肝炎小三阳。出院后患者强的松 由60mg/日减少至55mg/日，溴吡斯的明片60mg tid po，逐渐开始进 食困难，进食极少。前天开始出现胸闷，气促，有少量的咳嗽，无痰， 并且进行性加重，不能平卧，呼吸费力明显，今晨来院急诊，为进一 步治疗收入监护室。病程中否认肌肉酸痛。否认明显肌肉萎缩。患者 自发病以来，胸闷气促，少量咳嗽，无痰，精神欠佳、胃纳差，进食 极少，睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便如常。 病例介绍 病史 患者2006年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术，术 后曾行放疗（具体不详）。否认高血压病、冠心 病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史。传染 病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体： 阳性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日气管 切开术。 病例介绍 体格检查 T:36.5℃ P:126次/分 R:40次/分 BP: 142 / 66mmHg 神清，气促，呼吸频率：40次/分，有抬肩动作，面 色苍白，呼之可应，对答切题，强迫坐位，眼睑无明显 下垂。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率126次/ 分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，腹软无压痛及反跳 痛。四肢可抬离床面，肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。 病例介绍 辅助检查 新斯的明试验：可疑。 肌电图：提示神经肌肉接头后膜病变， MG可考虑。 胸部CT增强：1.左肺下叶背段小结节 灶，请随访；2.肝右叶小囊肿 病例介绍 辅助检查 实验室检查：血常规： 白细胞：42.6*10^9/L，淋巴细胞比率：17.3%，红细胞： 2.18*10^12/L，血红蛋白：65g/L，血小板：121 *10^9/L， c-反应蛋 白试验：100 mg/l； 生化： 钙：2.15 mmol/L，葡萄糖：23.3 mmol/L↑。白蛋白：32.2 g/L↓ 血气： PH7.27，氧分压：7.3 kPa， CO2分压：2.05kPa， 碳酸氢根： 10.8/L， 剩余碱： -18.6mmol/L， 氧饱和度： 85%；心梗三项均正 常。降钙素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L 病例介绍 入院诊断 入院诊断： 重症肌无力（Ⅲ型） 肺部感染 乙型肝炎小三阳 继发性糖尿病 肌无力危象 病例介绍 鉴别诊断 1. 格林-巴利综合征：根据病前有上呼吸道感染，起病急，进展迅速，伴或不伴 脑神经麻痹，脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别； 2. 周期性麻痹：临床见反复发作的肢体弛缓性瘫痪或无力为特征，发作时大都伴 有血清钾含量的变化，以低血钾型最多见，可伴有心电图的异常改变，肌电图 （EMG）示动作电位间期增宽，波幅降低，抗胆碱酯酶药物无效，发作间期 一切正常。可资鉴别。 3. 肢带型肌营养不良：为单基因遗传性疾病，多见青少年起病，缓慢进行性对称 性的肢带肌无力及萎缩，多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等。可资鉴别。 病例介绍 诊疗计划 急诊监护室护理常规，予气管插管接呼吸机辅 助通气，留置胃管等。 完善检查。告病危。请重症会诊。 抗感染、化痰、营养心肌、增强心肌收缩力等 对症治疗。 耳穴压丸宣肺化痰；手指点穴化痰，宁心。灸 法：健脾化痰。 健康教育医嘱。 2 病例讨论 病例讨论 疾病介绍 重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头 处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病， 临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易 疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。 女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均 有发病。 病例讨论 疾病介绍 重症肌无力危象 是指肌无力症 状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌 进行性无力或麻痹，而危及生命者。 病例讨论 病因讨论 重症肌无力（Ⅲ型）：发病原因分两大类， 一类是先天遗传性，极少见，与自身免疫 无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。 发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药 物、环境因素有关。 病例讨论 病因讨论 重症肌无力危象通常分3种类型： ① 肌无力危象 大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺 激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。 ② 胆碱能危象 见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多， 发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹泻、口腔分泌物增多、肌束震颤以及 焦虑等精神症状。 ③ 反拗危象 “溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸 困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。 病例讨论 病因讨论 该患者起病症见眼睑下垂，较快出现吞 咽困难，呼吸困难，病程短，但病情进展迅 速，仅2月余即出现呼吸困难，此次短时间 内出现两次肌无力危险，且上次抢救距离时 间短暂，血气分析提示呼吸衰竭，重症肌无 力危象诊断成立。 病例讨论 病因讨论 肝损伤：患者既往有传染病史：乙肝表面抗 原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。 病毒性肝炎肝损伤会造成血液中的谷丙 转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆 汁酸含量升高，损伤肝细胞；再次，会引起 肝脏凝血功能下降，使患者出现牙龈出血， 鼻出血等症状。常会出现头晕头痛，恶心呕 吐，腹痛腹泻，低热乏力等症状。 病例讨论 解决方案 抗感染（美罗培南针联合磷霉素针） 化痰（氨溴索针） 营养心肌（FDP) 增强心肌收缩力（环磷酰胺葡胺） 补充能量及营养（氨基酸针） 活血化瘀（丹参酮针）益气固脱（参 附针） 护胃（奥美拉唑针） 抗焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片） 治疗骨质疏松（阿法骨化醇片） 控制血糖（二甲双胍片） 利尿消肿（呋塞米针） 予气管插管接呼吸机辅助通气，予吡 斯的明片剂量60mg tid po，甲强龙针 120mg 静滴，治疗重症肌无力。 3 护理措施 护理措施 绝对卧床休息，抬高床头。 维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开， 呼吸机辅助呼吸。 吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。 保持静脉通畅，采取不同措施解除危象。 准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要 积极控制肺部感染。 大剂量皮质类固醇冲击疗法。 有条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换。 加强鼻饲和气管切开的护理：无菌操作，保持呼吸道湿化，严防 窒息和呼吸机故障。 护理措施 经鼻插管 经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较 容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的 镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔 管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是 口插所不可能达到的。 护理措施 具体操作 检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。 协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一 条直线上。 从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管 的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和 导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。 向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。用 胶布固定导管，连接呼吸机。 护理措施 注意事项 正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固 定胶布或固定带 检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅 易脱出。 烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止 患者拔管。 呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围， 以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。 护理措施 吸痰 操作 吸痰是借助机械装置的负压来清除呼吸 道分泌物，改善气体交换；并可留取痰标本 进行实验室检查。完整的吸痰应包括吸除人 工气道及鼻腔和口腔内的分泌物。 注意事项 患者由于使用抗胆碱酯酶药物，口 腔分泌物比较多，而且由于气管插管、气管 切开及吞咽肌无力等因素，使口腔分泌物溢 出，容易导致皮肤潮红湿疹等。 护理措施 吸痰困难的处理 严格执行无菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解释吸痰的注意事项； 吸引前吸入纯氧2分钟，待病人氧饱合升至95%以上，心率，呼吸，血压平稳方 可吸痰。 吸痰动作要轻柔，迅速，每次吸痰时不超过15秒。 吸痰过程中应严密观察病人的血氧饱合度，心率，呼吸，血压的变化。 吸痰完毕应观察病人的反应，生命体征是否平稳。详细做好护理记录， 描写痰液 的颜色，性质和量。 谢谢观看 主讲人：xxx