一例丹毒患者的病例讨论PPT课件

一例丹毒患者的病例 患者XXX，男，52岁。 主诉：右小腿、右足红斑伴疼痛4天，发热2天。 现病史：患者4天前无明显诱因右小腿、右足出现水肿性红斑，伴疼痛， 不伴活动障碍，未诊治。2天前出现发热，最高体温40.3℃，伴疼痛加 重，不能下地活动，于2021年7月13日我院皮肤科门诊就诊，完善新冠 病毒核酸检测 阴性，以“丹毒”收治入院。发病以来，患者神志清， 精神可，纳差，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显增减。 既往史：既往体健。无食物过敏史，安乃近过敏。 婚育史：32岁结婚，生育1子1女，配偶及子女身体健康。 家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。 入院查体：T：40.3℃，P：125次/分，BP：129/91mmHg，心肺腹未见 明显阳性体征。专科情况：右小腿、右足弥漫分布水肿型红斑，其上见 大小不等水疱、血疱、瘀点、瘀斑，局部皮温明显升高，触痛明显；四 肢见多数黄豆至花生大小黑色结节，质硬。 入院诊断： 丹毒 结节性痒疹 入入院院治疗治 疗 1.急查血培养（未见）； 2.控制感染：克林霉素磷酸酯 1.2g Q12h （因青霉素过敏史） 3.止痒、抗过敏对症处理： 奥洛他定片 5mg 2次/日 口服 润燥止痒胶囊 2g 3次/日 口服 丙酸氟替卡松乳膏 1g 2次/日 外用 除湿止痒软膏 1g 2次/日 外用 莫匹罗星软膏 1g 2次/日 外用 辅助检查（2021-07-14）： 血常规：WBC：8.7×10^9/L，HGB：136g/L，PLT：70×10^9/L，NEU%：0.917。 副标题 尿常规：尿蛋白测定：弱阳性，尿血红蛋白定性试验 1+，鳞状上皮细胞 11.0个/ul，透明管 型 2.0个/ul。 生化：白蛋白：28.9g/L， AST：36U/L，ALT：41U/L，血清总胆红素：89umol/L（5-21）， 尿素：6.56mmol/L，肌酐：102umol/L，血清乳酸：3.41mmol/L，血清碳酸氢盐： 20.7mmol/L，钾：3.40mmol/L，钠：132.1mmol/L，CRP：269.73mg/L，血清淀粉 样蛋白A：427.9mg/L。PCT：28.12ng/ml。 右踝正侧X片：右踝周围软组织肿胀，右踝关节骨质未见明显异常。 07月16日 09:06 调整抗感染方案：克林霉素磷酸酯 1.2g Q12h 联合 盐酸莫西沙星 0.4g 1次/日； 15:50 发现患者意识淡漠，说话缓慢； 急查血常规：WBC：2.3↓×10^9/L，RBC：3.29×10^12/L，HGB：120.0↓g/L，PLT： 23.0↓×10^9/L， NEU%：0.908； ESR：70.0mm/h（0-15）； 生化：血清白蛋白：22.8↓g/L，尿素：21.41↑mmol/L，肌酐：366↑umol/L，血清乳酸： 3.31mmol/L，血清碳酸氢盐：11.9↓mmol/L，钠：130.8mmol/L，钙：1.74mmol/L， CRP：274.02mg/L，血清淀粉样蛋白A：413.6mg/L，PCT：79.20↑ng/mL。 17:05 发现患者口齿不清，意识减弱，考虑存在感染性休克、急性肾功能衰竭可能，立即给予心电监护、 吸氧。 调整治疗方案： 病情告知； 心电监护，动态监测血压、血氧饱和度，持续低流量吸氧（3L/min）； 静脉输注多巴胺升压； 抗感染：亚胺培南西司他丁钠 500mg Q12h 克林霉素磷酸酯 1.2g Q12h 盐酸莫西沙星 0.4g 1次/日； 予以纠酸、补液、利尿等对症支持治疗。 07-16 19:07 转入ICU： 重症监护，密切监测生命体征及意识变化；鼻导管吸氧，5L/min； 中心静脉穿刺置管，静脉持续泵入重酒石酸去甲肾上腺素升压； 告病危，签署知情同意书； 抗感染方案：莫西沙星 0.4g 1次/日 联合 去甲万古霉素 0.4g Q12h； 血滤导管穿刺置管，持续床旁血滤； 配机采血小板； 禁饮食，胃肠减压，予以补液、抑酸护胃、补充白蛋白等对症支持治疗； 07-17 09:40 血常规：WBC：1.5↓×10^9/L，RBC：3.62×10^12/L，HGB：131g/L，PLT： 10.0↓×10^9/L，NEU%：0.893； 生化：血清白蛋白：21.8↓g/L，尿素：21.40mmol/L，肌酐：312umol/L，血清乳酸： 4.74mmol/L，血清碳酸氢盐：14.3mmol/L，钠：131.6mmol/L，PCT：74.09ng/mL。 肺部X片：双肺间质性改变，右侧胸膜增厚。 调整抗感染方案为：亚胺培南西司他丁钠 500mg Q8h 联合 利奈唑胺0.6g Q12h； 患者右下肢，请皮肤科会诊，考虑蜂窝织炎，予以加用外用重组人表皮生长因子； 16:39 复查：血清乳酸：6.06mmol/L，血清碳酸氢盐：15.6mmol/L。 予以输注血小板、纠酸、纠正电解质紊乱对症处理。 07-18 夜间患者出现心率快，130次/分，完善心电图提示心房颤动，予以静滴胺碘酮； 07-19 血液内科会诊，考虑继发性血细胞减少可能，加用重组人粒细胞刺激因子； 07-20 患者意识呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应迟钝。 生化ALT：65U/L，AST：249U/L，总胆红素：217.5umol/L，直接胆红素：128.1umol/L， 间接胆红素：89.4umol/L；腹部彩超提示：肝脏实质回声略高、略粗（请结合临床）， 胆囊水肿。予以加用异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸护肝； 凝血：D-二聚体：7078ng/ml，FDP：46.01ug/ml，FIB：5.70g/L；输注病毒灭活血浆； 07-20 12:59 患者突然出现呼吸费力，血氧饱和度降至89%，心率118次/分，呼吸24次/ 分，血压90/62mmHg。立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，BIPAP模式，FiO2：60%。插 管过程见大量血性泡沫痰，及时吸痰，抬高头位，避免返流误吸。 20:58 家属放弃，签字出院。 07-14 07-16 07-17 07-18 07-19 07-20 WBC PLT 降钙素原 尿素 肌酐 （×10^9/L）（×10^9/L） （ng/mL） （mmol/L） （umol/L） 治疗 8.7 70 28.12 6.56 102 克林霉素磷酸酯 联合 盐酸莫西沙星 转入ICU，莫西沙星联 2.3 23 79.2 21.41 366 合去甲万古霉素，床旁 血滤 亚胺培南西司他丁钠联 1.5 10 74.09 21.4 312 合利奈唑胺，输血小板， 患者自行拔出血滤管 0.3 3.3 81.56 27.73 368 房颤，加用胺碘酮 0.1 2.6 97.05 40.20 388 加用重组人粒细胞刺激 因子，床旁血滤 0.1 2.3 87.90 31.24 257 加用护肝，输注病毒灭 活血浆，气管插管 思考讨论 丹毒是一种累及真皮或浅层淋巴管的感染，是由乙型 溶血性链球菌引起的皮肤及皮下组织的一种急性炎症， 常表现为境界清楚的局限性红斑，伴水肿、热痛，患 处皮肤温高、紧张，好发于颜面及下肢，可有头痛、 发热等全身症状。 丹毒根据皮损表现分为两类： 1、水疱或大疱性丹毒 皮疹初起为红肿发硬的斑片，后迅速向周围蔓延而成为 大片猩红色斑状损害，表面紧张、灼热、有光泽，稍微 高起，境界清楚。以后皮损向外扩延，中央红色消退为 棕黄色并有轻微脱屑，触痛明显。皮损部出现含有浆液 或脓性分泌物的水疱或大疱。 2、坏疽性丹毒 症状极严重时，患部可以迅速发生坏疽。此情况多见于 新生儿，多由脐部或生殖器部开始，后迅速扩延，病情 凶险，易引起败血症和腹膜炎甚至死亡。 演示文稿标题 14 病因 丹毒主要是由乙型溶血性链球菌引起的急性细菌性感染性 皮肤病，鼻部炎症、抠鼻、掏耳、手足癣、湿疹等因素常 成为丹毒的诱因。病原菌可潜伏于淋巴管内引起复发，其 他如营养不良、过分酗酒、糖尿病、慢性肝病等皆可为丹 毒的促发因素。 15 好发人群 1、有体表慢性病灶的人 颜面丹毒多由鼻、咽、耳等处的病灶而引起，特别是鼻炎患者以及经常用手挖鼻的人容易患丹毒。 即使是鼻炎和足癣也应积极治疗，下肢丹毒则多由足癣或下肢外伤引起。 2、机体免疫力低的人 营养不良、丙种球蛋白缺陷及肾性水肿的人，机体免疫力低下，容易患上本病。当机体免疫功能下 降或患有肾性水肿时，更应注意保持皮肤的清洁完好无损。 3、曾经患过丹毒的人 本病可在原部位反复发作，称复发性丹毒。患病日久，还可引起慢性淋巴水肿。 4、婴儿和年老体弱的人 婴儿身体发育未完善，年老体弱的人基础病和慢性病居多，体质也不好。如治疗不及时，常可发生 肾炎、皮下脓肿及败血症等并发症，预后危重。婴儿如发生丹毒可导致败血症，死亡率较高。 16 典型症状 1、前驱症状 患者可出现前驱症状，表现为突然发热、全身不适、寒战等。患者在发病之前大多有外伤，伤口没有 及时清理，被病菌入侵。出现前驱症状时，不少患者不能意识到该病，没有及时就医，可能会延误治 疗。 2、发作症状 1）红斑 出现前驱症状后的几个小时到一天，患者会出现红斑，红斑会不断扩大，界限比较清楚。患者的皮肤 温度会上升，且呈紧张的状态，可出现硬结和水肿。受累的皮肤有明显的触痛和灼痛，淋巴结肿大比 较明显，可伴有淋巴结炎。有不少患者会出现脓疱、皮肤坏死等，小腿、脸部更为明显。 2）水肿 丹毒是比较顽固的疾病，病菌可潜伏在淋巴管，可反复引发疾病。丹毒复发会导致局部淋巴水肿，持 续恶化会形成永久性的肥厚性纤维化。 20XX/9/3 演示文稿标题 17 症状 丹毒发病前有全身不适、寒战、恶心等症状，继而局部出现边 界清楚的水肿性鲜红斑，迅速向四周扩大，皮损表面可出现水 疱，自觉灼热疼痛，可伴发淋巴管炎及淋巴结炎，多见于颜面 及小腿部，常有头痛、畏寒、高热、乏力、食欲减退和全身不 适等症状。如果延误治疗，则会引发坏疽、败血症、感染性休 克以及化脓性淋巴管炎等并发症。 20XX/9/3 演示文稿标题 18 并发症 1、坏疽 丹毒严重者，炎症深达皮下组织，使皮肤缺血造成组织坏死，形成坏疽。 2、败血症 丹毒致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素造成急性全身性感染，从而出现败血症。 3、感染性休克 部分患者会表现为面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、少尿或无尿，一旦出现这种情况应立即抢救。 20XX/9/3 演示文稿标题 19 治疗 1、一般治疗 患者尽量减少活动，卧床休息。抬高患肢来缓解下肢水肿，原则为除去诱发因素，积极抗感染治疗原发 病灶，全身症状严重者应给予必要的支持疗法。 2、药物治疗 1）抗生素治疗 首选青霉素，可静脉或肌肉注射，体温恢复正常后仍要坚持治疗2周左右，磺胺类药物或其他抗生素也 可应用。若口服抗生素药物治疗无效，需要静脉滴注抗生素治疗。对于青霉素过敏的患者，建议用红霉 素、喹诺酮类药物。 2）局部治疗 原则为消炎，局部可选用各种抗生素软膏、丹毒软膏、20%鱼石脂软膏或纯鱼石脂贴敷。患部周围可涂 2%碘酊或用0.1%依沙吖啶(利凡诺)溶液湿敷。链球菌抗毒素局部注射可预防复发，积极治疗局部病灶 如手足癣、鼻炎等，同时应抬高患肢。 演示文稿标题 20 3、物理治疗 紫外线照射、音频电疗、超短波、红外线以及浅层X线照射等都有一定疗效。一般在丹毒急性期， 应用紫外线和超短波等物理治疗，3~5天患处红肿热痛等症状会明显减轻，大大缩短了病程，及 时减轻患者的痛苦。这是因为紫外线和超短波就具有抗炎作用，而且物理治疗对患者没有痛苦和 副作用。丹毒治疗不彻底，容易复发，一旦症状稳定，为了避免复发，可继续应用理疗，如微波、 红外线等。而对于丹毒反复发作导致皮肤色素沉着、粗糙、变硬时，音频电疗、超声波疗法就会 起到比药物更有效的主导治疗作用。 20XX/9/3 演示文稿标题 21 谢谢大家聆听！