一例重度颅脑损伤护理查房ppt课件

一例重度颅脑外伤 护 理 查 xxx 20xx-08 房 重症医学科 1 简要病史与护理诊断 目 2 护理目标与护理措施 CONTENTS 录 3 颅脑损伤相关知识及治疗 4 知识拓展 4 护理体会 1Part 简要病史与护理诊断 患者简介 患者王昌礼，男性50岁 于2019-08-19 因“外伤后致意识不清1h”入院 由120送至我院，在急诊时突发心脏骤停，立即行心肺复苏， 同时予气管插管，简易球囊通气，抢救3分钟，心跳恢复， 稳定后拟“重度颅脑损伤”收入ICU。入科后，立即予呼吸 机辅助呼吸，模式为SIMV。患者昏迷，GCS：3分。双侧瞳孔 等大等圆直径2.0mm，对光反射消失，目前有气管插管，右 锁骨下静脉置管，保留胃管，保留导尿，左下肢持续VSD引 流，持续心电监护。 查体：T 36.1℃ P 110次/分 R 17次/分 BP 94/59mmHg CT示：重度颅脑损伤（脑肿胀、多发脑挫伤、蛛网膜下腔出 血、硬膜外、硬膜下血肿），颅骨多发粉碎性开放性骨折， 头皮广泛性血肿；胸骨柄骨折伴前上纵膈血肿形成，双侧第 一肋骨骨折，两肺广泛性创伤性湿肺 4 病史汇报 01 患者，男，50岁，入院时间2019年08月19日。 02 因“外伤后致意识不清1h”由120送至我院 在急诊时突发心脏骤停，立即行心肺复苏， 03 同时予气管插管，简易球囊通气，抢救3分钟， 心跳恢复 04 急诊拟“重度颅脑损伤”收入ICU，入科后， 立即予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV 术前诊断：1.特重度颅脑损伤 2.胸部闭合伤 3.左胫骨骨折、创伤性骨筋膜室综 合征 4.左足挫裂伤 5.心肺复苏术后 病史汇报 2019-08-19 19：30 在局麻下行“左小腿骨筋膜室切开减张 05 +VSD负压敷料封闭引流术+左足伤口清创缝合术+左下肢 石膏外固定术+唇部皮肤挫裂伤清创缝合术。术毕安返病房， 予呼吸机辅助呼吸 2019-08-21 13:20在局麻下行“侧脑室颅内压监护探 06 头置入手术“术毕安返病房，予呼吸机辅助呼吸，持续 颅内压监测 转入诊断：1.特重度颅脑损伤 2.胸部闭合伤 3.左胫骨骨折、创伤性骨筋膜室综 合征 4.左足挫裂伤 5.心肺复苏术后 病史汇报 既往史 家族史 否认肝炎、结核、疟疾病 史，否认心脏病史，否认 糖尿病、脑血管疾病，精 神疾病史，否认手术、外 伤、输血史，否认食物、 药物过敏史，预防接种史 不详 父母体健，兄 弟姐妹体健， 否认相关疾病 史。无家族性 遗传病史。 7 病史汇报 实验室检查： 项目 RBC HGB WBC K+ Na + D二聚体 8-19 4.89 158 23.1 3.31 140.8 23873 8-20 2.75 89 21.4 5.61 143 8297 8-21 2.43 85 16.3 4.24 168.0 2312 8-22 2.49 78 6.8 2.35 187.6 3577 8-23 2.18 69 8.9 1.86 189.9 14433 8 病史汇报 影像学检查： 9 护理诊断 意识障碍 气体交换受损 与脑组织严重受损有关 与中枢受损及外伤性湿肺有关 清理呼吸道低效 组织灌注不足 与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关 与机体病变，失血，使用脱水利尿有关 有感染的危险 体温过高 与创伤以及侵入性操作有关 与丘脑受损及感染有关 封闭引流不当 与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关 导管滑脱的危险 与置入各种高危导管有关 10 护理诊断 营养失调低于机体需要量 有下肢深静脉血栓的危险 皮肤完整性受损 有便秘的危险 有肢体废用综合征的危险 潜在并发症 与禁食禁饮有关 与下肢骨折、血管损伤有关 与外伤及长期卧床有关 与长期卧床、肠蠕动减弱有关 与神志及疾病有关 呼吸心跳骤停、窒息 11 2Part 护理目标与护理措施 护理目标 1 保持呼吸道通畅 维持有效呼吸 2 维持颅内压 减轻脑水肿 3 维持机体需要量 维持水电解质平衡 4 预防VAP、压疮、DVT的发生 13 护理措施 1、意识障碍 与脑组织严重受损有关 措施 1、严密观察患者神志，瞳孔大小，对光反射，及 生命体征变化，定时进行GCS评分，判断昏迷程度。 2、密切观测颅内压，遵医嘱按需使用脱水剂，并 且观察用药后的反应。 3、躁动时适当约束，并且注意观察约束部位的皮 肤情况。 14 护理措施 2、气体交换受损 与中枢受损及外伤性湿肺有关 1、观察动脉血气的改变。 2、观察呼吸音、呼吸频率、节律。 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出。 4、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。 5、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。 6、雾化吸入，稀释痰液，以利于排除。 　　 3、清理呼吸道低效 与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关 1、观察动脉血气的改变。 2、观察呼吸音、呼吸频率、节律。 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出。 4、吸痰刺激患者咳嗽，对于昏迷病人应尽早行气管切开术。 5、遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗，观察其副作用如呼吸抑制。 6、雾化吸入，稀释痰液，以利于排除。 　 15 护理措施 4、组织灌注不足 与机体病变，失血，使用脱水利尿有关 1、及时补充血容量，及时，快速，足量，在连续监测血压、CVP、尿量等出入量。 2、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化。 3、必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，密切监测生命体征的变化，严防 药业外渗。 4、积极处理原发病。 　　 5、体温过高 与丘脑受损及感染有关 1、定时测量体温，每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 3、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护，并注意防止出现并发症。 4、注意调节室内温度，及时做好皮肤护理。 　 16 护理措施 6、有感染的危险 与创伤以及侵入性操作有关 1、严格执行无菌技术操作。 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防感染的发生。 3、避免误吸，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 4、按常规加强各种管道的护理。 　　 7、封闭引流不当 与黏贴敷料松脱破损、负压不足有关 1、观察冲洗的情况，准确记录冲洗的量和性质。负压瓶低于创面，有利于引流，引 流量占引流瓶2/3满时应更换引流瓶。 2、保持冲洗通畅，尽量不要牵拉，压迫，折叠冲洗管。 3、在更换引流瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD敷料内，先夹住引流管，关 闭负压源，然后更换，等负压达到设定负压时再打开止血钳。 　 17 护理措施 8、导管滑脱的危险 1、牢固固定各种导管，使导管各种衔 接紧密。 2、每天早班更换固定胶布，并做好固 定部位的皮肤护理，保持皮肤清洁， 易于固定。 3、定时巡视，观察导管衔接处部位有 无松动，固定胶布有无起卷，如有及 时更换胶布重新固定。 4、翻身或搬动病人前先妥善固定好各 导管，以防牵拉时使导管脱出，护理 导管时，动作轻柔，以防用力将其脱 出，适当时使用约束带。 　 9、营养失调 1、遵医嘱尽快给予鼻饲流质饮食，并 逐渐过渡到高蛋白饮食。 2、保证胃肠道营养的热卡供给。 3、保持输液及静脉营养的通畅，遵 医嘱每日输入能全力和20g白蛋白等。　 18 护理措施 10、皮肤完整性受损-创伤处已清创并使用VSD引流 1、持续使用气垫床。 2、病情允许下使用翻身枕。 3、保持床单元清洁干燥，避免床单打折或潮湿。 4、在皮肤易受压的部位及突出部位使用减压敷料 贴。 5、病情允许下加强机体营养，促进组织修复，提 高皮肤抵抗力。 11、有下肢静脉血栓的危险 1、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘 肥厚的食物，以免增加血液黏度，加重病情。 2、可根据医嘱用低分子肝素钙。 3、穿刺宜选上肢，避免下肢穿刺及运动。 4、注意观察双下肢颜色、温度、肿胀、活动 19 3Part 颅脑损伤相关知识及治疗 颅脑损伤相关知识 颅脑损伤 是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。 最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为 跌伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆 炸及自然灾害等对头部的打击伤和挤压伤。 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右， 男性为女性的2倍。 21 颅脑损伤相关知识 22 颅脑损伤相关知识 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 ★脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 线形骨折 颅底骨折 凹陷性骨折 脑震荡 颅内挫裂伤 颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起 脑疝危及生命。 23 颅脑损伤分类 颅骨骨折是指头颅受暴力作用所致颅骨结构改变。 按骨折部位分为 颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态分为 线形骨折 凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折 闭合性骨折 24 颅脑损伤相关知识 颅底骨折：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性 骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可 分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 颅中窝 颅后窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经、听神经 无 乳突部、咽后壁 少见 25 颅脑损伤相关知识 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 26 颅脑损伤相关知识 三 四 不 禁 禁止作耳道 填塞 禁止冲洗 禁止滴入药 液 禁止做腰穿 不擤鼻涕 不打喷嚏 不剧烈咳 嗽 二 要 取仰卧位 头下垫干 净布巾 一 抗 抗生素治 疗 27 颅脑损伤的诊断 1、 Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的 分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分 （Glasgow-GCS昏迷评分）。所有颅脑外伤的 病人在处理的时候，都要参考此评分，并在 病例上有详细的记录。此评分具体内容分三 个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动 反应。这三部分相对应的分值加起来就是病 人的昏迷评分，评分最低是3分，最高是15分。 分数越高，说明病人的相对病情越轻。 28 颅脑损伤的诊断 2、行CT辅助检查 颅脑损伤的CT分型： Ⅰ型：CT正常 Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml， 颅内可有异物、骨碎片。 Ⅲ型：脑池受压或消失，其余征象同Ⅱ型。 Ⅳ型：脑池消失，中线移位>５mm。 脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。 螺旋CT扫描在颅脑损伤疾病诊断中具有重要的应用价值， 对于疑似颅脑损伤的患者及时到医院进行CT诊断以及复 查，这对于颅脑损伤的治疗具有极其重要的作用[1] [1]朱晓彤 螺旋CT扫描在颅脑损伤疾病诊断中的应用价值 . 心理月刊, 2019 ,14 (5) :187-187 29 治疗要点 一般治疗： 卧床、吸氧、监测生命体征 专科治疗： 止血，脱水降颅压，护脑，营养脑神经，抗炎防治感染，消肿止 痛，维持水电解质平衡等 冬眠疗法： 采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态，以达到降 低脑组织新陈代谢，提高脑组织对于缺氧耐受力，保护受伤脑组 织。冬眠疗法能缓解颅内压升高,减轻继发性脑损伤,改善STBI患 者的预后[2] [2]冯金周,曾俊,江华,等.亚低温对重型颅脑损伤患者静息能量消耗影响的随机对照研究[J].中华神经外科杂志,2015,(2). 30 4Part 知识拓展 颅内压监测研究进展 颅内压监测 颅内压（ICP）监测是神经监护的重要内容， 对适合指征的急诊患者，植入颅内压探头， 可以尽快的评估患者颅内情况，以指导下 一步治疗，这对患者的临床预后起着积极 作用。[3] 基于脑室外引流的ICP监测被认为是金 标准，不仅因为它测压的准确性，还 因为它通过引流脑脊液来达到降低颅 内压的治疗目的。 [3]梁强,邵淑琦,段磊.颅内压监测研究进展[J].中国神经精神疾病杂志,2019(04):242-245. 32 颅内压监测研究进展 长期以来，对ICP升高的治疗一直被认为会影响患者的预后。ICP监测系统仍有改进 的空间，它可提供更多的可操作信息，以指导临床及时干预，改善预后。近期美国 匹兹堡大学医学中心在《Critical Care Medicine》上提出了一种新的重型颅脑创伤 的分型方法，即颅内压轨迹，引起了国内外的广泛关注。这种分型方法确定了6组轨 迹模型的初始颅内压、演变和大于20mmHg峰值的数量及比例，阐明了各分型的临 床意义，为颅内压监测的深入研究，提供了崭新的方向，前景广阔。 [3]梁强,邵淑琦,段磊.颅内压监测研究进展[J].中国神经精神疾病杂志,2019(04):242-245. 33 负压封闭引流（VSD） VSD VSD技术在骨科应用广泛，其适应证包括 伴有皮肤缺损的各类创伤，如肢体脱套伤、 撕脱伤，伴有软组织缺损开放性骨折，骨 髓炎或急慢性创面感染，难愈性创面及慢 性溃疡，骨筋膜间隔综合征以及皮肤移植 物的固定等方面。近年来，随着广大临床 医师的不断拓展，该技术在骨科深部感染、 Morel-Lavallée损伤、坏死性筋膜炎、创伤 性滑囊炎、痛风、截肢及皮瓣转移等方面 逐步开展应用，但在各类活动性出血创面、 凝血功能严重异常者以及恶性肿瘤仍应视 其为禁忌证。[4] [4]谢进志.负压封闭引流技术在骨科的临床应用进展[J].实用骨科杂志,2015(03). 34 负压封闭引流（VSD） 急性筋膜间室综合征 急性筋膜间室综合征是四肢骨折的严重并发症，一旦确诊就需要立即切开 减压，减压后的创口渗液量往往较多，常需频繁换药，增加了患者换药时 的痛苦和治疗时间，也给创口感染带来了潜在的危险。作者对比了小腿急 性筋膜间室综合征患者采用标准双切口四间室减压后分别进行VSD和传统 方法的后期治疗的效果，发现VSD组的切口关闭时间可明显缩短；在治疗 “512”汶川大地震中的急性筋膜间室综合征患者时，华西医院通过使用 VSD技术迅速消除了患者伤肢的肿胀，减轻了伤肢疼痛，也使伤肢的功能 得到了良好的恢复，目前的研究表明:VSD能有效吸出渗液，保护创面， 控制感染，为二期闭合创造了良好的条件。 [4]谢进志.负压封闭引流技术在骨科的临床应用进展[J].实用骨科杂志,2015(03). 35 负压封闭引流（VSD） 术后护理三四五六 ＊ 三大要点 ＊ 四大观察 ＊ 五大方法 ＊ 六大处理 36 负压封闭引流（VSD） 术后护理三大要点 负压 (提供动力) 引流 （达成目 的） 封闭 （创造条 件） 成人一般在-0.017~-0.06Mpa 较小患儿-6.6~-10Kpa 较大患儿-10~-16.6Kpa 年迈、消瘦、凝血功能差、行血管吻 合术后，早期负压值应偏低 37 负压封闭引流（VSD） 术后护理四大观察 38 负压封闭引流（VSD） 术后护理五大方法 1、常规 冲洗 5、日常 准备 2、易受 压部位 4、使用 时间 3、引流 瓶 39 负压封闭引流（VSD） 术后护理六大处理 40 5Part 护理体会 护理体会 重度颅脑损伤患者护理体会 针对本例心肺复苏后、SIMV模式呼吸机辅助通气的重度颅脑损伤患者，护理需聚焦细节落实。呼 吸管理上，每2小时评估气道压力（维持在20-25cmHO）、潮气量（500-600ml）及SpO （≥95%），采用密闭式吸痰管按需吸痰，吸痰前后给予100%氧气2分钟；每日2次口腔护理，用 氯己定溶液擦拭，妥善固定气管插管，记录刻度并每班交接。 同时，严密监测意识（GCS评分每4小时1次）、瞳孔及生命体征，警惕颅内压升高。针对左胫骨 骨折，每小时观察左下肢皮温、感觉及足背动脉搏动，遵医嘱抬高患肢20°-30°，定时测量小腿周 径。此外，严格执行医嘱给药，做好输液速度控制，配合营养科实施肠内营养支持，通过精细化 护理为患者病情恢复筑牢基础。 42 汇报完毕 谢谢关注 ICU 202x-08 重症医学科