重型颅脑损伤患者护理查房ppt课件

重型颅脑损伤患者护理查房 汇报人：护理人生 目 录 CONTENTS 1 疾病介绍 2 病例导入 3 护理措施 01 疾病介绍 重型颅脑损伤概述 随着经济和交通的快速发展，颅脑损伤的发生率逐年上升， 流行病学调查资料显示，颅脑损伤的发生率已超过 100/10 万人，虽然在所有外伤中占第二位，而致死致残 率却占第一位 ， 其中重度颅脑损伤 （severe traumaticbraininjury，sTBI）的死亡 率 为 42%~45%， 成为威胁国民 生命安全的一颗不定时炸弹[1]。 重型颅脑损伤概述 按照 GCS 评分量表，sTBI 定义为 GCS评分 3~8分且伤后昏迷在 6 h 以上，或在伤后 24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者，伴有有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、 血压、脉搏有明显改变[2]。 重型颅脑损伤临床表现 表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲 等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去 大脑强直，严重时发生脑疝危及生命[3]。 重型颅脑损伤治疗原则 重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则[4]。 02 病例导入 病例基本信息 姓名：王xx 性别：男 年龄：25岁 床号：03床 住院号：1938514 职业：建筑工人 文化：初中 入院时间：2021-03-19 主诉:高处坠落后昏迷1天 简要病史 现病史: 患者于1天前在工地,意外从6楼跌落至一楼,遂紧急120送往当地医院急救,期间患者神志昏迷,查头颅 CT示:1.蛛网膜下腔出血,2.脑沟、裂、池变浅,考虑脑水肿:3.蝶突筛窦异常密度影,考虑积血可能:4.头 部下软组织损伤:5.符合创伤性湿肺改变,6.胸骨柄右侧,左侧第2后肋,腰3左侧横突,左侧髂骨,双侧低骨 翼,双侧坐骨,左侧耻骨骨折:7.颈椎、胸椎、双上肢及双下肢诸骨骨质未见明确骨折征象,8.肝脏与右肾 间隙区模糊细条状低密度影。患者病情危重,为求进一步治疗,今转入我院,急诊以“颅脑损伤后昏迷” 收入ICU。外伤后患者神志昏迷,大小便失禁,未有中间清醒,气管插管状态。 既往史:无 入院诊断 1.闭合性颅脑损伤特重型 2.颅脑损伤后浅昏迷 3.创伤性蛛网膜下腔出血 4.创伤性脑水肿 5.右侧题枕部硬膜下血肿 6.胸骨骨折 7.左侧第2助骨骨折 8.腰3腰骶横突骨折 入院查体 T:37.8℃ P:69次/分 R：15次/分 BP： 125/54mmHg 患者神志浅昏迷,查体不合作,头颅无畸形,额纹对 称,双侧瞳孔等大等圆、直径约2.0mm,光反射迟 钝,双侧外耳道可见异常分泌物,伸舌不配合,双侧 鼻唇沟及口角对称,颈软、无抵抗,四肢肢体肌力 不可测,双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性。 简要病史 2021-03-19 13：35 患者入科，医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸；留置右侧颈内中心静脉置管；留置胃管，持 续胃肠减压；留置尿管；予脑电视频监测。患者血红蛋白 70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血， 予西咪替丁注射液0.4g静滴，抑制胃酸分泌；患者体温37.8℃，予一般物理降温。 2021-03-20 11:00 复查血红蛋白 76g/L,；予头孢呋辛钠1.5g q12h静滴抗感染；患者白蛋白 27.79g/L，予输注人 血白蛋白，纠正低蛋白血症；患者体温37.9℃。 2021-03-21 03:00 停脑电视频监测，予脑电图录像监测；患者血浆纤维蛋白原 4.29g/L，予预防性使用克赛针皮 下注射，下肢穿弹力袜，预防静脉血栓形成；患者体温37.6℃。 简要病史 2021-03-23 17:00 患者在局麻下行气管切块术，给予气管切开处接呼吸机机械通气；患者体温37.7℃。 2021-03-27 09:00 患者血红蛋白 70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血；患者肝功能异常，予甘草酸二铵肠溶胶囊 150mg tid、水飞蓟宾胶囊70mg bid 鼻饲保肝治疗；患者体温37.2℃。 2021-03-29 16:30 患者行经气管镜肺泡灌洗诊疗术，留取部分痰液行细菌学检查，过程顺利。 简要病史 2021-04-06 18:16 予更换气切套管，过程顺利，予妥善固定；患者体温37.2℃。 2021-04-15 15:00 患者病情稳定，转普通病房继续治疗。 药物治疗 西咪替丁——护胃 头孢呋辛钠——抗感染 克赛针——抗凝 甘草酸二铵肠溶胶囊、水飞蓟宾胶囊——保肝 甘露醇——脱水、降颅压 力月西、芬太尼——镇静 丙戊酸钠——预防癫痫 03 护理措施 护理诊断 清理呼吸道低效——与意识状态、气管插管有关 发热——与颅脑损伤、感染有关 营养失调：低于机体需要量 有压疮的危险 有VTE的危险 有跌倒/坠床的危险 潜在并发症：颅内压增高，脑疝 护理措施 护理问题 清理呼吸道低效 护理目标 患者在ICU期间呼吸道通畅 护理措施 效果评价 1.评估患者痰液的粘稠度、性状、量、气味及不能有效咳痰的原因 2.保持呼吸道通畅，加强气道湿化 3.抬高床头30-45，及时清理呼吸道分泌物 4.遵医嘱使用药物并观察疗效 5.及时给予吸痰 6.调节病室温湿度在适宜的范围 患者在ICU期间呼吸道通畅 护理措施 护理问题 发热 护理目标 护理措施 效果评价 患者在ICU期间体温变化得到及时监测及护理 1.评估患者体温过高的原因 2.体温≧38.5℃时，可给予物理降温，或遵医嘱给药，必要时遵医嘱 使用降温毯 3.定时监测体温，如有异常及时告知医生进行处理 4.做好患者皮肤护理及口腔护理 5.病情允许时，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或 半流质饮食 6.保证病房室温适宜，限制探视 患者在ICU期间机体体温恢复正常 护理措施 护理问题 营养失调：低于机体需要量 护理目标 护理措施 患者在ICU期间机体需要量得到满足 1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时予鼻饲或静脉高营养 效果评价 患者在ICU期间机体需要量得到满足 护理措施 护理问题 有压疮的危险 护理目标 患者在ICU期间不发生压疮 护理措施 效果评价 1.床头建立压疮高危患者安全标识 2.每日Braden评分一次 3.做好患者及家属的健康教育 4.指导并协助患者每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次，缓解局部皮肤受压情况 5.使用压力缓解工具：必要时使用气垫床、高密度软垫、减压贴等减压措施 6.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑 7.抽取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤 8.维持足够的液体摄入以保持体内充足的水分 9.鼓励摄入冲则的营养物质和水分 患者在ICU期间未发生压疮 护理措施 护理问题 有VTE的危险 护理目标 护理措施 效果评价 1.患者在ICU期间不发生VTE 2.患者在ICU期间护士严密观察病情变化，发现异常及时通知医生并配合处理 1.协助患者床上主动或被动活动 2.不在下肢进行静脉输液 3.遵医嘱使用间歇充气泵，如肢体气压治疗 4.抗凝药物治疗为首选，时间最少10-14天 5.不伴出血风险，药物预防+机械预防；伴出血风险 ，使用间歇加压充 气泵直至出血风险消失，再启用药物预防 6.保持大便通畅，不可用力排便，便秘者给予缓泻药，必要时给予灌肠 患者在ICU期间不发生VTE 护理措施 护理问题 有跌倒/坠床的危险 护理目标 患者在ICU期间不发生跌倒/坠床 护理措施 1、建立高危跌倒/坠床标识，使用床档或保护性约束 2.固定床、床椅等设施，外出使用平车，拉起床档 3.做好健康宣教，告知患者家属，活动时有人陪伴 4.根据病情指导患者采取适宜的活动方式 5.严格交接班，加强巡视，及时发现并满足患者需求 效果评价 患者在ICU期间未发生跌倒/坠床 健康教育 参考文献 感谢您的聆听！