双胎妊娠的产前超声诊断ppt课件

双胎妊娠的产前超声诊断 汇报人：xxx 现状 双胞胎的出生率从1980的19‰到2006年32‰，增长了近70% 造成多胎妊娠数量急剧增加的两个主要因素为： 延迟生育 辅助生育技术（ART）的发展  双胎妊娠是围产儿死亡与发病的高危因素之一 单位：‰ 2009年死胎发生率 35 31 30 25 20 15 12 10 5 5 0 单胎 双胎 三胎 多胎妊娠在孕37周前早产发生率高达60%， 多胎妊娠中有65%新生儿死于早产，而单胎妊娠中有43%新生儿死于早产 双胎妊娠并发症 胎儿并发症主要包括： 死胎 早产 宫内生长受限（IUGR） 胎儿畸形：发生率是单胎的2-3倍，尤其是在单卵双胎 单绒毛膜双胎妊娠还存在一些特有的并发症： 双胎输血综合征（TTTS）、双胎之一无心畸胎 （TRAP）、双胎贫血-红细胞增多症系列（TAPS）、联体双胎 母体并发症主要包括： 子痫前期 高血压 胎盘早搏 胎盘前置 产后出血 背景资料 ISUOG Practice Guidelines: The Role of Ultrasound in Twin Pregnancy 汇报大纲 0 1 双胎妊娠的分类 0 2 双胎绒毛膜性的判断 0 3 双胎妊娠孕周判断 0 4 双胎妊娠胎儿的标记 0 5 双胎妊娠超声监测指标及流程 0 6 单绒毛膜双胎妊娠并发症 Part1 双胎妊娠的分类 双胎妊娠分类 按组织配型（卵性）： 70%，两个卵泡的卵子分别受精，发育成为两个胎儿，性别可相同， 也可不同，两个胎儿的基因构成各不相同。 30%，一个卵子受精后分裂成两个胎儿，两个胎儿的性别一定相同， 基因构成也相同 按绒毛膜性及羊膜性分为： 双卵双胎 一定是双绒毛膜双羊膜囊双胎 一定是两个胎盘 若两个胚胎在宫内植入的部位相隔较 远，可见两个胎盘附着在不同的位置 若植入的部位很靠近，两个胎盘可融合为 一个大胎盘，但胎盘内血管则不相通 单卵双胎 由于单个受精卵分裂的时间不同， 两个胎儿所属的胎盘、羊膜和绒 毛膜的数量也不同 单卵双胎 绒毛膜在受精后第4天前由全能分化潜能细胞群分化而来，羊膜在受精后第8天分化而成 双绒毛膜双羊膜囊双胎 25% 受精卵分裂天数：1-3天 绒毛膜形成前 单绒毛膜双羊膜囊双胎 75% 受精卵分裂天数：4-8天 绒毛膜形成后，羊膜形成前 单绒毛膜单羊膜囊双胎 1% 受精卵分裂天数：8-13天 羊膜形成后 双胎妊娠的分类 双卵双胎70% Part2 双胎绒毛膜性的判断 产前超声在判断双胎绒毛膜性中的意义 背景资料： 异常或不良后果的风险也与双胞胎的不同类型有关，单卵双胎的风险比双卵双胎高 双绒毛膜双胎围产儿死亡率约10% 单绒毛膜双羊膜囊双胎围产儿死亡率约25% 单绒毛膜单羊膜囊双胎围产儿死亡率约50% 产前超声在判断双胎绒毛膜性中的意义 背景资料： 单绒毛膜双胎胎盘中接近96%存在血管吻合，这些无法预测且随机分布的血管吻合 迫使双胎竞争同一循环池，使最初只为供应一胎儿生存的胎盘不得不供应两胎儿。 因此单绒毛膜双胎妊娠的胎盘即是一个无效的、危险的、不可靠的结构。 Machin GA .et al. UOG,2001:4-6 产前超声在判断双胎绒毛膜性的意义 与双绒毛膜双胎相比，单绒双胎具有非常高的围产儿死亡率和发病率。这 个结果主要由绒毛膜性决定，而非羊膜性决定。 绝大部分的复杂性双胎问题发生在单绒毛膜双胎中 双胎绒毛膜性的判断 应在13+6周前确定绒毛膜性，定义绒毛膜性的超声图像应记录保存。 双胎绒毛膜性确定同时应确认与记录其羊膜囊数 若经腹部超声检查无法确定绒毛膜性，建议经阴道超声检查 双胎绒毛膜性的判断 一、小于7孕周判断双胎绒毛膜性 绒毛膜性=妊娠囊计数 一个妊娠囊=单绒毛膜 两个妊娠囊=双绒毛膜（一定是双羊膜囊） 小于7孕周，可诊断绒毛膜性，但有时很难确定羊膜囊数 卵黄囊的数量通常=羊膜囊数 （超声显示卵黄囊较显示羊膜早2周，因此单绒毛囊双胎在显示羊膜以前可以依据卵黄囊数量来判 断羊膜囊数量，不做为常规诊断标准） 一个卵黄囊及两个胎芽=单羊膜囊妊娠 两个卵黄囊及两个胎芽=双羊膜囊妊娠 双胎绒毛膜性的判断 双绒毛膜双羊膜囊 DCDA 单绒毛膜双羊膜囊 MCDA 单绒毛膜双胎 文献资料：Doubilet和Benson报告有11% 的双绒毛膜双胎及86%的单绒毛膜双胎在最 初的怀孕5-5.9周的时候被诊断为单胎 双胎绒毛膜性的判断 二、8-10孕周判断双胎绒毛膜性及羊膜囊性 8-10孕周，超声判断绒毛膜性最准确 羊膜分层，羊膜囊和胚外体腔清晰显示 通过计数妊娠囊数和羊膜囊数判断 双绒毛膜双羊膜囊 DCDA 单绒毛膜双羊膜囊 MCDA 双胎绒毛膜性的判断 三、11-13+6孕周判断双胎绒毛膜 性 胎盘数量 两个独立胎盘=双绒毛膜 一个胎盘，难以区分，结合分隔膜的表现 双胎之间分隔膜是否存在 有隔膜，双羊膜囊 无隔膜，单羊膜囊 “厚”与“薄”没有绝对的定 义，大多数报道的标准建议厚 膜至少1.5mm，薄膜小于1mm 分隔膜的表现 分隔的厚度 分隔处形态 厚=双绒毛膜/双羊膜囊 薄=单绒毛膜/双羊膜囊 “双胎峰征”或“λ”征=双绒毛膜/双羊膜囊 “T”字征=单绒毛膜/双羊膜囊 双胎绒毛膜性的判断 双绒毛膜双羊膜囊 DCDA 单绒毛膜双羊膜囊 MCDA 单绒毛膜单羊膜囊 MCMA，脐带缠绕 单绒毛膜单羊膜囊 MCMA 双胎绒毛膜性的判断 三、大于14孕周判断双胎绒毛膜性 胎盘数量 双胎之间分隔膜是否存在 分隔膜的表现 胎儿性别 性别不同=双绒毛膜/双羊膜囊 性别相同或者性别不确定，不能用这个标准来确定绒毛膜性 双胎绒毛膜性的判断 总结： 5-7周 妊娠囊数 8-10周 妊娠囊数，羊膜囊数 最准确 5-14周 11-13+6周 胎盘数量 隔膜有无 隔膜厚度 “λ”征或“T”征 ＞14周 胎盘数量 隔膜有无 隔膜厚度 “λ”征或“T”征 胎儿性别 Part3 双胎妊娠孕周判断 双胎妊娠孕周判断 双胎妊娠应在头臀长（CRL）测量值为45mm到84mm之间时核实孕周 （即孕周为11到13+6周之间） 自然妊娠的双胎应用其中较大胎儿的头臀长测值估算孕周 早孕期CRL或NT不一致的意义 CRL差值≥10%或NT差值≥20%，胎儿异常风险高 Part4 双胎妊娠胎儿的标记 标记双胞胎 应遵循可靠、一致的策略，并将其记录在报告中 根据其胎方位，可左和右，或上和下 或根据早孕期两者脐带相对于胎盘边缘及插入胎膜的位置 建议尽可能地用较多的特征描述每一个双胞胎以使其他人 能够准确分辨 Part5 双胎妊娠超声监测指标及流程 双胎妊娠超声监测指标 双胎妊娠的超声监测指标应包含以下7点： 1. 双胎绒毛膜性的判断 2. 两胎儿生物学测量 3. 两胎儿羊水量（最大垂直深度） 4. 两胎儿膀胱 5. 两胎儿血流频谱（脐动脉、大脑中动脉） 6. 两胎儿脐带附着胎盘的位置 7. 中孕期排畸筛查中测量宫颈长度，预测早产风险 双胎妊娠早产风险的筛查 双胎妊娠早产筛查中宫颈长度测量是首选的方法 18-24周时经阴道测量宫颈长度，25mm是最常用的截断值 ISOUG、美国母胎医学会双胎超声筛查指南 无合并症的双绒毛膜双胎超声监测流程 孕11-14周 孕20-22周 孕24-26周 孕28-30周 孕32-34周 孕36-37周 分娩 确定孕周、双胎标记 确定绒毛膜性 NT筛查 畸形筛查 生物测量 羊水量测量 宫颈长度测量 胎儿生长评估 羊水量测量 胎儿多普勒检查 无合并症的单绒毛膜双胎超声监测流程 孕11-14周 确定孕周、双胎标记 确定绒毛膜性 NT筛查 孕16周 孕18周 胎儿生长评估 羊水量测量 脐动脉搏动指数测定 孕20周 孕22周 孕24周 孕26周 畸形筛查 生物测量 羊水量测量 脐动脉搏动指数测定 大脑中动脉收缩期峰值流速 测定 宫颈长度测量 孕28周 孕30周 孕32周 孕34周 孕36周 胎儿生长评估 羊水量测量 脐动脉搏动指数测定 大脑中动脉收缩期峰值 流速测定 Part6 单绒毛膜双胎妊娠并发症 单绒毛膜双胎妊娠并发症 仅发生在单绒毛膜双胎妊娠的并发症 1. 双胎输血综合征（TTTS） 2. 双胎反向动脉灌注序列征（TRAP） 3. 双胎贫血-红细胞增多症系列（TAPS） 4. 单绒单羊双胎 5. 联体双胎 双胎输血综合征TTTS 诊断：明显的羊水失衡征象，供血”胎儿DVP＜2cm（羊水 过少），“受血”胎儿DVP＞8cm（羊水过多）。大小不一致是 常见的发现，但并不做为必要诊断依据。 发生率和预后 单绒毛膜双胎10-15%发生TTTS；如未治疗，胎儿死亡率达90%，存活胎儿发病率 超过50%；早期诊断可进行胎儿镜激光消融干预，明显改善预后。激光治疗上述孕 妇可有60-70%的双胎存活率，及80-90%至少一个胎儿存活。 TTTS 血流动力学： 单绒毛膜双胎共享一个胎盘，胎盘内的血管可以动-动、静-静和动-静脉的吻合方式存在，吻 合的血管可位于胎盘浅层或深层，它们相互吻合，相互代偿，保持两胎儿间的循环平衡。 如果这一动力学的平衡被打破，产生压力差，存在不同压力的动-静脉的吻合时，就造成一个 胎儿血（供血儿）通过不平衡的血管吻合网输入另一个胎儿（受血儿）形成单向分流，从而 引起的一系列病理生理改变，即会发生TTTS。 胎盘深部异常动脉—静脉吻合 TTTS 病理生理： 随着胎儿间的输血越来越严重，供血儿血容量逐渐减少，导致尿 量减少和羊水减少，膀胱不可见，有时羊水过少致使胎儿被羊膜 包裹，贴附固定于一侧宫壁，似“贴附儿”，继而出现生长发育 受限、低血容量、贫血，严重时可胎死宫内；而受血儿则表现高 血容量，尿量排出增多，膀胱增大，出现羊水过多，巨大儿、胎 儿水肿，心脏扩大甚至心衰，胸腹水，心包积液等。 TTTS分期 Quintero分期系统 分期 分类 1 羊水过少-羊水过多序列征 供血胎儿DVP＜2cm以及受血胎儿DVP＞8cm 2 超声检查供血胎儿膀胱无法显示 3 双胎之一脐动脉舒张期血流消失或反向，静脉导管a波反向，脐静脉血流出 现波动 4 双胎之一或双胎均水肿 5 双胎之一或双胎均死亡 DVP羊水最大垂直深度 虽然Quintero分期不能总是准确预测胎儿结局或TTTS的病情演化，但是它仍然是目前首选的 分类标准 TTTS TTTS I期 贴附儿 TTTS II期 TTTS III期 TTTS IV期 TTTS V期 TTTS筛查 单绒毛膜双胎妊娠TTTS的筛查应在孕16周开始，此后每隔2周进行一次筛查 如发现明显羊水失衡或羊膜折叠，须进行更频繁的超声监测。 羊膜折叠 TTTS治疗 激光消融是TTTS中Quintero II期及以上的首选治疗 在密切监视下保守治疗或Quintero I期可考虑激光消融 当激光治疗不可行，孕26周后可选择连续的羊水减量术 双胎反向动脉灌注（TRAP）序列征 又称无心畸胎，是单绒毛膜双胎的一种罕见并发症， 发生率为1/35000 无心畸胎的胎儿不能存活，泵血儿死亡率高达55% 表现：双胎中一胎为发育相对正常的胎儿；另一胎 为严重发育畸形的胎儿，其上半身通常不发育或严 重发育不良，没有心脏或心脏无功能 TRAP血流动力学基础 胎盘表面大的动脉-动脉吻合 泵血儿含氧量较低的血液通过脐动脉流入胎盘，再通过胎盘上异常的动脉吻合，进入无心畸 胎的脐动脉，再通过髂动脉进入其循环。最终，由脐静脉流向胎盘，通过较大的静脉-静脉吻 合经泵血儿脐静脉回流入泵血儿心脏。 危害：泵血儿高动力循环及进展性的高输出性心脏衰竭 特点：脐动脉反向供血征象或明显无心畸形团块由正常胎儿供血 双胎间异常动脉—动脉吻合 双胎反向动脉灌注（TRAP）序列征 保守治疗连续监测：TRAP序列征如泵血儿心脏压力明显异常或灌注增加（包括羊水过多的发生） 及TRAP团块的增长通常需要连续监测以施行宫内治疗 微创治疗：泵血儿经微创治疗后生存机会增加，如脐带凝固，脐带结扎及激光凝固吻合血管，和 胎儿体内手术如射频消融和胎儿体内激光疗法，是防止泵血胎儿死亡的手段，建议孕16周前进行 泵血胎儿经上述疗法治疗后生存率接近80% 感谢您的聆听！ 祝大家医师节快乐！