2型糖尿病教学查房PPT课件

2型糖尿病教学查房 重点 难点 熟悉 了解 查房目的 掌握2型糖尿病的分型与诊断标准 掌握2型糖尿病的药物治疗与非药物治疗 2型糖尿病的三级预防及双向转诊 2型糖尿病并发症的诊断及治疗 查房注意事项 查房时间保持安静，切忌窃窃私语 手机静音，有序进出病房 注意手卫生 注意患者隐私 认真思考、积极参与讨论。 目录 4 0 1 患者基本信息 02 住院期间主要诊断过程 0 3 2型糖尿病相关知识 0 4 下一步诊疗计划 PART 01 患者基本信息 姓名：xxx 性别：男 年龄：59岁 民族：汉族  主诉：发现血糖增高10+年，加重半月余 现病史：患者10余年前于体检时发现血糖增高，餐后血糖最高约为 13.0mmol/L,餐前血糖最高约为8.0mmol/L，当地医院明确诊断为“2 修改 主诉：发现血糖升高10+年，血糖波动半月余。 型糖尿病”，行药物治疗（具体治疗方案不详）。其后没有坚持规律 随诊，曾有数次在多家医院就诊调整降糖方案（具体不详）。自觉 空腹血糖最高约为8.0mmol/L，餐后2小时血糖最 高约为13.0mmol/L（主要问题描述不清） 病程中无多饮、多食、多尿和消瘦，无胸闷、胸痛和心慌，无头晕、 头痛和四肢活动异常。近2年自觉偶有双上肢麻木，无其它感觉障碍。 目前降糖方案为“盐酸二甲双胍片850mg 2/日口服，恩格列净10mg 阴性症状描述不全：有无泡沫尿、下肢水肿，有 无视物模糊，腹泻便秘交替； 近2年有上肢麻木有无就诊及治疗情况。 1/日口服”，空腹血糖波动于6.0-7.0mmol/L,餐后血糖波动于8.0- 9.0mmol/L。近半月无明显诱因患者再次出现血糖升高，空腹血糖大 约10-12mmol/L,餐后2小时血糖波动于10-14mmol/L。为进一步调整 近半月余患者出现血糖波动，空腹血糖波动在1012mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-14mmol/L。 降糖治疗方案，患者来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收治我科。患 病以来患者精神可，无发热、咳嗽和呼吸困难，体力正常，食欲正 常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。 自患病以来，患者精神可，食欲可，睡眠可，大 小便如常，体重无明显变化。 既往史： 高血压15余年，最高血压140/95mmHg,长期口服厄贝沙坦片75mg 1/日和硝 苯地平控释片30mg 1/日控制血压，血压控制在120/80mmHg左右。 高血脂、脂肪肝4年，长期口服瑞舒伐他汀2.5mg 1/晚 腰椎间盘突出10余年，长期理疗，效果欠佳，反复出现左侧大腿后部放射痛。 双眼白内障数年，未予以重视及治疗。 自诉数年前体检时发现血管狭窄（部位和程度不详），规律口服拜阿司匹林 肠溶片100mg 1/日治疗。 否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认中毒史，否认食物及药物过敏 史，预防接种随当地进行。 个人史：吸烟20余年，每日约20支，已戒烟半年余。饮酒20余年，每日约250ml 白酒，已戒酒10余年。不喜运动，心理状态一般，家庭经济情况良好。 婚育史：23岁结婚，育有1子，配偶及女儿均体健。 家族史：父母已故，母亲死于脑出血，父亲死于肺癌，父母无糖尿病，家族中无 传染及遗传病史。 修改 平日进食情况（包括碳 水化合物、脂肪、蛋白 质、盐摄入等）、运动 情况、活动耐量等情况。 入院时查体： 体温:36.4℃，脉搏:72次/分， 呼吸:20次/分，血压:143/86mmHg，身高： 175cm，体重：96kg，体表面积：2.2473㎡ ， 体重指数：31.34kg/㎡ 腰围：109cm。神志清楚， 精神可；全身皮肤黏膜无黄染；粗测视力无明显 异常；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿哕音；心 音有力、HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及器质性杂音；腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛， 未触及包块，肠鸣音4次/分；四肢肌力、肌张力 正常，粗测四肢痛温觉和震颤觉未见异常，生理 反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿，双 下肢皮肤未见异常，双下肢未见溃疡，双侧足背 动脉搏动有力。 修改 视诊：双下肢无水肿，皮肤未见异常；触诊： 双侧足背动脉搏动有力。肌力及感觉功能检查： 四肢肌力、肌张力正常；粗测四肢痛温触觉未 见异常，生理反射存在，病理反射未引出。 病史总结 一．患者中年男性，起病缓，病程长 二．因“发现血糖升高10+年，血糖波动半月余。”入院，主要表现为：10+年前发现血糖升高， 诊断为2型糖尿病，长期使用“盐酸二甲双胍片850mg 2/日，恩格列净10mg 1/日”降糖治 疗 ， 未 监 测 血 糖 。 病 程 中 偶 有 双 上 肢 麻 木 不 适 。 近 半 月 出 现 血 糖 升 高 ， 空腹血糖波动在1012mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-14mmol/L。 三．既往有高血压病、高脂血症、脂肪肝、椎间盘突出、血管狭窄病史。既往吸烟、饮酒，已戒 烟酒。无类似家族遗传病史。 四．查体：体温:36.4℃，脉搏:72次/分，呼吸:20次/分，血压:143/86mmHg，身高：175cm， 体重：96kg，体表面积：2.2473㎡ ，体重指数：31.34kg/㎡ 腰围：109cm。心肺腹查体阴 性，神经系统查体阴性。余无异常。 PART 02 住院期间主要诊断过程 检验 糖化血红蛋白：7.1% 空腹血糖：8.67mmol/L 尿常规：尿葡萄糖2+、酮体±；24小 时尿蛋白定量：0.12g/24H 血脂:高密度脂蛋白胆固醇 0.78mmol/L.低密度脂蛋白胆固醇 0.87mmol/L、载脂蛋白AO. 77g/L、 载脂蛋白BO.36g/L、脂蛋白(a) 19mg/L，总胆固醇1.83mmol/L 血常规、肝功、肾功、心肌标志物、 甲功、电解质、BNP、凝血功能、传 染病九项、肿瘤标记物均未见异常。 检查 心电图:1.窦性心律，心率80次/分 2.T波异常改变。 心脏彩超:1.左房增大 2.室壁运动不协调 3.主动脉瓣退行性 变伴微量返流，二、三尖瓣轻度返流 4.左室舒张功能降低。 血管彩超:右侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑形成。 腹部彩超:1.脂肪肝表现 2. 左肾皮质内稍强回声结节，可能 为错构瘤。 甲状腺彩超:甲状腺囊性及囊实混合回声结节(TI -RADS:3类)。 四肢肌电图提示:四肢所检运动及感觉神经未见异常。提示: 未见下运动神经元异常电生理征象。 骨密度提示:骨量减少。 胸部CT: 1、右肺下叶胸膜下少许模糊影，考虑炎性改变; 2、 双肺上叶胸膜下散在小片絮影，部分呈网格样改变，考虑少 许炎变、部分星肺间质纤维化改变; 3、双肺散在肺大泡形 成;左肺下叶外基底段小结节状钙化灶; 4、主动脉弓壁钙化; 双侧胸膜增厚。 目前诊断 目前诊断 1、2型糖尿病 2、高血压1级 很高危 3、高脂血症 4、脂肪肝 5、肥胖 6、右侧颈动脉粥样硬化斑块形成 7、肺间质纤维化、双肺肺大泡 8、白内障 9、腰椎间盘突出 10、甲状腺结节 11、左肾错构瘤 修正诊断 1、2型糖尿病伴血糖控制不佳 2、高血压1级 很高危 高血压性心脏病 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 4、高脂血症 5、脂肪肝 6、肥胖 7、右侧颈动脉粥样硬化斑块形成 8、肺间质纤维化、双肺肺大泡 9、白内障 10、腰椎间盘突出 11、甲状腺结节 12、左肾错构瘤 诊断依据 2型糖尿病伴血糖控制不佳 1、40+岁发现血糖升高，既往出现过：空腹血糖最高约为8.0mmol/L， 餐后2小时血糖最高约为13.0mmol/L，明确诊断为2型糖尿病；近期空腹 血糖波动在10-12mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-14mmol/L。 2、入院检查提示糖化血红蛋白7.1%≥6.5% 鉴别诊断 1型糖尿病：多青少年起病，三多一少症状（多饮、多食、多尿、体重下降）明显，酮症倾向明显，与此 患者病史特点不符合，故基本排除。 成人迟发性自身免疫性糖尿病：多中年起病，有明显三多一少症状，初始磺脲类治疗有效，后期效果欠 佳，此患者不能完全排除，需要完善OGTT、糖尿病相关抗体、基因等相关检查以明确诊断。 甲亢：患者血糖升高，但无明显心悸、多汗、多食等症状，甲功检查正常，故排除。 其他：如感染、慢性胰腺炎、长期使用激素等情况。 治疗 非药物治疗：饮食+运动 药物治疗： ○ 盐酸二甲双胍片(格华止) 850mg 口服 2/日; ○ 恩格列净片(欧唐静) 10mg 口服 1/日; ○ 利那鲁肽注射液 0.6mg 皮下注射 1/早; ○ 硝苯地平控释片(拜新同) 30mg 口服 1/日; ○ 厄贝沙坦片(安来) 75mg 1/日； ○ 阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg口服1/日; ○ 瑞舒伐他汀钙片(京诺) 2.5mg 1/晚。 下一步诊疗方案？ PART 03 2型糖尿病相关知识 1 糖尿病分型 根据WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系： 糖尿病 1型糖尿病 （T1DM） 2型糖尿病 （T2DM) （85%-90%） 特殊类型糖 尿病 妊娠期 糖尿病 （GDM) 1 糖尿病识别 01 临床表现 02 辅助检查 （1）症状和体征 “三多一少” 多尿 体重 减轻 多饮 多食 典型症状：“三多一少” ，伴乏力， 可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒 血糖升高较快时可出现视力模糊 许多患者缺乏特异表现，仅于健康检查 或因各种疾病就诊化验时发现高血糖 1 01 临床表现 02 辅助检查 （2）病史询问 既往史 有否高血糖、胰腺疾病、高血压、高血脂、心脑血管疾病史、重 大精神创伤史、女性妊娠期糖尿病、多囊卵巢综合症 药 物 史 有否服用糖皮质激素类药物、抗精神病药物和平喘药物 饮 食 史 有否高碳水化合物、高脂饮食史 个 人 史 有否吸烟、饮酒 家 族 史 亲属有否糖尿病病史 其 他 了解患者家庭和社会支持度、睡眠情况等 1 01 临床表现 02 辅助检查 （3）临床特点 A 多见于成人，常在40岁以后起病 B 多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状 C 不少患者因慢性并发症、伴发病或健康体检时发现 D 常有糖尿病家族史 很少自发糖尿病酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗 E 等诱因下也可发生 临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后 F 发生 1 01 临床表现 02 辅助检查 静脉血葡萄糖 尿糖 糖化血红蛋白 空腹血糖和75g OGTT后2 h血糖是 诊断糖尿病的主要 依据 尿糖阳性是诊断糖 尿病的重要线索， 但阴性不能排除糖 尿病可能 糖尿病诊断标准， 评估长期血糖控制 和是否需要调整治 疗的病情监测指标 其他 血脂、肝肾功能、尿常 规、尿白蛋白/肌酐 比值（UACR） 酮体、电解质、酸碱平 衡，胰岛素、C肽释 放试验 谷氨酸脱羧酶抗体、胰 岛细胞抗体、人胰岛 细胞抗原2抗体 心电图、眼底和神经病 变相关检查等 1 诊断 高血糖状态分类（WHO 1999） 高血糖状态分类 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L） 空腹血糖 OGTT 2h血糖 空腹血糖受损（IFG）≥6.1~<7.0 <7.8 糖耐量异常（IGT） <7.0 ≥7.8~<11.1 糖尿病 ≥7.0 ≥11.1 注：IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期 1 糖尿病的诊断标准（2020年中国指南） 典型糖尿病症状 （三多一少） 且 （1） 随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L （2） （3） （4） 或 空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/La 或 OGTT 2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/La 或 糖化血红蛋白≥6.5%a 注：① 空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间， 一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。 ② a无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖 负荷后2h血浆葡萄糖以确认。 ③ 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确 的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。 1 治疗目标 控制高血糖 纠正代谢紊乱 消除症状 防止出现急性 代谢综合征 预防各种慢性并发症 提高生命质量和延长寿命 1 综合治疗 包括：降血糖、降血压、调血脂、抗血小板、控制体重、改善生活方式 1 中国2型糖尿病综合控制目标 指 标 血糖a (mmol/L) 糖化血红蛋白(%) 血压 (mmHg) 总胆固醇(mmol/L) 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 甘油三酯(mmol/L) 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 体质指数b(kg/m2) 空腹 非空腹 男性 女性 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 目标值 4.4 ~ 7.0 ＜10.0 ＜7.0 ＜130/80 ＜4.5 ＞1.0 ＞1.3 ＜1.7 ＜2.6 ＜1.8 ＜24.0 糖化血红蛋白的判读 HbA1c水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平 均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。 3.8%～5.8%：血糖控制正常。 5.8%～7%：血糖控制比较理想。 7%～8%：血糖控制一般。 8%～9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。 ＞9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、 白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。 成人2型糖尿病患者个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素 1 OGTT实验及结果的判读 高危人群：每年至少检测1次空腹血糖，并进行针对性的健康指导 可进行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖 OGTT方法 注意事项 晨7-9时开始，受试者空腹（8-10 h） 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖 粉75g，如用1分子水葡萄糖则为 82.5g。糖水在5 min内服完 从服糖第1口开始计时，于服糖前和 服糖后2h分别在前臂采血测血糖 试验中不喝茶及咖啡，不吸烟，不 剧烈运动，也无须绝对卧床 血标本应尽早送检 试验前3 d内，每日碳水化合物摄 入量不少于150g 试验前停用可能影响OGTT的药物， 如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等 3~7天 1 OGTT实验及结果的判读 口服葡萄糖耐量实验OGTT结果参考值： (1)空腹血糖：3.9～6.1mmol/L。 (2)服糖后：30min～1h<11.1mmol/L。2h<7.8mmol/L。3h降至空腹水平。 (3)各时间点尿糖：阴性。 口服葡萄糖耐量实验OGTT临床意义：OGTT用于FPG在6.1～7.0mmol/L的可疑糖尿病的诊断。 (1)2h血糖<7.8mmol/L可排除糖尿病。 (2)2h血糖>11.1mmol/L诊断糖尿病。 (3)2h血糖7.8～11.1mmol/L为糖耐量减退。应长期随访，约1/3恢复正常，1/3仍为空腹血糖受损， 1/3转为糖尿病。 1 非药物治疗 医学营养治疗 运动治疗 谷类为主，多样膳食 主食定量，粗细搭配 高纤维，低盐糖，低脂肪 少碳水，少酒精 定时定量，控制速度 先吃蔬菜，最后主食 理想体重(kg)=身高(cm)－105； 每日摄入总热量（kcal/kg）： 休息：25-30，轻体力：30-35 ， 中体力：35-40 ，重体力：40以上； 脂肪：不超过总热量30%， 碳水化合物：占总热量50%-60%， 蛋白质：占总热量的10%-15% 1 医学营养治疗 运动治疗 谷薯类粗细搭配：每日250~400g为宜， 全谷物和杂豆类50~150g，薯类50~100g 餐餐有蔬菜：每日300~500g 肉蛋鱼禽类：每日120~200g，优先选择 鲜活鱼和禽，吃鸡蛋不弃蛋黄，少吃肥肉、 烟熏和腌制肉制品 烹调油：每日25~30g，约3小汤勺 食盐：每日不超过6g，约一啤酒瓶盖 1 医学营养治疗 建议运动 运动治疗 禁忌运动 中等强度（50%-70%最大心率，运动时有 点用力，心跳和呼吸加快但不急促） 有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等） 每周至少150 min 空腹血糖>16.7 mmol/L 反复低血糖或血糖波动较大 有严重急慢性并发症等情况时应禁忌运动 1 药物治疗 生活方式干预 3个月不能达标 降糖药物治疗 医学营养 口服类 注射类 胰岛素 1 口服降糖药 胰岛素 GLP-1受体激动剂 双胍类 磺脲类 噻唑烷二酮类 格列奈类 α-糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 SGLT2i（恩格列净、达格列净） 1 常用口服降糖药的剂量范围和作用时间 分类 双胍类 磺脲类 噻唑烷二酮类 格列奈类 α-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 SGLT2i 通用名 二甲双胍 二甲双胍缓释片 格列本脲 格列吡嗪 格列吡嗪控释片 格列齐特 格列齐特缓释片 格列喹酮 格列美脲 消渴丸（含格列本脲） 罗格列酮 吡格列酮 瑞格列奈 那格列奈 米格列奈钙片 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇 西格列汀 沙格列汀 维格列汀 利格列汀 阿格列汀 恩格列净、达格列净 每片剂量(mg) 250、500、850 500 2.5 2.5、5.0 5 80 30、60 30 1、2 0.25 mg格列本脲/粒 4 15、30 0.5、1.0、2.0 120 10 50、100 0.2 50 100 5 50 5 25 用量范围(mg/d) 500~2 000 500~2 000 2.5~20.0 2.5~30.0 5.0~20.0 80~320 30~120 30~180 1.0~8.0 5~30粒 4~8 15~45 1~16 120~360 30~60 100~300 0.2~0.9 100~300 100 5 100 5 25 作用时间(h) 5~6 8 16~24 8~12 6~12(达峰时间) 10~20 NA 8 24 NA NA 2（达峰时间） 4~6 1.3 0.23~0.28 (达峰时间) NA NA NA 24 24 24 1.5 (达峰时间) 1~2(达峰时间) 1 口服降糖药 分类： 胰岛素 GLP-1受体激动剂 来 源和 动物胰岛素 化 学 人胰岛素 结 构 胰岛素类似物 超短效胰岛素类似物 作 常规（短效）胰岛素（RI） 特用 中效胰岛素（NPH） 点 长效胰岛素（PZI） 长效胰岛素类似物 预混胰岛素和预混胰岛素类似物 胰岛素是控制高血糖的重要手段 胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖效能相似，但减少低血糖发生风险优于人胰岛素 1 常用胰岛素制剂的作用特点 餐时胰岛素 基础胰岛素 预混胰岛素 胰岛素制剂 短效胰岛素（RI） 速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 速效胰岛素类似物（谷赖胰岛素） 中效胰岛素（NPH） 长效胰岛素（PZI） 长效胰岛素类似物（甘精胰岛素） 长效胰岛素类似物（地特胰岛素） 长效胰岛素类似物（德谷胰岛素） 预混胰岛素（HI 30R，HI 70/30） 预混胰岛素（50R） 预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30） 预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25） 预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素50， 预混赖脯胰岛素50） 起效时间 15~60 min 10~15 min 10~15 min 10~15 min 2.5~3h 3~4 h 2~3 h 3~4 h 1 h 0.5 h 0.5 h 10~20min 15 min 15 min 峰值时间 2~4 h 1~2 h 1.0~1.5 h 1~2 h 5~7 h 8~10 h 无峰 3~14 h 无峰 2~12 h 2~3 h 1~4 h 0.5~1.17 h 0.5~1.17 h 作用持续时间 5~8 h 4~6 h 4~5 h 4~6 h 13~16 h 20 h 30 h 24 h 42 h 14~24 h 10~24 h 14~24 h 16~24 h 16~24 h 1 起始治疗 2型糖尿病患者在生活方式1和~2口次服/d 降糖药联合治疗3个月， 若血糖仍未达到控制目标应及时开始胰岛素治疗。起始1-2次/d 1）基础胰岛素起始 睡前用中效/长效胰岛素0.1~0.3 Ukg－1d－1， 仅使用基础胰岛素治疗时，可保留原有各种口服降糖药物，不 必停用胰岛素促泌剂。 2）预混胰岛素起始 1~2次/d，当HbA1c较高时，2 次/d注射，通常需停用胰岛素促泌剂。 ①每日1次方案：晚餐前注射，起始剂量0.2 Ukg－1d－1， 根据空腹血糖调整胰岛素用量 ②每日2次方案：起始剂量0.2~0.4 Ukg－1d－1，按1:1分配到早、晚餐前， 根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚和早餐前胰岛素用量 1 2）持续皮下胰岛素输注（CSII) CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵 来实施治疗 3）短期胰岛素强化治疗 1 口服降糖药 胰岛素 GLP-1受体激动剂 1 降糖药的选择 1 使用降糖药的主要注意事项 双胍类：禁用于肾功能不全、肝功能 不全等。注意维生素B12缺乏。ADR： 胃肠道反应。 胰岛素促泌剂：禁用于T1DM、T2DM 酮症酸中毒、感染、严重肝肾功能不全 等。ADR：低血糖和体重增加。 噻唑烷二酮类：禁用于严重心衰、肝 病、骨质疏松。ADR：体重增加和水 肿。 α-糖苷酶抑制剂：禁用于慢性胃肠功 能紊乱。出现低血糖需使用葡萄糖或蜂 蜜。ADR：胃肠道反应。 肾功能不全者：优选胰岛素，选 择经肾脏排泄少的口服药。 药物配伍：避免同时应用同一类 药。 胰岛素注射：餐前30min注射，胰 岛素类似物随餐即刻注射。基础胰 岛素睡前注射。注射部位要经常轮 换。 低血糖诊治：非糖尿病患者血糖 <2.8mmol/l；接受药物治疗的糖尿 病患者血糖≤3.9mmol/l。临床表现 与血糖水平和血糖下降速度有关。 1 基层医疗机构转诊意见 1.诊断困难和特殊患者 2.治疗困难 3.并发症严重 4.其他 初次发现血糖异常，临床分型不明确者 儿童和青少年（年龄<18岁）糖尿病患者 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者 1 1.诊断困难和特殊患者 2.治疗困难 3.并发症严重 4.其他 原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者 血糖、血压、血脂长期治疗不达标者 血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者 出现严重降糖药物不良反应难以处理者 1 1.诊断困难和特殊患者 2.治疗困难 3.并发症严重 4.其他 急性并发症：严重低血糖或高血糖，伴或不伴有意识障碍*,** 慢性并发症：筛查、治疗方案制定和疗效评估在基层处理有困难者 慢性并发症：导致严重靶器官损害需要紧急救治者* 糖尿病足：皮肤颜色急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿、新发生溃疡、 原有浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织、 播散性蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等* *需紧急转诊； **转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗 1 1.诊断困难和特殊患者 2.治疗困难 3.并发症严重 4.其他 医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病 1 基层医疗机构2型糖尿病管理流程 筛查 长期 随访 糖尿病 管理档 案 诊断 治疗 1 筛查 下列任何1个及以上者，可视为2型糖尿病高危人群： 1．年龄≥40岁 2．有糖尿病前期史 3．超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2） 和/或向心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm） 4．静坐生活方式 5．一级亲属中有2型糖尿病家族史 6．有妊娠期糖尿病史的妇女 7．高血压或正在接受降压治疗 8．血脂异常或正在接受调脂治疗 9．动脉硬化性心血管疾病患者 10．有一过性类固醇糖尿病病史者 11．多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等） 12．长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者 1 分级预防 一级预防 一般人群 健康教育，合理膳食、 控制体重、适量运动、 限盐、控烟、限酒、 心理平衡，控制危险 因素。 预防2型糖尿病的发生 二级预防 高危人群 疾病筛查、健康干预等， 指导其自我管理。 早发现、早诊断和早治疗 三级预防 糖尿病患者 积极治疗。 预防并发症的发生、延缓 并发症发展、降低致残率 和死亡率，并改善患者生 命质量 随访评估：查看血糖监测记录手册、分析化验结果。询问症状改善、药物的 使用剂量、方法及不良反应。确定下一步要达到的目标和治疗方案。 1 糖尿病患者并发症及合并疾病的检查要求 体重/身高 腰围 血压 检查项目 空腹/餐后血糖 糖化血红蛋白a 尿常规 TC、HDL-C、LDL-C、TG 尿白蛋白/尿肌酐a 血肌酐/尿素氮 肝功能b 心电图 视力及眼底a 足背动脉搏动 神经病变的相关检查 频 率 每月1次 每月1次 每月1次 每月2次(1次空腹,1次餐后) 治疗初每3个月检测1次， 一旦达到治疗目标可每6个月检查1次 每6个月一次 每年1次 每年1次 每年1次 每年1次 每年1次 每年1次 每年4次 每年1次 针对的并发症 针对的合并疾病 超重/肥胖 超重/肥胖 高血压 糖尿病肾病 糖尿病肾病 糖尿病肾病 心脏、大血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病足 周围神经病变 高脂血症 肝功能异常 注：a有条件的医疗卫生机构科开展； b包括总胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转移酶 1 需要掌握的英文 1.Diabetes mellitus 糖尿病 2.hyperglycemia 高血糖 3.hypoglycemia 低血糖 4.Diabetic ketoacidosis(DKA) 糖尿病酮症酸中毒 5.diabetic hyperosmolar coma 糖尿病高渗性昏迷 1 《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ——诊治进展 1、首次将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准 2、更新“高血糖的药物治疗要点” 生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施， 应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） 一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） 合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的 基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） 合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用 SGLT2i。合井CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409. 1 《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ——诊治进展 3、新增“低血糖分级”定义 2020版指南新增“低血糖分级”： I级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L； II级低血糖：血糖＜3.0mmol/L； III级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。 4、指出电子烟同样具有健康危害，强调戒烟的重要性 5、为“心血管疾病及危险因素管理”单独设立章节 ............. 中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409. 课后思考题： 糖尿病急性并发症（酮症酸中毒及高渗）的诊断及治疗 各种降糖药物使用的指针及禁忌症 社区医院2型糖尿病转诊指针？