血透患者的日常管理ppt课件

LOGO 血液患者的 日常管理 汇报人：XXX 血液透析患者的日常管理 血管通路护理 心理指导 饮食指导 用药指导 定期检查 卫生宣教 一、血液透析患者心理指导 透析教育 实施人员：护士或专业人员 指导对象：患者和家庭成员，以及社会支持系统的成员。 指导内容：肾脏的基本功能、肾衰竭恶化的征象、HD的优缺点等。 一、血液透析患者心理指导 心理特点：恐惧，紧张，悲观，忧郁，厌烦，得过且过，轻生。 原因：健康状况，经济，生活习惯，社会地位的改变等等。 医护人员：需主动了解病情取得患者信任使其配合治疗护理，应向患者解释 并讨论血透治疗中的各方面问题。 一、血液透析患者心理指导 透析患者最关心的问题集中在： 内瘘问题； 穿刺护士经验 透析舒适性 超滤过量或容量超负荷 机器故障和报警； 治疗中的意外时事件； 往返透析室的交通问题； 二、血管通路的护理 血管通路 其它 内瘘 中心静脉置管 【中心静脉置管的护理】 1 置管创面的护理 2日常生活中的护理 3并发症的处理 【置管创面的护理】 观察创口 处有无出 血，红肿 ，渗出和 导管滑脱 清除结痂 每日消毒 ，严格消 毒创口周 围皮肤及 导管 覆盖无菌 透气贴膜 或无菌纱 布 置管创面的护理 【日常生活的护理】 注意个人 卫生，勤 换内衣 定期消毒 更换敷料 洗澡时应避免 侵湿敷料，防 止细菌在管口 沿导管进入体 内而致感染， 如敷料被侵湿 应当及时更换 无菌敷料 股静脉插管患 者卧床时床头 角度应小于40 度，患者可短 距离行走，但 禁止做轮椅， 以防导管打折 扭曲 日常生活中的护理 【并发症的处理】 感染 1.出口感染 表现：出口处皮肤红肿， 疼痛，有脓性分泌物。 处理：加强消毒、换药， 局部使用抗生素。 2.隧道感染 表现：沿隧道肿胀，疼 痛，常有脓性分泌物流出。 处理：抗生素2周，严重 者拔管。 3.全身感染 表现：发热、寒战。 处理：留血培养。肝素 抗生素封管；静脉用抗生 素36~72小时，无效拔管。 导管功能不良 1.血栓形成 处理：溶栓，必要 时换 管。 预防：肝素封管剂 量准确，定期溶栓。 2.导管位置不良 处理：旋转导管、 动静脉反接、改变病 人体位。 导管脱出 处理：少量脱出， 严格消毒后复位，大 量脱出，拔管。 预防：检查固定是否 牢固：若有脱线，及 时补缝，避免牵拉导 管。 二、血管通路的维护 内瘘术前护理 1）内瘘护理 内瘘术后护理 内瘘穿刺的护理 预防内瘘感染 手术前的护理 选择非惯用侧手臂备用作内瘘 手术前的护理 保护该侧血管避免动脉和静脉穿刺 保护该侧手臂皮肤不要破损，并保持 皮肤清洁，防止手术后感染 手术后的护理 术后10天左右即可开始做手部据球运动，如图3和图4所示:手紧握软式网球或握力 图5秒后再放开，一天2~3次，每次3~5分钟，以促进动静脉瘘管尽快扩张成熟。一 旦有出血或渗血，应立即停止握球运动。 手术后的护理 保持术侧肢体 干燥清洁，术 侧手臂应适当 抬高，促进回 流，减轻肿胀 。 内瘘的成熟取决于 自身血管条件及手 术情况，若静脉扩 张、壁管肥厚、有 动脉震颤或搏动则 表示内瘘已成熟。 （一般在术后6-8周 可以使用） 术后观察内瘘侧手 指有无麻木、发冷 疼痛等缺血情况， 第二天开始可以活 动手术肢体的手指 以后逐渐增加手指 的运动量，再过度 到活动手腕。 一般12-15天左右 可以拆线，拆线 后开始训练；术侧 手臂每天3-4次， 10分钟有规律的 握拳松拳运动或 用术侧手臂捏握 橡皮健身球3-4次 ，每次10-15分钟。 术后自我检查内瘘 是否通畅，以能摸 到震颤及听到血管 杂音为好。如无震 颤、无杂音，应及 时告知医生。 包扎伤口的敷料不 可过紧，衣袖要宽 松，避免吻合口及 该侧手臂受压，禁 止在该侧做输液、 输血和测量血压、 提重物等。 日常生活中的护理 自我监测瘘管 吻合口有无震 颤，如发现瘘 管疼痛、出血 、红、肿、热 、痛及震颤消 失应立即来医 院诊治。 患者衣袖应宽松 、瘘侧手臂勿负 重、受压。透析 前清洁瘘侧皮肤 ，透析后穿刺部 位勿接触水以免 感染及出血。透 析24-48小时后 可局部湿热敷或 擦喜辽妥，敷土 豆片等。 动静脉内瘘 穿刺失败后 出血血管周 围皮肤肿胀 时24小时内 冰敷，超过 24小时热敷 合理止血包扎 日常生活中的护理 并发症的处理 血管狭窄 原因：与假性动 脉瘤形成于穿刺损 伤有关。 表现：持续的手 臂肿胀，血管通路 部位搏动及震颤性 质的变化，透析时 穿刺困难，管路易 凝血，拔针后不易 止血，透析中静脉 压升高，动脉负压 升高。 处理：经皮腔内 血管成形术 （PTCA）；部分弹 性狭窄可放支架； 外科手术修复。 血栓形成 原因：早期与血管 条件、手术技术性因 素有关。晚期与反复 穿刺，静脉壁内膜损 伤及压迫止血不当， 局部动脉瘤的形成有 关。而高凝状态及低 血压也加速了血栓形 成。 表现：震颤、杂音 减弱或消失，急性期 可有吻合口一过性疼 痛。 处理：药物溶栓； 外科手术取栓；移植 物血管外科手术搭桥； 重新做瘘。 感染 移植物血管感染可 用抗生素+外科手术 治疗，切除或部分 切除移植物。 自体动静脉内瘘感 染少见，与操作消 毒不严格及针眼污 染有关，一般抗生 素治疗敏感，如有 弄栓形成，放弃内 瘘。 动脉瘤形成 原因：反复定点 穿刺；过早使用内 瘘；内瘘管近心端 狭窄。 危害：可使用的 血管减少；易形成 血栓；继发感染以 及破裂出血。 处理：因不易止 血，尽量减少穿刺 动脉瘤部位，一般 只需用以弹性护腕 保护，影响血流时 切除。 （三）血液透析患者的饮食指导 饮食原则：高热量、优质高蛋白、 高钙低磷、低盐低钾、低脂，控 制水分的摄入和补充适量的水溶 性维生素。 (三)、血液透析患者的饮食指导 补充钙剂、 维生素 优质蛋白饮 食 限磷 … 摄入充足 热量 控制脂肪和 胆固醇摄入 限钾 限制液体摄入 限钠（盐） 为什么要控制蛋白质摄入 营养治疗是临床CKD治疗 的重要手段之一，合理的 减少一些物质的摄入可以 较少产生新陈代谢的垃圾， 减轻肾脏的工作压力。 肌酐、尿酸、尿素氮等含氮 的代谢垃圾基本上是由蛋白 质分解产生的，因此CKD患 者的饮食控制首先是限制蛋 白质摄入 蛋白的摄入 限制蛋白质饮食可以 延缓CKD患者肾功能恶化， 但患者容易出现营养不 良（30%-60%），营养不 良是影响生活质量、并 发症发生率和存活率的 重要因素之一。 (三)、血液透析患者的饮食指导 蛋白质:据每周透析次数决定患者蛋白质的摄入量。 每周透析3次的患者蛋白质供应量为1.5g/﹙kg.d﹚; 每周2次的患者蛋白质供应量为1~1.2g/﹙kg.d﹚。 优质低蛋白饮食 限制蛋白总量的前提下 保证50%以上来自优质 蛋白质（牛奶、鸡蛋、 瘦肉、鱼等） 限制蛋白总量的基础上尽 量限制主食中蛋白质的摄 入，可采用麦淀粉代替部 分普通面粉和大米。 豆制品、坚果等食品属 于植物蛋白，相对于谷 类和蔬菜含有较多必需 氨基酸，属优质蛋白， 可与肉类等动物蛋白交 换，选择进食 (三)、血液透析患者的饮食指导 热量 ：热量摄入充分可以防止组织蛋白分解，提高蛋白质的利用率。建议摄 入热量35-45Kcal/﹙kg.d﹚。 热量来自碳水化合物和脂肪。组成上，碳水化合物占60-65%，为5-6g/kg; 脂肪占35-40%，为1.3-1.7g/kg;碳水化合物与脂肪之比3：1。 碳水化合物应以多糖为主，限制单糖及双糖的摄入；胆固醇的每日摄入量 应小于300mg。 多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸应保持1.5:1.0左右，鼓励患者多用植物油或 人造黄油。 (三)、血液透析患者的饮食指导 多糖（polysaccharide）是由多个单糖分子缩合、失水而成，是一类分子机构 复杂且庞大的糖类物质。凡符合高分子化合物概念的碳水化合物及其衍生物均 称为多糖。如淀粉、糖原、纤维素。 淀粉：玉米小麦水稻的种子都含有丰富的淀粉，淀粉还大量存在于马铃薯、山 药、甘薯等植物变态的茎或根以及一些植物的果实中。 食物中最常见的单糖是葡萄糖和果糖。例如白面包、面条、白糖和大米等. 双糖类(Disaccharide):指经过水解后可产生二分子相同或不同单糖者，例如蔗 糖(sucrose)、乳糖(lactose)及麦芽糖(maltose)。 (三)、血液透析患者的饮食指导 1、体重增加过多，水肿 2、高血压 3、心衰 4、急性肺水肿等 5、甚至危及生命 1、高超滤率：加大脱水量 2、脱水太多，导致低血压、 四肢抽筋、肌肉痉挛等不 良反应 3、病情恶化 (三)、血液透析患者的饮食指导 水：水分为1200ml/d。透析间期的体重增长应控制在干体重的4%以内。 每日尿量》1L的患者一般不需要严格控制水盐的摄入。尿量明显减少的 患者每日水的摄入量应限制为每日尿量+5ooml（不显性失水）。 血透患者常无尿，需严格水盐限制。两次透析间期液体增长不超过 1kg/D，或不能超过干体重的3% 限水策略 低盐饮食 使用小容量杯子，使用冰块或冰棒，药随饭吃 提高认知度 防止口渴的方法：限盐、限糖、吃水果 规律清洁口腔：使用漱口剂，唇膏等。 (三)、血液透析患者的饮食指导 饮食中 摄入钾 肾脏排泄钾 高钾血症 （高危人群） 高钾血症危害： 肌 肉：四肢乏力、手足及口周感觉麻木等心脏： 心跳减慢、心室纤颤、心脏骤停 严格控制钾摄入量，提防高钾血症！ 每日摄入量：2～3克 (三)、血液透析患者的饮食指导 钾：每周透析2次的患者加的摄入量应控制在1300mg/d;每周透析3次的患者控制 在1500mg/d。 高钾食物有蔬菜、水果，如：胡萝卜、芹菜、茼蒿、空心菜、菠菜、苋菜、香 菇、马铃薯、硬柿、蕃石榴、香瓜、香蕉、龙眼、葡萄、柳橙等。 (三)、血液透析患者的饮食指导 钠盐： 钠盐摄入量根据患者尿量、每周透析次数而决定。每周透析2次的 患者钠盐摄入量为3~4g/d,水分为1000ml/d;每周透析3次的患者钠盐摄入量 为4~5g/d ，水分为1200ml/d。 (三)、血液透析患者的饮食指导 磷和钙 ：钙的摄入量为1500mg/d; 磷 的摄量﹤900mg/d。钙和磷在食物中 分布广泛，牛肉、奶制品、坚果、 动物内脏、鱼子等含量高。﹙每 100g蛋白质含磷1000~1500mg﹚。 (三)、血液透析患者的饮食指导 为什么限制磷的摄入？ 高蛋白饮食→高磷 钙摄入不足、维生素D3合成减 少→低钙→高磷 肾排磷减少→磷积聚 高磷血症的危害 肾性骨病 软组织钙化 继发性甲状旁腺功能亢进 皮肤瘙痒 采取低磷饮食，限制磷的摄入：800～1000 mg/d （四）血液透析患者的用药指导 促红素:纠正贫血。 铁剂：配合促红素治疗补充铁的丢失。 磷结合剂：减轻肾性骨病。 维生素D3:纠正低钙血症。 碱剂：纠正酸中毒。 维生素：补充透析丢失的水容性维生素。 降压药：限盐限水和充分透析仍不能控制的血压。 肉毒碱：是氧化较多脂肪酸需要的脂肪酰胺转移 酶，参与脂肪代谢的重要物质。 降尿酸药物：预防痛风发作。 肾性贫血的纠正 适应症： 所有透析患者，有贫血症状或HB《10g/L》。 透析前的ESRD患者及症状性贫血。 首先铁储备的评估。 目标值： 10g/dl以上，11-12g/dl; 肾性贫血的纠正 初始治疗： 在EPO治疗前，患者一定要有充足的铁储备。血清铁蛋白》200ug/L，转铁 饱和度大于20%。 EPO的起始剂量为80-120iu/Kg/w(一般6000iu/W)，分2-3次使用。静脉应用 需增加剂量9000iu/W。 应控制好血压，当初次使用时，严重的高血压及其发作时开始EPO治疗的 并发症。 一旦出现红细胞生成，铁会迅速消耗，因此需严密监测铁蛋白水平，按需 补铁。 肾性贫血的纠正 剂量调整： 应在3-4个月到达目标值（每月Hb增加1g/dl）. 初始治疗或改变剂量后应每2-4周监测Hb。 如果4周内Hb增加超过2.5g/dl,应减少原剂量的25-50%。 肾性贫血的纠正 维持治疗： 血透患者每月监测HB。 如果HB能保持目标水平，药物剂量不变，注射频率减少。 血透患者每月监测铁三项 维持治疗剂量常为初始治疗剂量的75%。 铁缺乏的诊断 低的转铁饱和度（16-20%） 饱和度%=血清铁/TIBC×100； 血清铁蛋白＜200ng/ml； 静脉补铁 如果铁蛋白＜ 200ng/ml则连续给予10次，每次100mg， 透析结束是使用。 铁蛋白＜ 600ng/ml则每周应用一次。 维持正常血磷 低磷饮食 确保透析充分 应用磷结合剂： 碳酸钙； 醋酸钙； 氢氧化鋁 斯维拉姆 碳酸镧 维持正常血磷 碳酸钙 醋酸钙 斯维拉姆 剂量 1-3片 餐中服 1-3片 餐中服 1-3片(800mg) 餐中服 碳酸镧 750-3000mg/d 优点 纠正低钙 纠正低钙 缺点 费用 高钙血症 便宜 便秘 高钙血症 便宜 血浆胆固醇低；血 胃肠道副作用 昂贵 钙较低； 钙磷乘积低，故冠 脉钙化发生低 高钙血症少发 钙磷乘积低 轻微胃肠不适 贵 镧对骨的长期 作用尚不清 纠正低钙血症 维生素D 适应症：肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进 制剂：钙三醇，即生理代谢物； 阿法骨化醇，人工合成类似物； 剂量应个体化维持正常血钙水平，并使PTH维持于正常水平（150-250pg/ml）。 最初口服：0.25ug，连服2-4周；血钙不太低者，隔日1片口服。 冲击治疗：口服或静脉给药，大剂量（4ug每周2-3次） 主要副作用：高钙血症和高磷血症。 纠正低钙血症 每次加药前监测血钙磷； 如钙磷乘积升高 ＞70mg/dl（钙磷乘积＞ 4.52mmol/L） ， 则可发生意外钙化。 纠正酸中毒 酸中毒不严重者，口服碳酸氢钠片 1-2g ，tid HCO3- ＜13.5mmol/l，应静脉补碱； 每提高HCO3- 1 mmol/l，需5%碳酸氢钠注射液0.5ml/Kg。 血压的控制 降压药：限盐限水和充分透析仍不能控制的血压。 应用低剂量避免透析中低血压 如血压升高，首先降低透析后体重而不是增加药物 交感活性的过度升高参与了神行高血压的发生。因此，β阻 滞剂有效。 钙离子拮抗剂是有效的，但它阻碍了对于预防透析中低血 压的重要反射性动脉血管收缩。 （五）血液透析患者要定期检查 血常规: 1次/1M 肾功能电解质: 1次/1M 甲状旁腺激素：1次/2-3M 铁蛋白: 1次/3M 肝功能: 1次/3M 血脂: 1次/3M 血清蛋白：1次/3M 病毒学检查：1次/6M （六）血液透析患者卫生宣教 心情舒畅规律生活 生活 服从治疗按时服药 注意保暖预防感冒 LOGO 谢谢大家聆听！ 汇报人：XXX