加速康复外科围术期管理之术后镇痛PPT课件

HOSPITAL LOGO 授课人：xxx 目 录 1 手术后疼痛及对机体的影响 2 疼痛评估 3 急性疼痛管理组织 4 常用镇痛药物 5 给药途径和给药方案 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 急性疼痛 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关 疼痛 初始状态下未 充分控制 慢性疼痛 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 持续存在 临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛 手术后疼痛 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛 术后慢性痛形成的易发因素 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁，术后慢性 疼痛发生率为2%~56%。 术后疼痛对机体的不利影响 增加氧耗量 交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心血管功能 呼吸功能 短期不 利影响 胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系统 心理情绪 长期不 利影响 睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌 梗塞的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性 抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助 肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和 分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手 足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为、心理和精神改变的风险因素 目 录 1 手术后疼痛及对机体的影响 2 疼痛评估 3 急性疼痛管理组织 4 常用镇痛药物 5 给药途径和给药方案 疼痛评估 疼痛强度评分法 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表 治疗效果的评估 视觉模拟评分法 无痛 剧痛 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一 端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度 标定相应的位置。 数字等级评定量表 无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛 语言等级评定量表 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 Wong-Baker面部表情量表 0 2 4 6 8 10 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交 流困难，如儿童(3-6岁)、老年人或不能用言语表达的患者。 治疗效果的评估 疗效评估原则： 评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体 功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则 上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应 该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热) 应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊 断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理 的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分 满意 目 录 1 手术后疼痛及对机体的影响 2 疼痛评估 3 急性疼痛管理组织 4 常用镇痛药物 5 给药途径和给药方案 急性疼痛管理组织的运作方式 镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行 护士准备药物、设备，登记和 标准化镇痛技术。 镇痛措施的执行 病人主管医师药师护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。 APS组成人员 麻醉科医师，主管医师， 药师，护理人员等。 APS的任务 定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。 副作用处理原则 副作用 镇静 呼吸 SpO2 评分>4 呼吸率＜8次／min ＜90% (鼻导管给氧) ＜85% (无鼻导管) 处理原则 立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准 备纳络酮 循环 恶心、呕吐 瘙痒 运动障碍 感觉异常 尿潴留 收缩压 180 mmHg 或 对症处理 90 mmHg 脉搏率 140 次/min 或 50次/min VAS评分≥4 评分≥1 有 有 消除原因，对症处理 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5HT3受体阻滞剂 抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05 mg) 评估所用镇痛药物和方法是否恰当 对症处理 目 录 1 手术后疼痛及对机体的影响 2 疼痛评估 3 急性疼痛管理组织 4 常用镇痛药物 5 给药途径和给药方案 术后镇痛常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs) 曲马多 阿片类镇痛药 局部麻醉药 对乙酰氨基酚和NSAIDs概述 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素 (PGs)的合成 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理 作用和引起不良反应的主要原因之一 非甾体抗炎药 非选择性NSAIDs 口服 布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康 注射用 酮洛酸、氟比洛芬酯 选择性COX-2抑制剂 塞来昔布 帕瑞昔布 备注 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分 NSAIDs常见不良反应 不良反应 血小板功能 消化道损伤 肾脏损伤 心血管副作用 备注 阿司匹林 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 不可逆性改变 可逆性改变 不影响 √ √ 低于非选择性NSAIDs √ √ √ √ √ √ 是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性 NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应 使用环氧化酶抑制剂的高危因素 年龄>65 岁(男性易发) 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或 脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)； 肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒 术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项 主要 指征 注意 事项 中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著 的阿片节俭作用 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物， 但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍 有较好作用 曲马多 机制 曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：(+)-曲马多和(-)曲马多 前者及其代谢产物(+)-O-去甲基 曲马多(M1)是μ阿片受体的激动 剂 两者分别抑制中枢5-羟色胺和 去甲肾上腺素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制作 用 两种异构体的协同作用增强了 镇痛作用并提高了耐受性 应用 曲马多有片剂、胶 囊和缓释剂等口服 剂型 还有供肌肉、静脉 或皮下注射剂型 用于术后镇痛，等 剂量曲马多和哌替 啶作用几乎相当 与对乙酰氨基酚、 环氧化酶抑制剂合 用效应相加或协同 剂量 推荐剂量是手术结 束前30分钟静脉注 射2-3mg/kg 术后患者自控镇痛 每24小时剂量300400mg， 冲击剂量不低于2030mg，锁定时间56min 副作用 恶心、呕吐、 眩晕、嗜睡、 出汗和口干 便秘和躯体 依赖的发生 率远低于阿 片类药物 阿片类药物 阿片类药物概述 阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理 阿片类镇痛药概述 机制 分类 是治疗中重度急、慢性疼 痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神 经系统(脊髓及脑)的阿片 受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体 包括μ、κ、δ、σ和ε五型， 其中μ和κ受体是镇痛相关 的主要受体 弱阿片类 强阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、 中度急性疼痛 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和 瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治 疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗 啡酮、地佐辛，则用于术后中至重度 痛的治疗 阿片类药物常见副作用及处理 副作用 恶心呕吐 呼吸抑制 躯体依赖 瘙痒 肌僵直 概述 处理方法 抗呕吐原则： 对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而 不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3 受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3 受体拮抗药治疗 呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视 为呼吸抑制，立即给予治疗 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应， 表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节 痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻 等 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受 体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用 的静脉抗呕吐药物。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 静脉注射小剂量(<0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工 气道或机械通气 静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至 呼吸频率>8次/分或SpO2>90%) 逐步减量可避免躯体依赖的发生 使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒 胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药 物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 阿片类药物常见副作用及处理 副作用 恶心呕吐 呼吸抑制 躯体依赖 瘙痒 肌僵直 概述 处理方法 抗呕吐原则： 对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不 主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受 体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体 拮抗药治疗 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体 拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静 脉抗呕吐药物。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 静脉注射小剂量(<0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮 呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为 呼吸抑制，立即给予治疗 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气 道或机械通气 静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼 吸频率>8次/分或SpO2>90%) 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应， 表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、 逐步减量可避免躯体依赖的发生 出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒 胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物 以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 局部麻醉药 局部麻醉药 机制 用于术后镇痛治疗 主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法 与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药 布比卡因 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒 性 左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱 罗哌卡因 “动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因 用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点 目 录 1 手术后疼痛及对机体的影响 2 疼痛评估 3 急性疼痛管理组织 4 常用镇痛药物 5 给药途径和给药方案 给药途径和给药方案 全身 给药 口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药 局部 给药 病人自 控镇痛 多模式 镇痛 局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药 PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA 镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用 静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易 出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并 发症 常用药物有NSAIDs(酮洛酸、 氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕 瑞昔布)、曲马多和阿片类 (哌替啶、吗啡、芬太尼、舒 芬太尼)的注射剂 持续静脉注射给药 一般先给负荷量，迅速达到 镇痛效应后，以维持量维持 镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值 变化，药物恒量输注的半衰 期不等，更主张使用病人自 控方法，达到持续镇痛和迅 速制止爆发痛 局部给药 局部 浸润 外周神 经阻滞 硬脊膜外 腔给药 局部浸润简单易行，适 用于浅表或小切口手术 如阑尾切除、疝修补术、 膝关节镜检术等 也可以切口长效局麻药 浸润，减少全身镇痛药 的用量。 局麻药中加入阿片类药 物，可增效镇痛作用并 延长镇痛时间。 适用于相应神经丛、神经干支配 区域的术后镇痛。例如肋间神经 阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁 神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、 股神经、坐骨神经和腘窝)等。 病人可保持清醒，对呼吸、循环 功能影响小，特别适于老年、接 受抗凝治疗病人和心血管功能代 偿不良者。 使用导管留置持续给药，可以获 得长时间的镇痛效果。 适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛 的控制。 其优点是：不影响神智和病情观察， 镇痛完善，也可做到不影响运动和 其他感觉功能。 手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改 善冠状动脉血流量，减慢心率，有 利于纠正心肌缺血。 在下腹部和下肢手术，几乎可以完 全阻断手术创伤引起过高的应激反 应。 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后 优 中到重度疼痛 点 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度 相对稳定 及时控制 爆发痛 用药个体化 满意度高 疗效与副作 用比值大 基本要素 负荷剂量 持续剂量 冲击剂量 锁定时间 术后立刻给予，药物需 起效快，剂量应能制止 术后痛，避免术后出现 镇痛空白期 保证术后达到稳定的 、持续的镇痛效果。 静脉PCA时，对芬太尼 等脂溶性高、蓄积作 用强的药物应不用恒 定的背景剂量或仅用 低剂量 使用速效药物，迅速 制止爆发痛。一般冲 击剂量相当于日剂量 的1/10~1/12 保证在给予第一次冲 击剂量达到最大作用 后，才能给予第二次 剂量，避免药物中毒 PCA镇痛疗效评估 镇痛疗效评估 最大镇痛作用 VAS 0~1，镇静评分 0~1分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数/总按 压数比值接近1，没有采 用其他镇痛药物 最小副作用 副作用轻微或缺如 病人评价满意 良 好 PCA不同给药途径 英文缩写 静脉PCA PCIA 皮下PCA PCSA 硬膜外PCA PCEA 外周神经阻滞PCA PCNA 临床应用 适用于术后中、 适用于静脉穿 重度疼痛 刺困难的病人 适用于术后中、重 神经丛或神经干留置导 度疼痛 管采用PCA持续给药 常用药物 阿片类药(布托 啡诺、吗啡、 芬太尼、舒芬 太尼、阿芬太 尼)和曲马多 吗啡、氯胺酮 和丁丙诺啡。 哌替啶具有组 织刺激性不宜 用于PCSA 常采用低浓度罗哌 卡因或布比卡因等 局麻药复合芬太尼、 舒芬太尼、吗啡、 布托啡诺等药物 0.2%罗哌卡因、 0.1%~0.125%布比卡因、 0.1%~0.2%左旋布比卡 因 PCIA推荐方案 药物(浓度) 吗啡(1mg/mL) 芬太尼(10μg/mL) 舒芬太尼(2μg/mL) 布托啡诺 曲马多 负荷剂量 Bolus剂量 锁定时间 持续输注 1~4mg 10~30μg 1~2mg 20~40μg 5~15min 5~10min 0.5~1mg/h 0~10μg/h 1~3μg 2~4μg 5~10min 1~2μg/h 0.5~1mg 50~100mg 0.2~0.5mg 20~30mg 10~15min 6~10min 0.1~0.2mg/h 1~15mg/h 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于 每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相 加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类 镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙 酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0 g，可节俭阿片类药物20%~40% 对乙酰氨基酚与 NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与 NSAIDs联合 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者 清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布) 术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化 成慢性疼痛的发生率。 阿片类与局麻药联合用 于PCEA (阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马 多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药 物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。 镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与 全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。 病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的 不良反应发生率低。 中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016) 预防性镇痛 多模式镇痛 中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016) 多种药物联合使用应遵循个体化原则 ①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用 ②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用 ③阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合 ④阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛 ⑤氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片 类药物联合应用，实施多靶点镇痛 HOSPITAL LOGO 授课人：xxx