一例介入联合子宫全切救治的并立讨论PPT课件

一例介入联合子宫全切救治 产后大出血病人的病情讨论 XX二院XX产科 演讲人：xxx 目 病史介绍 疾病相关知识拓展 录 疾病讨论 经验分享 小结 患者信息 姓名：姜某 年龄：36岁 婚姻：未婚 职业：工人 20XX-11-07入院 病 史 介 绍 入院 诊断 G4P0孕39周待 产LOA 前置胎盘（边缘 性） 高龄产妇 主 诉 停经39周，发现 胎盘位置异常一 月余 查体 产科检查 T 36.3℃ P76次/分 R18次/分 BP117/77mmHg，发育正常，营 养中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳 头凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存 在，病理反射未引出。 宫高：35cm,腹围：101cm，估计胎儿大小3600g,胎方 位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，强度中，先 露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫 颈长度2cm，宫口未扩张。 辅助检查 产科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫前 壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦性 心律 病情进展 20XX-11-08 P1h3a:s3e02 P1h5a:s0e03 16:45-19:00 产妇于09:30剖宫 产一女婴，术中 见胎盘部分致密 粘连，于人工剥 离，发现3*4cm 胎盘植入，切除 植入部分并缝扎， 予卡贝，欣母沛 收缩子宫，术中 出血1500mi. 产妇术后子宫收 缩差，用药后无 好转，予宫腔纱 布填塞，无明显 好转，持续阴道 出血，量偏多， 13:30行子宫动 脉栓塞术，术后 生命体征不稳定， 有病情恶化的风 险。 15:00转 ICU,BP,SPO2测 不出，HR145次 /分，对光反射消 失，全身苍白， 予输血，补液， 多巴胺+去甲肾 上腺素升压，同 时呼吸机辅助呼 吸。急查B超， 腹腔大量积液， 予补胶体，置换 水分。 16:45患者口腔 出血，全身多处 青紫，考虑DIC， 血液科会诊予成 分输血，补钙。 19:00急诊行子 宫全切术 病情进展 16/11-23/11 咳嗽，睡眠尚可，准予出院。 患者神志清，体温正常，少量痰液，无 13/11-16/11 患者神志清，拔出经口气管插管改面 罩吸氧，转普通病房继续观察。 10/11-13/11 患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔积 液较多，双下肢水肿。 20XX-11-09 患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁， 予呼吸机辅助呼吸。 疾病相关知识拓展 前置胎盘 定 义 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下 段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈 内口，其位置低于胎先露部。称前 置胎盘(placenta previa)。 据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型 【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常 阴道流血特点： 突发性 无诱因 无痛性 无痛性阴道流血 临产后 妊娠晚期 胎盘与其附着处错位、 剥离，血窦破裂出血 胎盘不能相应的伸展 子宫下段逐渐形成 无痛性阴道流血 阴道流血 类型 完全性 前置胎盘 部分性 前置胎盘 边缘性 前置胎盘 时间 早 鉴于两者之 晚 间 频率 频繁 鉴于两者之 低 间 多少 多 鉴于两者之 少 间 ★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 ★ 对于不出血者B超能协助诊断。 1. 无痛性阴道流血 2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。 3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。  有无多次刮宫或多次分娩史; 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血; 每次出血量以及出血的总量。 辅助检查 诊断 病史 体征 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变化 体征 (1) 腹部体征： 子宫大小与停经月份相符； 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性； 子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松； 出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失； 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。 2. 体征 (2) 宫颈局部变化： 一般不作阴道 指检 禁止肛查 需明确诊断者， 则在备血、输 液、输血或 可立即手术 的条下进行 阴道窥诊。 阴道检查时， 应注意确定 胎盘下缘与 宫颈内口的 关系。 辅助检查 B型超声检查 磁共振检查 （MRI） 产后检查 胎盘和胎膜 (1) B型超声检查： 可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系； 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄； 为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。 部分性 cx （2）磁共振检查（MRI） （3）产后检查胎盘和胎膜 胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 附着处即为胎盘前置部分 则为边缘性或部分性前置胎盘 注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘. 前置胎盘的处理 终止妊娠 期待疗法 主动结束妊娠优于等待自然临产 期待疗法 1 延长孕周 提高围儿存活率生 目的 2 孕妇安全 条件 3 孕妇：一般情况良 好 阴道流血不多 胎儿：胎儿存活 孕周＜36周 胎儿体重＜2300 克 指征 左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪； 避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、 肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激； 适当应用地西泮等镇静剂。 纠正贫血 促胎肺成熟：地塞米松 抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等 预防感染 终止妊娠：首选剖宫产 完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠； 部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠 无阴道流血 尽量延长孕周至足月后终止妊娠 时 完全性前置胎盘 期待至 孕36周 间 孕37周 少量阴道流血 部分性前置胎盘 期待至 边缘性前置胎盘 较多阴道流血 胎肺不成熟者， 短时间促肺成熟后终止妊娠。 大量阴道流血 危及孕妇生命时， 不论胎龄大小均应立即剖宫产。 剖宫产术 方式 阴道分娩 A B C 指征： 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 胎儿窘迫 产后出血 概念 ●胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时 内者占80%以上。 ●分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。 　发病率占分娩总数的2%-3%，居我国产妇死亡原因首位。少数严重 病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。 如何估计失血量 休克程度 代偿 轻度 中度 重度 失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0％-15％ 15-25% 25%-35% 35-45% 血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg 症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿 建议一 根据病因和危险 因素，临床医师 应该评估每一名 患者产后出血的 危险性，并给予 适当的处理。 建议二 研究缩宫素、 米索前列醇、卡贝 缩宫素对产后出血 的预防作用，结果 发现，胎儿前肩娩 出后常规预防性使 用缩宫素可减少 PPH的风险 建议三 尽管早期钳夹脐带有助于缩 短第三产程，但没有证据显 示它可预防PPH，而对牵拉 脐带和按摩子宫娩出胎盘这 两种方法，尚没有进行独立 研究。但对第三产程的处理， 直至研究证实这些处理方案 无效时才不再实施，否则应 予早期脐带钳夹，牵拉脐带， 按压宫底以及检查胎盘和下 生殖道的完整性。 预防建议 处理步骤一 复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R, 导尿管监测尿量 监测氧饱和度 查找病因 探查子宫 探查生殖道 检查病史记录 观察血凝块 实验室检查 CBC 凝血功能检查 交叉配血检查 处理步骤二 按摩 加压 药物 人工剥离 胎盘 刮宫术 纠正子宫 内翻 撕裂缝合术 确认破裂处 A B C D 按摩子宫 处理胎盘因素 ● 胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出 ● 胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出 ● 胎盘植入：手术切除子宫 ● 胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术 处理子宫内翻 处理软产道损伤 ● 彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 求助 产科/外科医师 麻醉师 实验室/ICU医 师 处理步骤三难治性PPH 局部治疗 用手压迫止血 宫腔纱条填 血管加压素 动脉栓塞 BP和凝血功能 晶体 血制品 求助 产科/外科医师 麻醉师 实验室/ICU医 师 处理步骤三难治性PPH 局部治疗 用手压迫止血 宫腔纱条填 血管加压素 动脉栓塞 BP和凝血功能 晶体 血制品 宫腔纱条填塞法 用手填塞宫腔 用环钳行宫腔填塞 处理步骤 修复撕裂处 血管结扎（-子宫血管-髂内动脉-卵巢血管） 子宫切除 处理出血性休克 ● 注意1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠 正低血压 4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾功能 5、广谱抗生素防治感染 病例讨论 胎盘异常 胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口 病因 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功thr能om障bin碍 病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力 （快速分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延 长）、子宫功能或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）） 妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血块滞留 宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂 （胎位不正、 深入衔接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫 内翻（产次多、宫底部胎盘 既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子 痫前期性血小板减少症、DIC 、子痫前期、死胎、 严重感染、 胎盘早剥、羊水栓塞 病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为： 子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓 子宫内膜病变或损伤 多次刮宫 多次分娩 产褥感染 子宫瘢痕等 皮肤护理 2.1穿刺部位护理： 协助医生压迫穿刺点15-20min，无出血后予加压包扎。 平卧24h,穿刺处肢体制动 6--12 h 以上。 期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色 及动脉搏动、感觉障碍等情况。 观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，监 测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。 术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心， 呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。 心理护理 A B C 作好病情介绍， 解除思想负担 做好非语言沟通， 树立战胜疾病的信心 护理细心轻稳，守护 患者身边，家属支持系统 皮肤护理 1压疮的预防： 采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风险 使用气垫床预防压疮 每日温水擦浴2次，做好个人卫生 保持床铺清洁、干燥、平整 在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。 在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料用来保护病人 骶尾部的皮肤，减轻局部压力。 皮肤护理 2排便护理： 每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴 肛周皮肤清洁干燥 肛周会阴部可喷3M液体敷料或造口粉。 皮肤护理 3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无 红肿、硬结、破溃 4加强营养：给予高蛋白、高维生素饮食。 5健康宣教：根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理 的重要性及方法 谢谢观赏 XX二院XX产科 演讲人：xxx