围术期多模式镇痛ppt课件

围术期多模式镇痛 MULTIMODAL PERIOPERATIVE ANALGESIA 目 录 CONTENTS 01 术后疼痛控制现状 02 围术期多模式镇痛的新理念 03 多模式镇痛常用药物和方法 04 小结 01 术后疼痛 术后疼痛（postsurgical pain，PP） 是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过37d），是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛，其 性质为伤害性疼痛，但一些手术由于累积神经或创伤 性炎性反应反复刺激神经而过敏，则很容易合并神经 病理性疼痛。 短期不利影响 长期不利影响 2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社.2017年12月  在美国77%患者 经历术后疼痛； 80%的患者为中 -重度疼痛； 超过50%的患者 报告术后镇痛 不足； Lovich-Sapola J1, Smith CE1, Brandt CP.Postoperative pain control[J].Surg Clin North Am,2015,95(2):301-318 疼痛 4.感知 感觉到疼痛 脊髓背角 3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉 背根神经节 外周神经元 脊髓丘脑束 2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统 外周伤害感受器 1.转化 有害刺激在疼痛受体被 转换成神经冲动 损伤 外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制调节神经系统的反应性 组织损伤使损伤细胞释放炎症介质，如H+，K+，组胺， 外 缓激肽，5-HT，ATP和NO等； 周 炎症介质直接激活外周伤害性感受器，并导致自发性 敏 疼痛； 化 炎症介质或物质作用外周神经末梢，使高阈值伤害感 受器初级感觉神经元传导的敏感性增加； 中 组织损伤后，伤害性刺激经Aδ纤维和C纤维传入， 枢 并释放谷氨酸、P物质、神经生长因子、降钙素基因相 敏 关肽等神经递质或调质； 化 作用于相关受体，AMPA、神经激肽(NK)1受体、阿片 受体、α肾上腺素能受体、GABA受体、NMDA和非NMDA 受体、5-羟色胺受体、腺苷受体等，致使脊髓背角神 经元兴奋性呈活性依赖性升高 外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制调节神经系统的反应性 外周敏化发生后可表现为：①静息疼痛或自发性 外 疼痛（spontaneous pain）：指在无外周伤害性刺激情 周 况下所产生的痛觉，系由外周伤害性感受器自主激活所 敏 致；②原发性痛觉过敏（prima- ry hyperalgesia）： 化 尽管疼痛刺激轻微，但疼痛反应剧烈，系因感受器对伤 害性刺激反应过强所致；③异常疼痛（al10dynia）： 受非伤害性刺激如轻压时即可引起疼痛。 中 组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激 枢 反应增强，邻近部位未损伤区对机械刺激的反应也增 敏 强，即所谓的继发性痛觉过敏。这是因疼痛发生后， 化 中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化，脊髓 背角神经元兴奋性增强，即中枢敏化过程。 外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成 痛觉过敏 10 9.2 疼痛反应的敏感性增强 疼 8 痛 6 强 刺激导致的疼痛 强度×疼痛反应 的敏感性增强 度4 刺激导致的疼 2 痛强度×正常 疼痛反应 0.9 0 异常痛敏 × 刺激强度 正常疼痛感受曲线 抑制超敏，才能 根本镇痛！ 万琴,薛庆,于布为.慢性术后疼痛的机制和围术期防治[J].中国疼痛医学杂志, 2018, 24 (5):367-372 Rosero EB, Joshi GP.Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?[J]. Plast Reconstr Surg,2014,134(4):85-93 超前镇痛 预防性镇痛 （Preemptive Analgesia） （Preventive Analgesia） 术中 术后 术中 术后 切皮前 术前 超前镇痛定义是指切皮或组织损伤 之前给予干预措施、防止中枢或外周 敏感, 减轻术后疼痛强度。 覆盖术前、术中、术后，采取有 效的镇痛手段，防止外周或中枢敏化， 减轻术后疼痛。强调治疗持续的时间 和镇痛治疗的强度，是超前镇痛的扩 展和延伸。 Rosero EB, Joshi GP.Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?[J].Plast Reconstr Surg,2014, 134(4):85-93 1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了 “多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。 Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95. 多模式镇痛： 联合使用作用机制不同的镇痛药物或 镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇 痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量 减小。不良反应相应降低，从而达到最大 的效应／副作用比。 成人术后疼痛处理专家共识. 2017. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia[J]. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.  抑制COX酶 激动阿片受体 阿片类药物 激动阿片受体 抑制5-HT/NE再摄取 NSAIDs 多模式镇痛 曲马多 局部 麻醉药 阻断膜Na+电压门控通道 多模式镇痛是通过联合应用能减弱中枢系统疼痛信号的阿片 类药物和区域阻滞及主要作用于外周以抑制疼痛信号触发为目 的的NSAIDs来实现的。 Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. 1. 阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日量 1.5-2.0 g，在大手术可节俭阿片类药20-40%； 2. 阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的 NSAIDs可节俭阿片类药20-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良 好镇痛。 3. 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合：两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇 痛协同作用； 4. 阿片类(尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼）与局麻药联合用于 PCEA； 5. 氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、加巴喷丁、普瑞巴林、可乐定、右美托 咪定等术前应用，也可减低手术后疼痛和减少阿片类药物的用量。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 止疼片 也叫去痛片 成分：每片含对乙酰氨基酚0.125克，氨基比林0.15克，咖啡因0.05克，苯巴比 妥0.015克 ，辅料适量。 药理毒理： 为一复方解热镇痛药。其中氨基比林和非那西丁能抑制下视丘前列 腺素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受神经元的正常反应性而起退热作用； 同时还通过抑制前列腺素等的合成而起镇痛作用。氨基比林并能抑制炎症局部 组织中前列腺素的合成和释放，稳定溶酶体酶，影响吞噬细胞的吞噬作用而起 到抗炎作用。咖啡因为中枢神经兴奋药，能兴奋大脑皮层，提高对外界的感应 性，并有收缩脑血管，加强前两药缓解头痛的效果。苯巴比妥具有镇静、催眠、 抗惊厥作用，可增强氨基比林和非那西丁的镇痛作用，并预防发热所致之惊厥。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）是一类 不含有甾体结构的抗炎药，NSAIDs自阿司匹林于1898年首次合成后， 100多年来已有百余种上千个品牌上市，这类药物包括 等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血 等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种 疼痛症状的缓解。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 甾体 说的就是类固醇类物质，通常指这一类的激素：肾上腺皮质激素、雄激素、 雌激素，具有一定的抗炎作用。与非甾体类药物对应的一般说的是肾上腺 皮质激素，各种名字以“松”结尾的药物，具有一定的抗炎作用。非甾体 类药物主要是双氯芬酸类还有布洛芬类，还有COX2抑制剂类。 一般，激素类的抗炎作用强，但存在水钠潴留，变虚胖，感染危险，骨质 疏松等副作用。 非甾体类抗炎作用弱，副作用主要是胃肠道反应，还有心血管疾病的风险。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 舒尔芬： 本品为复方（双氯芬酸钠25mg，磷酸可待因15mg）中度镇痛药。 用于治疗骨病疼痛(骨关节痛、骨折疼痛、骨科手术疼痛和癌症骨转 移疼痛等)、神经痛、(三叉神经痛、坐骨神经痛、肩臂痛、腰骶神经 痛等)、手术后疼痛、牙痛、痛经及癌痛。可作为癌症三阶梯止痛治 疗中的第二阶梯用药。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 非常常见的NSAIDs 非常常见的NSAIDs有 对乙酰氨基酚、萘普生（栓）、吲哚美辛（栓）、布洛芬、双氯芬酸 （po im 直肠）、酮咯酸（iv im po）、帕瑞昔布（特耐，iv im）、氟 比洛芬酯（凯芬）、酮咯酸氨丁三醇（尼松）、吲哚洛芬、替诺昔康、 尼美舒利，总之，NSAIDs基本上都是极其有效的。而且这些药物无论 是农村还是城市，都有。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 第一阶梯 轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效 剂量(天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、 布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、吲哚美辛（消炎痛）、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。 第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。 常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。 第三阶梯 重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产 生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用 吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用 药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，杜冷 丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。 对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用 药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。通过正确治疗，除少数病例外都能得 到良好的控制。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 第七版《妇产科学》是这样定义的：产后宫缩痛（after-pain）是产 褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛。于产后1~2日出现， 持续2~3日自然消失。多见于经产妇（多胎产妇及经产妇的痛感更强 烈，主要是因为子宫只有加强收缩才能恢复正常大小）。哺乳时反 射性缩宫素分泌增多使疼痛加重。不需特殊用药。 哦，妇产科学认为“不需特殊用药”，六个字。 剖宫产后3天常规用10%GS500ml+缩宫素10U静脉滴注，以促进子 宫复旧，减少产后出血。但静滴缩宫素所产生宫缩痛常使产妇疼痛 难忍，对缩宫素敏感的产妇尤为突出。尤其是手术困难术程较长， 术中子宫复旧不好，子宫还很大，肚子还像怀孕一样，回病房后产 科医生由于某些原因，用药可能较猛，痛自然特别之强烈。很明显， 术后缩宫素滴的太快或者对缩宫素较敏感，痛苦强烈。哺乳时反射 性催产素分泌增多都会使疼痛加重。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 我们用NSAIDs，抑制前列腺素合成，使“病理性”的子宫痉挛转为 比较缓和正常一些，但若产科护士为了某种目的增加了缩宫素的滴 速，那可能就徒劳了。 顾名思义，是子宫异常收缩和痉挛产生了内脏痛。缓和的收缩痛+强 烈的收缩痛+异常的子宫痉挛性疼痛。 尽管如此，很明显，我还是尽量不要去干扰产科自己专业的诊疗活 动，最好不要去要求他们停或减慢缩宫素之类的要求，我们的责任 就是镇痛。所以，那些专门抑制宫缩的防早产药物，我们不考虑， 要用也是产科医生使用，所有的后果他们负专业性的责任。无论是 不处理导致病人出了问题，还是用了导致病人出问题，产科负责。 虽然前列腺素合成酶抑制剂的抑制早产作用也很明确，但是毕竟它 主要还是抗炎镇痛的作用。 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 阿片失灵了吗 @@阿片类药物为何对宫缩内脏痛的效果也不是太好呢？量不够？ （静脉推注一支芬太尼就会有效，但只能有效半小时）应该是痛太强而 量不够(比如吗啡和哌替啶用于内脏绞痛的话，必须联合阿托品，否则 需要大大量才理论上有效。子宫绞痛可一点不比胆绞痛和输尿管绞痛来 得弱。在开腹等手术中，如果单用阿片类，想完全镇痛的话，需要的量 很大，非5支6支所能办到了，而稍微加点牛奶效果立刻不一样)。普通 外科手术的术后疼痛也就是切口痛而已，所以剖宫产用外科的镇痛配方， 非常显然，那是错误的医疗行为。 @@很明显，普通镇痛泵的那么微小的流量对于显著的宫缩痛是无能为 力的，所以剖宫产的静脉泵必须是PCIA才能勉强增加一些满意度。如 果配方和参数比较合理的PCIA结合NSAIDs，那就更棒了。 @@在美国，一般使用椎管内镇痛（鞘内吗啡；硬膜外局麻药复合阿 片），其原因就是效果好。如果使用静脉阿片类，常规和NSAIDs同时 用. 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 椎管内阻滞 （硬膜外、鞘内） 外周神经阻滞 （区域阻滞、神经干阻滞） 多模式镇痛 局部浸润 （关节内, 切口） 全身性镇痛 （NSAIDs, 曲马多, 阿片类） The Journal of Pain, 2016, 17(2):131-157. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists\\\' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council[J].The Journal of Pain, 2016, 17(2):131 ~ 157.  作用大脑和脑干阿片受体， 发挥下行性疼痛抑制； 作用于脊髓阿片受体，抑 制P物质的释放，从而阻断疼 痛信号传入脑内； 作用于外周阿片受体，防 止因炎性介质( 如前列腺素 E2) 释放而导致的外周敏化； 因此阿片类药物可通过 脊髓上、脊髓以及外周作用 而产生强大的镇痛作用。 徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志,2011,3(27):299-302 阿片类药物副反应有：恶心呕吐、便秘、瘙痒、呼吸抑制（RD)、 肌僵直、耐受和成瘾等 其中胃肠道功能抑制是影响外科康复进程的主要因素之一,阿片类 药物滥用还可能出现意识障碍、RD 等严重不良事件，导致脑损伤 或死亡； 基因多样性导致个体对阿片类药物反应差异大的重要原因； 郭云观 ,冯 艺.亦敌亦友——术后阿片类药物镇痛研究进展[J].中国疼痛医学杂志 2017, 23 (10):721-727 阿片类药物一直以来是术后中重度疼痛控制的主要药物； 强效纯激动阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应， 镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖，故国内外指南提倡 多模式镇痛，以期不同作用机制的药物或镇痛方法，达到阿片节 俭和减少阿片类药物不良反应的目的； 阿片类药物使用时应遵循在不产生严重不良反应前提下充分镇痛 的原则； 2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社.2017年12月 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists\\\' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council[J].The Journal of Painn, 2016, 17(2):131 ~ 157. NSAIDs主要是通过抑制COX酶的活性，从而减少脊髓和外周前列腺素的合成，以抑 制外周和中枢敏化，从而发挥抗炎、镇痛作用； 2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社.2017年12月 不良反应 NSAIDs会引起胃肠道出血、肝肾损害、增加心血管不良事件、过敏反应、神 经毒性、水钠潴留、伤口愈合延迟等； 选择性COX-2抑制药不影响血小板功能，引起出血的风险小，但心血管不良 反应发生率增加； 高危因素 年龄>65岁 原有易损脏器疾病疾病（如上消化道、溃疡、冠心病、肾脏能功能障碍）、 凝血功能障碍和使用抗凝药（COX-2抑制剂不禁忌） 同时服用皮质激素、ACEI、利尿剂、氨基糖苷类 长时间、大剂量服用； 高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒等； 1.术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用; 2.中小手术术后镇痛; 3.大手术与阿片药物或曲马多联合多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用; 4.大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛; The panel recommends that clinicians provide adults and children with acetaminophen and/or nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) as part of multimodal analgesia for management of postoperative pain in patients without contraindications (strong recommendation, high-quality evidence). 2016美国三学会（美国疼痛协会、 美国区域麻醉和疼痛医学学会 和 美国麻醉医师协会）共同推出的指 南中,只要没有禁忌症，都强烈推 荐NSAIDs和对乙酰氨基酚用于多模 式镇痛； 2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社.2017年12月 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists\\\' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council[J].The Journal of Painn, 2016, 17(2):131 ~ 157. PCA联合NSAIDs多模式降低阿片类药物不良反应 一项研究表明，术后接受PCA的患者，分为四组，NSAIDs+阿片组、 选择性COX-2抑制剂组+阿片组、 对乙酰氨基酚+阿片组、 安慰剂+阿片组 的研究分析，NSAIDs组、选择性COX-2抑制剂组、对乙酰氨基酚组都能显著减 少阿片类药物的消耗，减少术后恶心、呕吐发生率，NSAIDs和选择性COX-2抑 制剂比对乙酰氨基酚吗啡节俭效果明显，但是NSAIDs手术相关的出血增加，差 异具有统计学意义。 E. Maund, Rice, K. Wright, B. Jenkins N.Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphinerelated side-effects after major surgery: a systematic review[J].British Journal of Anaesthesia ,2011,106 (3): 292–297 .  以非选择性方式抑制钠 离子通道，中止神经传 导，减弱中枢神经系统 疼痛信号，发挥镇痛作 用； 局部麻醉药用于术后镇 痛给药方式主要有：椎 管内给药、外周神经阻 滞以及局部浸润等三大 类型； 2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社.2017年12月 不良反应 神经毒性、心脏毒性、低血压和运动阻滞 局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术； 复合硬膜外镇痛的效果均优于静脉PCA（硬膜外单用吗 啡除外），且可以减少心肌梗塞、深静脉血栓、肠梗阻 和肺部并发症的发生率； 局麻药中加入阿片类药物不仅可达到协同作用，还可减 少这两类药物的副作用，是目前最常用和配伍； Daniel M. P,et al. impact of Epidural Analgesia on Mortality and Morbidity After Surgery:Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.Annals of Surgery,2014,259(6):1056-1067 Wu CL1,Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS.Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis.Anesthesiology. 2005 Nov;103(5):1079-88  给药途径：IV 作用机制: 主要与α2受 体结合,产生镇静、镇痛 及抗交感作用 副作用：过度镇静、低 血压和心动过缓; 临床应用:围术期的应用， 发挥镇静，减少有害刺 激引起的交感兴奋，减 少麻醉和镇痛药物用量 的作用； Engelman E, Marsala C: Efficacy of adding clonidine to intrathecal morphine in acute postoperative pain: Metaanalysis. Br J Anaesth 110:21-27, 2013 Popping D, Elia N, Marret E, Wenk M, Tramer MR: Clonidine as an adjuvant to local anesthetics for peripheral nerve and plexus blocks: A meta-analysis of randomized tri-als. Anesthesiology 111:4006-4415, 2009 分析发现，右美托咪定和局麻药联用时，镇痛和镇静效果 更好，延长了作用时间，减少了镇痛药物的需求；同时减 少了局麻药运动和感觉阻滞，更加稳定的血流动力学，但 心动过缓的发生率增加； Wu HH, Wang HT, Jin JJ, Cui GB, Zhou KC, Chen Y, Chen GZ, Dong YL, Wang W.Does dexmedetomidine as a neuraxial adjuvant facilitate better anesthesia and analgesia? A systematic review and meta-analysis[J].PLoS One. 2014 Mar 26;9(3):e93114 氯胺酮首次合成于1962年，由ParkeDavis在1966年申请专利应用于临床麻醉。 在越南战争期间，氯胺酮是 战场上使用最广泛的麻醉剂。 1970年氯胺酮被美国食品和 药物管理局（FDA）批准用 于儿童、成人和老人的麻醉。 给药途径：IV 作用机制: NMDA受体拮抗剂,产生麻醉、镇痛及拟交感作用； 副作用：幻觉、躁动不安、恶梦; 临床应用：用于全身诱导、复合麻醉及小儿基础麻醉 低剂量的氯胺酮副作用不明显。虽然氯胺酮能减少阿片类药物的用量，但是并不会减少阿片类药 物的不良反应； 指南推荐氯胺酮用于多模式镇痛，特别适合对阿片类药物引起的耐受和痛觉过敏的患者； （weak recommendation, moderate-quality evidence) Lovich-Sapola J1, Smith CE1, Brandt CP.Postoperative pain control[J].Surg Clin North Am,2015,95(2):301-318 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists\\\' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain, 2016, 17(2):131 ~ 157. 一项研究,以氯胺酮+阿片类药物为实验组，安慰剂+阿片类药物 为对照组的meta分析发现，所有的实验组减少了阿片类药物的消 耗，延长了作用时间，一些报道，氯胺酮能减少了疼痛评分，但 氯胺酮致幻、恶梦的发生的发生率增加； Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ: A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth 58:911-923, 2011 小结 术后疼痛对机体造成诸多不利影响，急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛； 组织损伤可致外周敏化和中枢敏化，导致痛觉过敏状态的形成； 多模式镇痛（包括超前镇痛、预先镇痛）通过联合不同作用机制的药物或镇痛 方法，能增强镇痛效果，减少不良反应； 尽管存在多种不良反应，阿片类药物依然是多模式镇痛中重要药物；