呼吸衰竭护理查房及案例分析PPT课件

呼吸衰竭护理查房 及案例分析 Supporters say that the ease of use of presentation software can save 目录|CONTENTS 01 病历介绍 02 临床表现 03 治疗护理 04 健康指导 病历介绍 患者基本信息|检查结果|基本诊断 患者信息 患者XX，男，69岁，以“反复咳嗽、咳痰10年， 气短3年，加重1周”之主诉于x年入住呼吸内科。 查体结果 为进一步诊治，急来我院，门诊收入院： 1.Ⅱ型呼吸衰竭； 2.慢性支气管炎急性发作； 3.慢性阻塞性肺气肿； 4.慢性肺源性心脏病; 5.否认“糖尿病、高血压” 等慢性病病史; 6.入院时患者测生命体征：T36.8℃， P114次/分，R26次/分，BP130/80mmHg; 平车推入病房，患者神志清，精神差，口唇及甲 床紫绀，双下肢水肿。 患者主诉 患者10年前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳痰，为 白色泡沫痰，近3年来，咳嗽咳痰症状发作频繁， 且伴有胸闷、气短，以活动及咳嗽后为著，偶有 呼吸困难，曾多次住院治疗。1周前再次受凉后 出现阵发性咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，不易咳 出，静息时感胸闷、气短，夜间侧卧休息，伴头 痛、头晕，无畏寒、发热，在社区医院输液治疗 后症状无缓解。 对症治疗 遵医嘱给予Ⅰ级护理，报病重，氧气吸入2升/分， 心电监测及血氧饱和度监测。治疗给予抗感染、 祛痰、平喘、改善循环等对症治疗。入院后患者 咳嗽、气短症状较前减轻。 实验室检查结果： 血气分析 常量元素 pH： 7.37 PCO2： 70mmHg PO2： 35mmHg HCO3-： 39.5mmol/L BE： -8.5mmol/L SPO2： 62.5% K: Na: Ca： Cl： 3.8mmol/L 140.3mmol/L 2.04mmol/L 93.3mmol/L 肝功能 凝血四项 总蛋白数值： 57.9g/L 白蛋白数值： 37.2g/L 球蛋白数值： 20.7g/L 总胆红素数值： 20.2umol/L 凝血酶原时间： 15.3秒 7 凝血酶原时间比值： 1.28 凝血酶时间： 15.5秒 部分凝血活酶时间： 30.5秒 CT检查结果： 胸部CT示：胸廓对称，肺窗示双肺纹 理增多、增粗，呈“网格状”改变， 部分支气管壁增厚，呈“双轨状”。 双肺上叶可见多发类圆形低密度透亮 区，边界清楚。 左肺上叶尖后段可见点状高密度钙化 影。 纵膈内未见肿块及肿大淋巴结。 呼吸衰竭定义： 各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换， 导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现 为呼吸困难、发绀等。 气管 右主支气管 右肺 左主支气管 左肺 上叶 中叶 水平裂 斜裂 下叶 肺尖 上叶 下叶 呼吸衰竭分类： 1 按动脉血气分析结果 Ⅰ型呼衰： PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常 Ⅱ型呼衰： PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg 2 按起病缓急程度 急性呼衰： 突发病例介绍所致 慢性呼衰： 慢性疾病所致，以 COPD 最常见 3 按发病机制 泵衰竭： 主要表现为Ⅱ型呼衰 肺衰竭： 主要表现为Ⅰ型呼衰 胸廓与胸膜病变 气胸、胸廓畸形 神经肌肉病变 重症肌无力 呼吸衰竭 病因分类 肺血管病变:肺栓塞 肺组织疾病 肺结核、肺水肿 气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺气肿 严重哮喘 呼吸衰竭病变过程： 气道阻力增加 肺实质、简质病变 呼吸肌功能障碍 肺或胸膜弹性改变 胸壁、胸腔膜结构完整性的破坏 脊髓前角细胞受损 脑部疾病 神经肌肉接头阻滞 下传运动神经元传导受阻 呼吸中枢障碍 临床表现 临床症状|发病机制|对机体的影响 呼吸衰竭发病机制： 肺通气功 能障碍 通气/血流比 例失调 肺动-静脉 样分流增加 氧耗量增加 肺通气功能障碍： 在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min， 才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。 肺通气功能障碍、肺泡通气量不足、肺泡氧分压、 肺泡二氧化碳、Ⅱ型呼吸衰竭。 PACO2=0.863 s VCO2/VA VCO2（CO2产生量）、VA肺泡通气量 通气/血流比例失调： V/Q(4L/5L) = 0.8 V/Q＞0.8时 无效腔通气 V/Q＜0.8时肺 动-静脉样分流 V/Q失调 仅产生缺氧 严重V/Q失调 可导致CO2潴留 肺动-静脉样分流增加： 症状一 肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的 机会，就直接流入肺静脉。 肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。 症状二 原因 肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加。 弥散障碍 肺内气体交换是通过 弥散过程实现。 影响弥散的因素 CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21 倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。 吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血 症。 弥散面积 肺泡膜的厚度和通透性 气体和血液的接触时间 气体弥散能力 气体分压差 心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值 氧耗量增加： 01 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一 02 发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量 03 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降 04 氧耗量增多患者同时伴有通气功能障碍，会出现严重缺氧。 酸碱失衡和 电解质紊乱 呼吸 困难 呼吸衰竭 临床表现 发绀 血液循 环系统 消化和泌尿 系统症状 精神神 经症状 发绀：是缺O2的典型表现 当SaO2<90%或PaO2<50mmHg时， 可在口唇、指甲、舌等处出现 发绀。 休克致末梢循环障碍引起的发 绀（SaO2正常）称为外周性发 绀。 发绀的程度与还原型血红蛋白 含量相关,贫血病人发绀不明显。 SaO2减低引起的发绀称为中央 性发绀。 急性缺氧： 可迅速出现精神错乱、狂躁、 昏迷、抽搐等症状。 CO2潴留常表现先兴奋后抑制， 失眠、烦躁不安、甚至谵语。 慢性缺氧多表现为智力或定向 力障碍。 肺性脑病表现为表情淡漠、肌 肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚 至昏迷等。 血液循环系统症状： CO2潴留、体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多 汗、球结膜充血水肿、心率增快、血压升高、 脑血管扩张，产生搏动性头痛； 严重缺氧、酸中毒、周围循环衰竭、血压下 降、心律失常，甚至心脏骤停； 慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压、右心衰 竭、体循环淤血。 酸碱失衡和电解质紊乱： 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中 毒、代谢性碱中毒、三重酸碱失衡、呼吸性 酸中毒合并代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒合 并代谢性碱中毒。 消化和泌尿 系统症状 肝功能异常、丙氨酸氨基转移酶；应激性溃疡、上消化道出血； 肾功能不全、尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型； 上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。 缺O2 、 CO2潴留对机体的影响： 对中枢神经的影响： 缺氧：反应迟钝、烦躁、意识障碍、脑水肿； CO2潴留：失眠、烦躁、CO2麻醉。 对呼吸的影响： 缺氧刺激外周化学感受器、通气量； CO2潴留刺激中枢化学感受器； 急性CO2潴留出现Kusmaul呼吸。 对心脏、循环的影响： 使HR Bp 心脑血管舒张，肺小动脉收缩。 [CO2]>12%（Pa CO2 >80mmHg）时呼吸中枢抑制， 对肝肾和造血系统的影响： 缺氧致组织损害； PaO2 、PaCO2>50mmHg时肾血管痉挛； 低PaO2使肾EPO分泌增多，继发RBC增加，增加 循环血粘度。 对酸碱平衡和电解质的影响： 常引起代酸和高血钾症； 慢性呼衰常伴低氯血症； 血气分析可确定电解质酸碱失衡类型。 治疗护理 治疗八原则|氧疗护理|护理目标 治疗的八个原则： 保持气道通畅： 吸痰、气道湿 化、支气管解 痉、人工气道 增加通气量，减 少CO2潴留： 呼吸中枢兴奋剂、 必要时机械通气。 保护脑细 胞功能 氧疗(FiO2=21+4×吸入 氧流量(L/min))： Ⅰ型呼衰予较高浓度氧 疗(35%～45%)可面罩给 氧; Ⅱ型呼衰持续低浓度鼻 导管给氧(<35%)。 并发症的防治： 如休克、上消化道 出血等并发症行相 应处理； 积极处理 原发病或 诱因 纠正电解质酸碱平衡 紊乱： 呼酸：增加通气量(慎 用碱剂) 呼酸并代酸：增加通 气量并纠治病因。 休息和 营养 氧疗的护理： 合理应用氧疗，氧疗有效指 标： 病人烦躁不安转为安静、心 率变慢、血压上升、呼吸平 稳、皮肤红润湿暖、发绀消 失。 对Ⅱ型呼吸衰竭病人：给予低 浓度（25%～29%）、低流量 （1～2L／min）鼻导管持续吸 氧 ,以免缺氧纠正过快引起呼 吸中枢抑制。 如配合使用呼吸器和呼吸中枢 兴奋剂，可稍提高给氧浓度。 给氧过程中若呼吸困难缓解、 心率减慢、发绀减轻，表示氧 疗有效；若呼吸过缓或意识障 碍加深，须警惕二氧化碳潴留。 氧浓度高于60%，持续时间 超过24小时，可能出现氧疗 的副作用：氧中毒、肺不张、 呼 吸道分泌物干燥、晶状体后 纤维组织增生、呼吸抑制。 产生各类症状的原因： 气体交换受损： 与通气和换气功 能障碍有关 清理呼吸道无效： 与呼吸道分泌物 多而黏稠、咳嗽 无力有关 营养失调：与食 欲下降、胃肠道 淤血有关 焦虑：与环境改 变、疾病预后不 佳有关 知识缺乏：与对 疾病的病程和治 疗不了解、文化 层次低有关 活动无耐力：与 长期卧床、营养 不良有关 有皮肤完整性受 损的危险：与长 期卧床有关 潜在并发症：水、 电解质紊乱及酸碱 失衡、上消化道出 血、颅内出血 护理目标一： 患者缺氧和二氧化碳 滞留症状得到改善 护理措施 气体交换受损的原因：与肺泡通气不足，呼吸肌 疲劳、肺泡弥散功能减退有关。 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如 坐位或半坐卧位，以利呼吸。 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸 过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重， 应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。 严密监测呼吸的频率、节律、深度等。 鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除 呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药， 以及超声雾化，促进痰液排出。 通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予 气管插管或气管切开。 护理目标二： 患者的呼吸道通畅， 呼吸形态得到纠正 护理措施 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽 无力有关。 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次， 每次15-30min。 痰多昏迷者，一般将导管插至咽部送到气管内 进行吸痰。若痰液粘稠、量多，则宜尽早施行 气管插管或气管切开，吸痰时注意无菌操作。 给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压， 湿润呼吸道，促使痰液排出。 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时 翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使 痰液排出。 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、 半卧位并定时更换，以利排痰。 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。 护理目标三： 患者得到情感交流， 焦虑情绪减轻；摄入 足够的液体和电解质。 护理措施 焦虑与环境改变、疾病预后不佳有关。 心理护理：给病人关心体贴，讲解呼吸衰竭 的特点，鼓励病人积极配合治疗护理。 给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生 素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻； 少食多餐。 缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲 活动。 家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重 要性。 评估病人的营养状况及饮食习惯，不能经口进 食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养。 保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良 刺激，提供舒适进餐环境，餐后避免平卧。 护理目标四： 患者能认识增加营养 物质摄入的重要性。 护理措施 知识缺乏与对疾病的病程和治疗不了解、文化层 次低有关。 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要 治疗和护理方法。 指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进 行肺功能锻炼等。 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、 活动对疾病的影响等。 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的 顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧；向病人 讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。 操作前向病人做好解释，并说明其目的和意 义，以及注意事项。 护理目标五： 患者能较好的进入日 常活动。 护理措施 活动无耐力与长期卧床、营养不良有关。 励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动； 根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以 减少能量消耗； 饮食上要高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 对于虚弱和疲乏的病人： ①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定 活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动， 逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人 外出做检查，护士应陪同。 对于长期卧床病人： ①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓 励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症； ③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励 病人下床活动。 护理目标六： 患者的皮肤完整性得 到保护。 护理措施 勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤 更换； 一般1-2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、 推等动作，以防擦伤皮肤。 保护骨隆突处和支持身体空隙处，必要时给予气 垫床持续减压护理皮肤； 避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。 皮肤的护理需要更多的观察、耐心和长期保护。 促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位 按摩； 改善机体营养状况。 护理目标七： 降低甚至消除潜在并 发症。 护理措施 观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度； 观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多 汗等缺氧和CO2潴留表现。 监测生命体征及意识状态； 监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、 电解质和酸碱平衡状态。 潜在并发症包括水、电解质紊乱及酸碱失衡、上 消化道出血、颅内出血。 观察呕吐物和粪便性状； 观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现， 一旦发现，应立即报告医师协助处理。 健康指导 基本要求|呼吸训练|咳嗽指导 基本要求： 绝对卧床休息,病情恢复后,应按照医生 及护士的指导进行活动，避免因活动所 造成呼吸困难等不良后果。 配合氧疗,了解氧疗在疾病治疗中的作用， 同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升 /分） 饮食上以高蛋白、高维生素,易消化饮食 为宜。呼吸困难严重时,宜少食多餐。 尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下， 进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。 预防感冒、戒烟，戒酒；若有咳嗽加剧， 痰液增多和变黄，气急加重等变化，应 尽早就医。 出院后，继续避免诱因，可按出院指导 进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营 养，尽量避免与呼吸道感染患者接触， 减少感染的机会。 呼吸训练和有效咳嗽指导： 呼吸训练指导： 学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的 口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将 其呼出； 呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到 费力为适度，每天2次，每次10～15分钟， 呼吸频率每分钟8～12次。 有效咳嗽指导： 病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼 吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏 气3~5s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺 内气体呼出，再深吸一口气屏气3~5s，身 体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳 嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹 部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧 屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压， 咳出痰液。 呼吸衰竭治疗进展： 由于患者呼吸衰竭进展快，缺氧严重，传 统做法是给予患者气管插管机械通气，即 有创通气，以改善缺氧。 但这个患者患有多发性骨髓瘤，应用过大 量化疗药物，身体免疫力低下，一旦插管 后容易加重肺部感染，使治疗难度加大。 医生选择了无创正压通气，不用插管，通 过面罩给予患者正压通气辅助呼吸，改善 缺氧。 无创通气早期干预呼吸衰竭，可有效地延缓 呼吸衰竭的进展，避免气管插管，显著提高 患者的生存率。 针对慢性阻塞性肺疾病（如慢性支气管炎、 肺气肿等）的一项研究表明，当患者出现轻 中度呼吸功能不全时，若不给予及时干预， 气管插管率高达15.2%；若在早期就应用无 创通气方式，可使气管插管率降至4.7%，显 著减少了患者的痛苦和治疗费用。 无创通气的护理： 半卧位，头抬高30 度以上，注意上气 道通畅； 将鼻/面罩正确置于 患者面部，指导患 者扶持面罩，用头 带固定好，松紧度 适宜，可插入1-2指。 观察通气效果； 与患者交流，予以指 导和鼓励; 注意湿化。 呼吸衰竭护理查房 及案例分析 Supporters say that the ease of use of presentation software can save