结核病实验室检查及意义PPT课件

结核病实验室检查及意义 目录 01. 分枝杆菌概述 02. 结核病实验室检查 03. 小结 2 01 分枝杆菌概述 3 分枝杆菌属分类 结核分枝杆菌() 非结核分枝杆菌〔NTM〕 麻风分枝杆菌〔〕 4 结核分枝杆菌的发现 1882年 德国柯赫医生发现结核致病菌----结核杆菌 5 结核杆菌的变迁 1897年提出结核病的飞沫传播 1922年，卡介苗为预防结核病 首次对新生儿接种 1945年，链霉素的问世使肺结 核不再是不治之症。 …… 6 结核分枝杆菌—特点 () 生物学主要特点： 1. 细胞壁中含有大量脂质 慢性 并伴肉芽肿 3.抗酸染色阳性 7 结核病 由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病 8 结核病—临床表现 症 状 体 征 1.全身症状：消瘦、 盗汗、低热、乏力 2.呼吸系统症状：咳 嗽、约1/3咯血 3结核变态反应表现 因肺结核好发于 肺上叶尖后段及 下叶背段，故锁 骨上下、肩胛间 区叩诊音浊 9 结核病发病机制 起始期 T细胞反响期 共生期 细胞外增殖期和传播期 10 结核病发病机制 起始期 结核分枝杆菌通过飞沫进入呼吸道，被肺泡巨噬细胞吞噬杀灭， 不留任何痕迹和感染证据。 特点：不存在结核杆菌复制，不存在免疫周围细胞的免疫应答 反应期 结核分枝杆菌在体内复制，形成感染灶，由T细胞介导的细胞免 疫和迟发型变态反应，进一步清除细菌。 特点：激活体内免疫反应（CMI和DTH），宿主获得抗结核抵抗力 11 结核病发病机制 共生期 在低氧、低pH、抑制性脂肪酸和宿主免疫机制共同作用下抑制细菌的增殖。 结核分枝杆菌未被完全清除，细菌和宿主处于共生状态，结核杆菌主要存 在于坏死组织中央。特点：可激发和维持T细胞的免疫记忆，在一定条件 下再次发病 增殖 传播期 长期休眠的结核细菌在一定条件下，再次增殖，突破宿主免疫屏障，引起结核病 特点：结核播散 12 接触活动性结核病患者 暴露程度不足，结核杆菌被机体免疫力清除 - 没有症状,结核杆菌仍旧 存在而不能被检测 - X-光/ CT 扫描显示正常 - 没有抗体应答 - 诊断困难 - 传统的结核感染检测只有 TST（PPD） 机体被感染 受机体免疫力抑制 没有临床症状 终身处于感染状态 活动性结核与潜伏感染 5% 5% 再次激活 有临床症状 具有传染性 - 结核杆菌可以通过涂片、 培养检测出 - 胸部的 X-光或 CT 扫描 显示异常 - 肺外结核难以诊断 (特别是儿童) 潜伏感染 活动性结核 13 结核病—诊断 实验室检查 影像检查 + 临床 指征 病理检查 14 02 结核杆菌实验室检查 结核诊断--临床应用 几乎所有的临床内科科室 都需要结核的鉴别诊断： – 发热待查，结核排筛 – 结脑的鉴别诊断 – 胸腹水患者待查 – 儿童结核 16 结核杆菌 结核病 实验室检查 细菌学检查 分枝杆菌别离培养 分支杆菌药敏试验 分枝杆菌菌种鉴定 体液免疫学诊断 免疫学检查 细胞免疫学诊断 分子生物学检查 DNA测序 DNA探针技术 聚合酶链反响〔PCR〕 17 结核分枝杆菌-实验室检查 细菌学检查 涂片镜检 适用于多种标本；操作简便，价格低廉。 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核表现。 肺结核治疗评估的主要依据之一 18 结核分枝杆菌-实验室检查 缺点：不能区别是否为非结核分枝杆菌 不能区别死活菌。 结核杆菌暴露于异烟肼时，某些条件会失去抗酸性，出现假阴性。 检测灵敏度较低〔104-105 个细菌/毫升〕。 19 结核杆菌培养 细菌学检查 痰培养、其他标本培养 传统方法：L-J固体培养基 快速培养法: 检测细菌生长过程中代谢产生的CO2或消耗的O2，显微镜直接观 察、变色液体培养基等BACTEC MGIT960系统 BACTEC460系统、、Bact/ALERT 3D、ESPⅡ等。 20 结核杆菌培养 阴性培养 阳性培养 O2 O2 O2 CO2 O2 O2 O2 OCO2 O2 2 CO2 O2 FO2 FO2FO2 FFO2 F FO2FFO2FO2 上部空间 已预先充填10% CO2 肉汤 改良Middlebrook 7H9肉汤 传感器 对氧气高度敏感的钌复合物 O2 O2 O2 O2 O2 CO2 F FF F FO2 F F F FO2 F 无或微弱荧光 强荧光 21 结核杆菌培养 结核菌培养临床价值—确诊结核 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+ 1份痰标本结核分枝杆菌培养 痰涂片阴性，肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现 +1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性 用于耐多药结核疗效判定 22 抗酸杆菌培养优缺点 敏感性较直接涂片法高，理论上10-100条菌/毫升可检出阳性； 特异性较直接涂片法高，可以从菌落生长速度、色素产生初步判断非 结核分枝杆菌； 别离出具有活力的纯培养物，为进一步药敏试验提供根底。 需时长，根据接种量的大小，一般2-8周才能得到肉眼可见菌落。 结果受标本保存运送时间、培养基成分和质量、前处理方法等影响， 操作较直接涂片法复杂，需经严格培训 。 需培养基凝固灭菌器、离心机、涡旋振荡器、恒温培养箱等设备。 本钱是直接涂片法的7-8倍。 23 细胞免疫学检查 结核菌素皮肤试验〔PPD试验〕 γ干扰素释放试验〔T-SPOT试验〕 24 免疫学检查 细胞免疫学检查 PPD--结核菌素试验 迟发型细胞超敏反响 1〕方法：1:2000 OT或PPD液毫升(5单位)，左前臂 屈侧中部皮内注射，48-72h测量皮肤硬结的直径。 25 PPD--结核菌素试验 2〕判断标准： 阴性≤4mm 弱阳性5-9mm 阳性10-19mm， 强阳性≥20mm 或局部出现水泡与坏死 26 PPD--结核菌素试验 A、变态反响尚未建立； B、免疫抑制如应用皮 3)结核菌素试验的意义 质激素或营养不良等 阴性：无结核菌感染；不能排除结核感染。 阳性：曾有结核感染，并不一定现在患病。 强阳性：活动性结核病可能 27 PPD--结核菌素试验 PPD试验临床价值 PPD所含抗原为致病性分枝杆菌、环境分枝杆菌及卡介苗菌株所共有，其结果受到卡介苗接种及其他 分枝杆菌感染的影响，特异性较差。 当出现免疫功能低下时可出现假阴性结果，敏感性低。 免疫力正常的阴性有一定意义。强阳性有一定意义。有结核变态反响、淋巴结核强阳性多。 经济、简便，可以用于流行病学大规模的筛查和普查，但存在着明显的缺陷。 28 T-SPOT实验 细胞免疫学检查 T-SPOT试验原理 结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到 结核抗原刺激时会分泌多种细胞因子〔IFN-γ〕。 因此，检测效应T淋巴细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。 既用抗体捕获培养中细胞所分泌的细胞因子，并以酶联斑点显色方式 将其表现出来。 刺激抗原：ESAT-6蛋白(早期分泌抗原靶6〕 、CFP-10蛋白〔培养滤液蛋白〕 由结核分枝杆菌特有的RD1基因编码，可刺激活化的效应T淋巴细胞产生γ干扰素。 RD1基因在BCG以及大局部环境分枝杆菌中缺失。 29 T-SPOT试验 γ干扰素 检测阴性 γ干扰素 检测阳性 TB抗原多肽 T细胞 活化T细胞 γ 干扰素 30 步 骤 31 T-SPOT T-SPOT灵敏度 灵敏度 根本不受免疫力低下/受抑制影响，在肺外结核患者中有 很高的检出率 美国FDA数据：灵敏度95.6%(175/183) 国内临床数据：灵敏度95.3%(624/655) 32 结核杆菌 T-SPOT.TB TST All Studies of Specificity in Subjects in Low Endemicity Settings n \\\"Specificity\\\" (100-A)% n \\\"Specificity\\\" (100-A)% Lalvani et al Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 824-28 26 Lalva特ni et a异l J In性fect D高is 2001 183;3: 469-7 40 100.0% 100.0% Pathan et al J Immunol 2001; 167: 5217-5225 32 100.0% Cha只pman针et al对AIDS结2002核16;2分285-9枝3 杆菌复合群40敏感10，0.0%与绝大多数环境分枝 Adams et al Scand J Infect Dis. 2008;40(3):196-203. 18 100.0% Bo杆cchin菌o et a和l Eur卡J Cli介n Mirc苗ro In〔fect DBis (2C008G) M〕ay 10无* 交4叉9 反8响9.8% 50 84.0% Detjen et al Clin Infect Dis 2007 Aug 1;45(3):322-8* 40 97.5% 40 57.5% Barsegian et al J Ho美sp In国f (200F8) DepuAb ah数ead o据f prin：t 特异95性9798..19%%(2995 7/30666.3%) Clark et al Clin & Exp Immunol 2007 Nov;150(2):238-44 47 100.0% Dheda et al AIDS 200国5 19;内2038临-41 床数据：特异18 性91400..01%%(478/508) Meier et al EJCMID 2005 24;529-536 11 100.0% 11 100.0% Total: T-SPOT.TB vs. TST head:head studies only 195 96.4% 196 70.9% p value <0.0001 Total: T-SPOT.TB only 416 98.3% 33 PPD皮试与T-SPOT试验 PPD皮试和T-SPOT试验的比较 34 T-SPOT试验结果解释 阴性结果 提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞。假阴性结果： ①感染阶段不同；②少数免疫系统功能不全/疾病；③实验非正常操作。 阳性结果 提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。但是 否是活动性结核病，需结合临床病症和其它检测指标综合判断。假阳性结果： ① 4种环境分枝杆菌感染时：〔堪萨斯〕、〔苏氏〕、〔海〕、〔戈登〕 减少了医生主观因素对检测结果的影响; 故虽然检测仪器昂贵，操作相对较为复杂，但仍可视为进行结核病早期诊断 的较为理想的手段。 35 非血液样本检测 T-SPOT可通过一些体液成功地诊断出活动性结核： 支气管肺泡灌洗液〔“BAL〞〕〔肺部〕 脑脊髓液〔“CSF〞〕〔中枢神经系统〕 胸腔积液〔肺部周围〕 腹膜液〔腹腔〕 非血样本的T-SPOT结果很强的话〔即存在大量的结核效应T细 胞〕,揭示在这个器官或部位存在活动性结核 非血样本中不存在结核效应T细胞，说明这个器官或部位没有活 动性结核 36 各国对潜伏感染风险人群的筛查指南 37 03 小结 小结 结核病在临床上仍不容无视， 但诊断仍存在难题 T-SPOT是结核病早期 诊断的较为理想的手段 结核病诊断金标准： 抗酸杆菌培养--阳性 病理结果--阳性 辅助手段： 影像学、分子生物学 39 参考文献 1.韦海旭，席薇莲，陆利欢，陈健.γ-干扰素释放分析T-SPOT．TB在结核性疾病中的诊断价值.临床肺科杂志.2021,17(8):1439-1440 2.SPOT.TB诊断结核感染临床应用进展.中国医学科学院学报.2021,4:506-510 3.中华人民共和国卫生部，肺结核诊断标准，2021-08-01 4.Childhood tuberculosis treatment remains imprecise scienceNature MedicineVolume:17,Page:116011 October 2021. 5.Connell et al PLoS ONE 2021. 3; 7:e2624 6. Kobashi et al. Scand J Infect Dis 2021. 40; 8: 629-34 7.Dominguez et al Clin Vacc. Immunol 2021; 15;168-71 8.Kim et al. Am J Med.2021；122, 189-195 40 Thank you